丁璐 楊晉翔 陳周燕 張春花 趙亞亭 周鈺苑

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是由免疫介導(dǎo)、以胰腺?gòu)浡蚓衷钚阅[大和胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎[1]。目前，AIP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，證據(jù)提示可能與機(jī)體免疫、遺傳、感染有關(guān)[2]。AIP患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，我國(guó)患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)依次為梗阻性黃疸、腹部不適、體重減輕和血糖升高等，AIP還會(huì)累及胰外器官如膽管、腎臟、主動(dòng)脈、縱隔、唾液腺、腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)等[3]。中醫(yī)無(wú)自身免疫性胰腺炎病名，根據(jù)其癥狀特征，屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸” “腹痛” “腹脹” “虛勞”等范疇，現(xiàn)稱(chēng)“胰脹”。目前西醫(yī)將口服糖皮質(zhì)激素作為治療AIP的首選方案[4]，但臨床復(fù)發(fā)率高[5-6]，中醫(yī)藥在治療本病方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為AIP以脾胃虛弱為本，濕痰瘀為標(biāo)。運(yùn)用“通補(bǔ)法”治療自身免疫性胰腺炎，臨床療效滿意，所謂通補(bǔ)法，通可去滯，補(bǔ)可去弱，通，則氣血通暢、臟腑協(xié)調(diào)，補(bǔ)，則氣血充盈，正氣旺盛。《金匱要略》有言：“若五臟元真通暢，人即安和?！痹谥委烝IP時(shí)通補(bǔ)兼施，虛中夾實(shí)時(shí)，補(bǔ)必兼通；邪實(shí)標(biāo)急時(shí)，先通后補(bǔ)。尤其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)亦有節(jié)，不以礙邪，通亦有度，不以傷正。

1 通補(bǔ)法的學(xué)術(shù)源流和應(yīng)用概況

此外，諸多學(xué)者運(yùn)用通補(bǔ)法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松、虛痛癥、膽道術(shù)后高膽紅素血癥、腦外傷后綜合征等疾病。總之，通補(bǔ)法的核心手段在于：通補(bǔ)兼用，根據(jù)病情變化調(diào)整通藥與補(bǔ)藥的比例，注意用藥層次。

2 中醫(yī)治療AIP的兩個(gè)抓手

2.1 補(bǔ)脾調(diào)胃通腑是基礎(chǔ)

在中醫(yī)古籍中雖沒(méi)有胰腺之名，但是《難經(jīng)》稱(chēng)其為“散膏”，張錫純認(rèn)為“散膏”即胰也。戎志斌等[15]認(rèn)為胰腺歸屬于中醫(yī)學(xué)脾的范疇，AIP引起胰腺結(jié)構(gòu)改變，則脾的功能失調(diào)，《脾胃論·脾胃勝誤論》指出：“形體勞役則脾病……脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”，并且脾與胃互為表里，脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血，胃主化谷，降濁，脾屬臟，胃屬腑，相互表里，一濕、一燥、一運(yùn)、一消、一升、一降，共同完成飲食物的消化、運(yùn)送、吸收和輸布等“后天之本”的功能。因此脾胃虛弱為AIP的核心病機(jī)，脾主肌肉四肢，脾胃虛弱則不能運(yùn)化水谷精微，化源不足則日漸消瘦，況且AIP患者的飲食往往限制蛋白質(zhì)與脂肪，營(yíng)養(yǎng)攝入不足更加重了消瘦。脾胃虛弱與免疫功能低下十分相似，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪” “內(nèi)傷脾胃，百病由生”。有研究已經(jīng)揭示脾胃虛弱證存在明顯的免疫異常[16]，而疾病的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的抵抗力密切相關(guān)，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此糾正患者脾胃虛弱的狀態(tài)在自身免疫性胰腺炎的治療中尤為重要。AIP病人多脾虛腑實(shí)，常常癥見(jiàn)脾氣虛升清無(wú)力則胃氣不降而壅滯，見(jiàn)脘痞腹脹，食入更甚，日輕夜重；或者脾氣不升，胃失通降，往往使腸腑傳導(dǎo)遲緩或腑氣不通，見(jiàn)少氣乏力、口淡食少、大便不通或秘結(jié)等癥，根據(jù)“六腑以通為用”，采用補(bǔ)脾通腑的治療大法。

2.2 化濕通絡(luò)祛痰是關(guān)鍵

脾為太陰濕土，病多以濕邪為患，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，是脾所生病者，溏瘕泄，水閉，黃疸?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治》稱(chēng)：“黃家所得，從濕得之?！薄兜は姆ā氛f(shuō)：“黃疸乃脾胃經(jīng)有熱所致?！薄毒霸廊珪?shū)·黃疸》認(rèn)為黃疸：“多從脾濕不流。”因此AIP患者所患黃疸有濕熱困脾的因素。另外濕熱熏蒸脾胃，累及肝膽，致肝失疏泄，膽汁不循常道，隨血泛溢，亦會(huì)浸淫肌膚而發(fā)黃?！鹅`樞·本臟》云：“脾脆者，則善病消癉易傷”，可見(jiàn)脾病者易患消渴?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說(shuō)明脾乃水谷精微的輸布樞紐，脾氣虛弱或痰濕困脾則脾運(yùn)化水谷津液功能失常，津不四布。若津不上乘則口渴多飲，若水停下焦則小便不利。正如《靈樞·藏氣法時(shí)篇》云：“脾之運(yùn)化輸布功能失職，精液不能通達(dá)周身，因而變生消渴證。”因此，AIP患者血糖升高也與脾有關(guān)。脾虛氣機(jī)升降失常，氣機(jī)不通壅滯中焦形成氣滯，則腹部脹痛時(shí)輕時(shí)重，氣滯則血亦滯，血滯成瘀，不通則痛，發(fā)為腹痛。另外自身免疫性胰腺炎病程纏綿，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“久病入絡(luò)為血瘀?！逼樯抵矗⑽柑撊鮿t運(yùn)化無(wú)權(quán)，升降功能失常，水濕內(nèi)停，痰即隨之產(chǎn)生?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰?！碧叼鼋蛔?，結(jié)為癥積，則胰腺出現(xiàn)炎性腫脹和胰管狹窄等結(jié)構(gòu)改變。因此，綜合AIP的癥狀，糾其病因，化濕通絡(luò)祛痰為治療的關(guān)鍵。

3 通補(bǔ)法治療AIP的要點(diǎn)

自身免疫性胰腺炎病人病程長(zhǎng)，經(jīng)激素治療，即使血清IgG4水平恢復(fù)正常，但是胰腺損傷不可逆轉(zhuǎn)，病人更多見(jiàn)虛象，但由于正氣虛，虛氣留滯或因虛臟腑功能活動(dòng)遲緩或障礙，常使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物停留而形成新的致病因素如氣、濕、痰、瘀等，導(dǎo)致既虛亦實(shí)、虛中夾實(shí)的病理狀態(tài)，因此，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為治療AIP患者，應(yīng)通補(bǔ)并用，補(bǔ)必兼通，先通后補(bǔ)，以下為其辨治思路。

3.1 虛中夾實(shí)，補(bǔ)必兼通

AIP患者以虛為主而夾有實(shí)邪時(shí)，用藥多用清補(bǔ)、疏補(bǔ)之品，而非純補(bǔ)、壅補(bǔ)、膩補(bǔ)。李厚根[17]用升陽(yáng)益胃湯加減治療慢性胰腺炎療效滿意，在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)上升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。王曉衛(wèi)等[18]認(rèn)為治療本病應(yīng)分清虛實(shí)，用香砂六君子湯健脾益氣。王麗林[19]用健脾化濕法即加味參苓白術(shù)散治療慢性胰腺炎療效顯著。趙壯等[20]認(rèn)為治療慢性胰腺炎以行氣和胃為本，清熱解毒為標(biāo)，佐以化濕。魏品康[21]認(rèn)為在慢性胰腺炎的病程中，各階段都會(huì)有氣滯、腑氣不通的表現(xiàn)，因此在治療中不可忘記理氣、通腑。可見(jiàn)AIP患者素體虛弱，在關(guān)注虛證的同時(shí)，不可忽視其實(shí)，以致只重其本，不顧其標(biāo)。例如，患者有脾虛癥狀時(shí)，若氣滯食積明顯，一味補(bǔ)氣健脾，就會(huì)滯氣生滿，影響消導(dǎo)，反致滯痛、脹滿等癥加重；若脾虛兼見(jiàn)濕熱，誤用補(bǔ)法，或甘膩?zhàn)虧駪贌?，邪不易撤，或益火生氣，助長(zhǎng)其熱，所謂“氣有余便是火”。因此，必須著眼于“補(bǔ)必兼通”在AIP治療中的作用。

如治療AIP患者脾胃虛弱，中氣下陷時(shí)，癥見(jiàn)腹脹作墜，時(shí)而腹痛，食欲不振，納谷不化，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，消瘦，伴有內(nèi)臟下垂，舌淡胖或有齒痕，苔薄白或厚膩，脈緩或虛弱等，用自擬加味補(bǔ)中益氣湯，方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣升陽(yáng)，配升麻、柴胡以助升提，當(dāng)歸補(bǔ)血，配陳皮、枳殼、香櫞、佛手、大腹皮等助其通降，使補(bǔ)中有通，升中有降，脾陽(yáng)升清，胃氣降濁，虛實(shí)更替，壅塞自除。治療脾胃虛寒之腹痛，癥見(jiàn)上腹隱痛，喜溫喜按，形寒肢冷，手足不溫，氣短懶言，納差，面色晦暗少華，大便溏薄，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱，使用小建中湯中加高良姜、川楝子、延胡索、陳皮等通降理氣之品，使其溫陽(yáng)不助火，補(bǔ)氣不滯中。

3.2 邪實(shí)標(biāo)急，先通后補(bǔ)

AIP患者多濕、痰、瘀為患，濕與痰可寒化或熱化，脾胃虛弱升降失常則氣滯，“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，痰瘀互結(jié)則病程纏綿難愈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“治脾之藥，腑宜通，即是補(bǔ)”和“腑病以通為補(bǔ)”。王丹等[22]治療慢性胰腺炎以消痰和中方為基礎(chǔ)方加減，該方由制半夏、制南星、陳皮、茯苓、雞內(nèi)金、炙甘草等藥物組成，早期以消痰祛濁為治則，中期以消痰解瘀為治則，晚期以消痰軟堅(jiān)為治則。楊華[23]運(yùn)用董建華加味香蘇飲治療慢性胰腺炎，理氣和胃，通降消脹，治療腹痛和吸收障礙收到滿意療效。張耀夫等[24]運(yùn)用和血逐邪法治療慢性胰腺炎，即是注重運(yùn)用通法，理脾疏肝，調(diào)達(dá)氣血，和絡(luò)止痛，氣、水、血同治。在運(yùn)用通補(bǔ)法祛邪時(shí)應(yīng)注意用藥層次。在邪實(shí)明顯時(shí)，多著重祛邪，主張先治其標(biāo)，使胃復(fù)通降，脾復(fù)健運(yùn)，從而食進(jìn)胃強(qiáng)，水谷得以充養(yǎng)，則不補(bǔ)自補(bǔ)，脾胃自能恢復(fù)正常功能。例如，謝晶日教授治療慢性胰腺炎用通調(diào)代補(bǔ)益，以通、調(diào)為兩大法則，臨床療效滿意[25]。另外補(bǔ)劑不宜過(guò)早使用，防止去邪不盡，窒塞脾胃升降氣機(jī)。把握好先通后補(bǔ)的要義，非病初先通，病末議補(bǔ)，而是后補(bǔ)不能拘泥于疾病的時(shí)日，因?yàn)锳IP病人久病虛中夾實(shí)，病情復(fù)雜，須掌握病程，把握好虛與實(shí)的尺度。

在邪盛之時(shí)，通即是補(bǔ)，運(yùn)脾即補(bǔ)。通之之法，尤重調(diào)暢氣機(jī)，若脾虛兼氣滯，可以先用香附、蘇梗、陳皮、香櫞、佛手、枳殼、大腹皮等理氣通降之品，虛證明顯者采用黨參、甘草補(bǔ)氣；若脾虛夾濕之證，可先用藿香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化濕，脾虛明顯者加山藥、扁豆、薏苡仁等健脾運(yùn)中；若見(jiàn)脾虛夾食之證，先用雞內(nèi)金、枳殼、陳皮、萊菔子、谷麥芽、焦神曲等消食化滯，脾虛明顯者加太子參、白術(shù)等健脾和中。若脾虛夾痰，先用清半夏、旋覆花、白前、貓爪草、浙貝母、瓜蔞、桔梗等，脾虛明顯者加白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣；若見(jiàn)脾虛夾瘀，先用川楝子、延胡索、炒五靈脂、乳香、沒(méi)藥等，脾虛明顯者加太子參、黃芪健脾益氣。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，2020年11月30日主因“乏力，消瘦10余斤，大便難”就診?；颊?年前出現(xiàn)“黃疸，皮膚瘙癢，食欲下降1月伴上腹不適，口干”等癥狀，于某三甲醫(yī)院確診為AIP，梗阻性黃疸，2型糖尿病，血清免疫球蛋白G4: 1450 mg/L。患者1個(gè)月前出現(xiàn)困倦乏力，下午晚上為甚，重至頭無(wú)力抬起，無(wú)法站立行走，此次坐輪椅由老伴推至診室，刻下癥見(jiàn)：乏力，消瘦10余斤，大便困難，需用開(kāi)塞露及手摳輔助通便，腹脹，脅肋隱痛，手腳發(fā)涼，無(wú)反酸、燒心、呃逆，汗出，納差，眠差，小便正常，舌暗紅苔黃膩，脈沉滑弱。中醫(yī)診斷：胰脹；辨證：脾虛肝郁，痰熱腑實(shí)；治法：健脾調(diào)肝，清熱祛濕，化痰通腑；處方：瓜蔞15 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、大腹皮10 g、萊菔子10 g、生白術(shù)10 g、蘆根15 g、烏藥10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝15 g、桂枝10 g、白芍15 g、香櫞10 g、佛手10 g、仙鶴草15 g、枸骨葉10 g、龍膽10 g、廣金錢(qián)草20 g、秦皮10 g、茯苓20 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年12月7日二診：患者乏力減輕，汗出減少，腹脹減輕，大便困難稍有緩解，唇紫，舌黯紅苔黃膩，脈沉滑弱。證治同前，基于原方加減：加桃仁9 g、苦杏仁10 g、郁金10 g、虎杖10 g、決明子10 g，減桂枝、白芍、香櫞、佛手、枸骨葉，14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年12月21日三診：患者大便困難明顯改善，脅肋隱痛不適，乏力明顯減輕，可獨(dú)自步行至診室，舌黯紅，苔黃膩減輕，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈沉滑弱，證治同前基于上方加姜黃10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、黃芪15 g、煅瓦楞子30 g，減蘆根、烏藥、牛膝、秦皮、郁金，14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服?；颊哌B續(xù)復(fù)診，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，于半年內(nèi)體重增加4 kg，血清免疫球蛋白G4水平一直在正常范圍內(nèi)，AIP未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 該病人病情遷延日久，病人脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微則乏力、消瘦，不能滋養(yǎng)于心，則失眠，大腸傳導(dǎo)無(wú)力則大便困難，脾虛氣滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)則腹部脹痛，土壅木郁，肝膽濕熱則脅肋部隱痛，中下焦不通，不能溫養(yǎng)四肢則手腳發(fā)涼。課題組認(rèn)為，初見(jiàn)病人不可因病人大虛之狀即予大量補(bǔ)劑，《醫(yī)宗必讀》有言：“至虛有盛候，反瀉含冤；大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾。辨之不可不精，治之不可不審。”在治療過(guò)程中，應(yīng)注意把握病情階段，用藥精準(zhǔn)，在初期應(yīng)先通后補(bǔ)，先通腑實(shí)，用瓜蔞、生白術(shù)、當(dāng)歸通便，枳實(shí)、厚樸、萊菔子理氣通降，化痰除脹，香櫞、佛手疏肝行氣，蘆根、龍膽、廣金錢(qián)草、秦皮、茯苓清熱利濕，桂枝、白芍止汗，輔加仙鶴草、枸骨葉。此時(shí)應(yīng)注意大便不通以芒硝、大黃下至，人盡皆知，然而筆者團(tuán)隊(duì)在臨床鮮少用此二味藥，原因在于在疑難危重癥中，老年人氣血漸衰，不任攻伐，另外芒硝、大黃二藥病人服后會(huì)有不適，而胃病病人要以病人服藥后舒適為要，用藥平和，盡量不用附子、大黃等品。病人二診時(shí)大便略有緩解，可以加大通下藥的藥味，桃仁、杏仁、虎杖、決明子皆有通便的作用，另外桃仁還可活血化瘀，決明子有清肝火的作用，虎杖、郁金還有清濕熱、活血化瘀止痛的作用，繼續(xù)通降腑實(shí)。三診時(shí)患者便秘明顯好轉(zhuǎn)，脅肋部疼痛，舌下血瘀明顯，久病則入絡(luò)成瘀，筆者團(tuán)隊(duì)常用左金丸中川楝子、延胡索為藥對(duì)，用于活血化瘀止痛，姜黃、瓦楞子也有活血作用，加黃芪補(bǔ)氣，氣行則血行。而至疾病后期，在以虛為主時(shí)，則應(yīng)補(bǔ)必兼通，在治療時(shí)抓主要矛盾，抓主癥，時(shí)刻關(guān)注病情變化，為用藥之金標(biāo)準(zhǔn)，也為通補(bǔ)法之核心要義。