王湘 陳麗華 陳仁銘

免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)腎病的主要病理特征為以IgA為主要免疫復(fù)合物在腎小球系膜部位沉積，導(dǎo)致腎小球系膜增生[1]。IgA腎病是我國(guó)常見的原發(fā)性腎小球病變，對(duì)腎病的發(fā)病機(jī)制、臨床治療進(jìn)行深入研究，制定及時(shí)有效的治療方案，已成為迫在眉睫的研究熱點(diǎn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為IgA腎病早期的實(shí)證多以風(fēng)熱毒邪、瘀血阻滯、濕濁化熱為主，日久耗傷正氣，出現(xiàn)氣虛，正虛無力固攝，耗損陰液，出現(xiàn)陰虛，氣陰虧虛則濕濁、熱毒更重，逐漸導(dǎo)致患者氣陰兩虛，日久虛實(shí)錯(cuò)雜[3]。而現(xiàn)代人常過食肥甘之品，濕熱內(nèi)生，與環(huán)境濕熱相結(jié)合，導(dǎo)致患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱重濁黏膩，導(dǎo)致三焦阻滯，三焦氣化失?？梢鹚畾獠换罘e，氣機(jī)郁滯，水火無法循環(huán)周流，腎絡(luò)壅滯，迫血妄行，出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀。日久血瘀熱壅，腎絡(luò)瘀滯，息以成積，出現(xiàn)腎小球硬化等癥狀[4]。IgA腎病的多種表現(xiàn)符合氣陰兩虛夾濕熱證的特點(diǎn)，故本研究運(yùn)用補(bǔ)腎益氣除濕方治療IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證，以期獲得滿意療效，結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年3月至2020年3月恩施土家苗族自治州中心醫(yī)院收治的75例IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組。治療組37例，脫離1例，剩余36例，其中男23例，女13例，年齡23～71歲，平均(40.28±9.13)歲，病程0.5～4年，平均(1.93±0.42)年，LEE分級(jí)分為Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)11例。對(duì)照組38例，脫離2例，剩余36例，其中男21例，女15例，年齡24～70歲，平均(40.03±9.41)歲，病程0.5～4年，平均(1.81±0.48)年，LEE分級(jí)分為Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)10例。兩組資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施均經(jīng)恩施土家苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(備案號(hào)：ES20170109)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)滿足《IgA腎病的診斷、辨證分型和療效評(píng)定(試行方案)》的IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腎活檢結(jié)果顯示系膜基質(zhì)增多、彌漫性系膜細(xì)胞增生，局灶性、節(jié)段性分布，有免疫復(fù)合物沉積。

中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的氣陰兩虛夾濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥為腰膝酸軟、全身浮腫、神疲乏力，水腫，胸腹水、腕悶納呆；次癥為自汗盜汗、咽部紅腫、大便干澀、小便赤黃，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)均符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)獲得患者簽訂的知情同意書；(3)臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)近1個(gè)月內(nèi)有過激素、抗生素等相關(guān)治療；(2)病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性、紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgA腎??；(3)全身主要的器官組織功能不全；(4)合并其他部位的感染性病變；(5)易過敏體質(zhì)；(6)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(7)加入其他藥物試驗(yàn)。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)多種原因?qū)е率гL者；(2)治療期間發(fā)生不良反應(yīng)需改變治療方案；(3)主動(dòng)要求退出本試驗(yàn)；(4)未按規(guī)定用藥影響療效判定。

1.6 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)藥物治療，口服貝那普利(鹽酸貝那普利片，5 mg/片，北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：20170118、20180727、20190516、20200324)，每日1次，每次20 mg；口服潑尼松片(醋酸潑尼松片，5 mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：20170201、20180614、20190730、20200219)，每日0.5 mg/kg，每日3次，連續(xù)治療3個(gè)月

治療組：患者在上述治療的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎益氣除濕方治療，方藥組成：黃芪30 g、黨參15 g、熟地黃15 g、女貞子15 g、白茅根20 g、墨旱蓮10 g、積雪草15 g、白花蛇舌草15 g、白術(shù)10 g、杏仁6 g、桔梗6 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g、車前子10 g、大黃6 g。隨癥加減，浮腫者加豬苓10 g、冬瓜皮15 g；夜寐者加夜交藤30 g、酸棗仁3 g；尿血者加三七6 g、墨旱蓮10 g；腰酸痛嚴(yán)重者加杜仲6 g、川斷10 g。水煎劑，由中藥房統(tǒng)一煎制，每劑濃縮取汁200 mL，早晚兩次溫服，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，(1)完全緩解：癥狀、體征完全消退，24小時(shí)尿蛋白定量<0.2 g，血肌酐恢復(fù)正常；(2)部分緩解：癥狀、體征顯著改善，24小時(shí)尿蛋白定量降低>50%，血肌酐顯著降低；(3)有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量降低25%～50%，血肌酐保持穩(wěn)定；(4)無效：癥狀、體征無改變，24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐無明顯變化，甚至加重?？傆行?%)=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.2 腎功能指標(biāo) 采集患者在治療前后于晨起空腹條件下的外周靜脈血4～5 mL，置于真空采血管內(nèi)，經(jīng)離心處理后，置于-70℃的恒溫箱中待測(cè)，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀(博科BK-1200型)測(cè)定血清中腎功能指標(biāo)(24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C)的水平。

1.7.3 血清指標(biāo) 在雷杜RT-6100型酶標(biāo)儀上使用雙抗體酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、白細(xì)胞介素17(interleukin 17, IL-17)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor，CTGF)水平。

1.7.4 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，病情按照輕中重主癥分為26分，次癥為13分，癥狀評(píng)分總和為中醫(yī)證候積分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

治療3個(gè)月后，治療組的總有效率為94.44%，對(duì)照組為77.78%，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組的24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C水平均低于治療前，且治療后治療組顯著低于對(duì)照組治療后的水平(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的24小時(shí) 尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C水平對(duì)比

2.3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比

兩組患者在治療前的TGF-β1、IL-17、CTGF顯著降低(P>0.05)；兩組患者治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF明顯低于本組治療前(P<0.05)；治療組治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF比對(duì)照組治療后低(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表3 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證 患者的TGF-β1、IL-17、CTGF水平對(duì)比

表4 兩組IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證 患者的中醫(yī)證候積分對(duì)比

3 討論

IgA腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎小球病變的30%以上，在我國(guó)約占40%以上，若不及時(shí)進(jìn)行有效的救治，可導(dǎo)致終末期腎臟病的發(fā)生，嚴(yán)重危及患者的生命健康[7]。IgA腎病的主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、血肌酐升高或高血壓[8]。目前臨床對(duì)IgA腎病主要以降壓、激素等對(duì)癥治療為主，臨床療效并不滿意[9]。

IgA腎病屬于中醫(yī)的“尿血”“水腫”“尿濁”的病癥范疇，該病的根本病因?yàn)橐詺怅巸商摓楸?，以濕熱證為主要實(shí)證，患者先天稟賦不足，脾腎肺氣虛，衛(wèi)外不固，易外感風(fēng)熱，入里化熱，耗傷陰津，熱毒循經(jīng)下行，邪阻三焦，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腎絡(luò)受損，運(yùn)化水液失司，水液內(nèi)停，外溢肌膚，腎虛封藏失職，精微下泄，發(fā)為此癥[10]。本文選用補(bǔ)腎益氣除濕方治療，方中黃芪、熟地黃用作君藥，黃芪能健脾益氣，扶正固本，收斂固澀，熟地黃能滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；黨參、女貞子用作臣藥，黨參能健脾益氣，生津補(bǔ)血，女貞子能補(bǔ)肝益腎，滋腎填髓。墨旱蓮、白茅根、白花蛇舌草、積雪草、白術(shù)、杏仁、桔梗、陳皮、枳實(shí)、車前子、大黃用作佐使藥；墨旱蓮能滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，入腎補(bǔ)陰；白茅根能涼血止血，清肺胃濕熱，清熱利尿；白花蛇舌草能清熱解毒，通淋利尿，活血鎮(zhèn)痛；積雪草能清熱利濕，消腫解毒；白術(shù)能燥濕利水，養(yǎng)胃健脾，消食除痞；杏仁、桔梗歸肺經(jīng)，能清熱潤(rùn)肺，祛痰排膿；陳皮能燥濕祛痰，健脾理氣；枳實(shí)能消積破氣，祛痰散痞；車前子能清熱利尿，通淋滲濕；大黃能瀉熱解毒，涼血通便，通經(jīng)逐瘀；全方合用，共同發(fā)揮健脾益氣，滋陰補(bǔ)腎，清熱解毒，涼血止血，通淋利尿，活血鎮(zhèn)痛。本文顯示，經(jīng)治療治療組的總有效率明顯比對(duì)照組高，中醫(yī)證候積分比對(duì)照組低。提示補(bǔ)腎益氣除濕方可提高IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的總有效率，進(jìn)一步減輕患者的中醫(yī)癥狀。

免疫應(yīng)激反應(yīng)是IgA腎病的主要病理機(jī)制，參與病變的發(fā)生與發(fā)展[11]。IL-17是機(jī)體重要的促炎性細(xì)胞因子，能促使炎癥細(xì)胞聚集，促進(jìn)炎癥因子及趨化因子的分泌，擴(kuò)大局部炎性病變進(jìn)程[12]。TGF-β1是促細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)腎小球間質(zhì)纖維化，促使腎小球重塑進(jìn)程，加重腎組織結(jié)構(gòu)和功能改變[13]。CTGF在機(jī)體中多組織細(xì)胞中均有表達(dá)，尤其是在腎臟組織中含量最高，能調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，促使細(xì)胞粘附及增生[14]。本文顯示，治療組治療后的TGF-β1、IL-17、CTGF、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、胱抑素C比對(duì)照組低。提示補(bǔ)腎益氣除濕方有助于減輕IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)，抑制腎小球重塑進(jìn)程，有效改善患者的腎功能。

綜上所述，補(bǔ)腎益氣除濕方可提高IgA腎病氣陰兩虛夾濕熱證患者的治療效果，能有效減輕臨床癥狀，有助于改善腎功能，抑制異常增生，具有一定的臨床研究?jī)r(jià)值。