侯藝涵 季云潤 王曉旭 王思晴 丁姍姍 張廣中

銀屑病，中醫(yī)稱之為“白疕”，是以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病。從古代醫(yī)家將其病因病機歸結(jié)為血分燥熱，到現(xiàn)代趙炳南、張志禮等名老中醫(yī)提出血熱、血燥、血瘀三大證型，中醫(yī)對銀屑病的陰陽辨證多責之陽盛陰虛，陰陽失衡貫穿銀屑病發(fā)生發(fā)展的始終?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》對陰陽平衡學(xué)說提出概述：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”萬事萬物都存在著陰陽對立統(tǒng)一的兩方面，健康人中平和之象即為陰陽平衡，疾病發(fā)生發(fā)展的根本即為陰陽失衡，治愈疾病的根本在于陰平陽秘，病變無窮，皆不外陰陽，知病所由生，而直取之乃為其治。陰陽平衡學(xué)說一方面可以宏觀闡明人體生理活動及病理改變，從而指導(dǎo)臨床辨證施治；另一方面也可以詮釋微觀細胞、免疫炎癥等銀屑病內(nèi)在病理機制，從而為治病必求于陰陽提供多方位理論支持。

1 銀屑病之于陰陽平衡層面總以陽盛陰虛為概括

正常狀態(tài)下陰陽處于此消彼長的動態(tài)平衡中，當陰陽變化超出正常的范圍即可導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展[1]。故《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出：“察色按脈，先別陰陽?！标庩栕鳛榘司V之首，對疾病的診療起到提綱挈領(lǐng)的作用。

銀屑病是一種以紅斑、鱗屑、浸潤為主要表現(xiàn)的皮膚病，趙炳南先生將其臨床證型分為血熱證、血瘀證、血燥證，從血論治貫穿診療始終。3種證型于陰陽層面均可概括為陽盛陰虛，血熱證多為情志內(nèi)傷，氣機郁滯，日久化火，熱入營血而致急性發(fā)展的點滴狀鮮紅色紅斑鱗屑皮損。其皮損色澤鮮明、快速擴大、鱗屑生長活躍等特點均屬于陽，臨床常伴見口干舌燥、心煩易怒、大便干均為陽盛傷陰，無以濡養(yǎng)。血瘀證多為陽熱耗傷陰血，煉血為瘀，阻滯經(jīng)脈，氣血瘀滯。皮損多為暗紅色，經(jīng)久不愈，陰陽對立制約超出既定限度表現(xiàn)為陽盛傷陰并形成血瘀等病理產(chǎn)物。血燥證多為銀屑病日久，陽盛傷陰之象更為明顯，陰血虛耗，氣血失和，化燥生風而致肌膚失養(yǎng)。皮損鱗屑肥厚，伴見口干咽燥均為陽盛日久，陰液耗損?？梢婈庩柶胶饫碚撛阢y屑病宏觀臨床表現(xiàn)層面多概括為陰盛陽虛。

2 陰陽平衡理論與銀屑病細胞調(diào)控有理論上的相關(guān)性、相似性

細胞狀態(tài)變化與陰陽平衡理論相對應(yīng)，細胞增殖與凋亡均是趨于運動、趨于變化的，屬于陽。細胞維持穩(wěn)定狀態(tài)是趨于靜止、趨于穩(wěn)定的，屬于陰。正常皮膚細胞增殖與凋亡速度保持動態(tài)平衡，即細胞調(diào)控處于陰陽平衡穩(wěn)態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病皮損處角質(zhì)形成細胞存在生長周期縮短、凋亡速度增加及過度增殖的現(xiàn)象[2]。皮損處角質(zhì)形成細胞增殖與凋亡均處于過度狀態(tài)，這種快速變化的病理狀態(tài)在陰陽平衡理論中對應(yīng)于陽盛陰虛。而在治療銀屑病時，改善角質(zhì)形成細胞增殖和凋亡狀態(tài)，即恢復(fù)陰陽平衡狀態(tài)，是治療銀屑病的重要途徑。其中B淋巴細胞瘤2基因(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)、活性半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶3(caspase-3)、調(diào)亡抑制基因(survivin)是細胞凋亡過程中重要的調(diào)控基因，其平衡穩(wěn)態(tài)是控制銀屑病的重要途徑。caspase-3、survivin/Bcl-2的失衡是銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要原因，總以表現(xiàn)為caspase-3、survivin表達上調(diào)(陽盛)與Bcl-2表達下調(diào)(陰虛)?？梢婈庩柶胶饫碚撆c銀屑病微觀細胞調(diào)控層面具有相關(guān)性、相似性。銀屑病通過臨床表現(xiàn)辨證多為陽盛陰虛，其微觀細胞層面過度活躍的細胞增生凋亡進程也可對應(yīng)于陰陽平衡理論中的陽盛陰虛，可見陰陽平衡理論貫穿銀屑病的發(fā)生發(fā)展及治療始終。

2.1 caspase-3、survivin/Bcl-2穩(wěn)態(tài)失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應(yīng)

角質(zhì)形成細胞的快速增殖與凋亡、生存期縮短導(dǎo)致銀屑病表皮的過度增生狀態(tài)。其中caspase-3、Bcl-2、survivin是細胞增殖、凋亡信號調(diào)控中的3個關(guān)鍵基因。caspase-3具有促進細胞凋亡的作用，survivin具有促進細胞增殖的作用，Bcl-2具有抑制細胞凋亡的作用。在健康人體內(nèi)caspase-3、survivin與Bcl-2的表達維持動態(tài)平衡以保證細胞的正常生存周期。

陳靜[3]、高奎斌等[4]研究證實銀屑病患者局部皮損及周圍正常皮膚中caspase-3含量明顯升高，角質(zhì)形成細胞凋亡明顯增多。Batinac等[5]通過檢測對比90例正常皮膚與銀屑病皮損區(qū)Bcl-2的表達水平，證實銀屑病皮損區(qū)Bcl-2的表達明顯降低(P<0.05)。以上研究均證實在銀屑病患者體內(nèi)caspase-3、survivin基因的表達明顯上調(diào)，Bcl-2基因的表達明顯下調(diào)，使得角質(zhì)形成細胞凋亡異常快速，表皮過度增生，加速細胞生殖凋亡進程，縮短細胞生長周期，最終導(dǎo)致銀屑病皮損形成。

caspase-3、survivin基因的表達促使快速的、趨于運動的、趨于變化的病理表現(xiàn),對應(yīng)于陽。而在穩(wěn)態(tài)平衡的另一邊，Bcl-2基因的表達可延長細胞的生存期以使細胞維持穩(wěn)定狀態(tài)，這種緩慢的、趨于靜止、趨于穩(wěn)定的對應(yīng)于陰。在銀屑病細胞調(diào)控的微觀層面，對應(yīng)于“陽”的caspase-3、survivin基因過度表達，以及對應(yīng)于“陰”的Bcl-2基因表達抑制，與銀屑病陽盛陰虛的陰陽辨證高度相似。

2.2 細胞調(diào)控基因caspase-3、survivin和Bcl-2具有陰陽相互制約、互根互用的特性

在健康人體內(nèi)caspase-3與Bcl-2對立制約，caspase-3和Bcl-2可互為上游調(diào)控機制，具有相互制約和約束的生理特性，動態(tài)維持體內(nèi)正常的細胞周期，這種具有陰陽對立制約性質(zhì)的平衡符合陰陽平衡理論。

潘越江等[6]研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2基因轉(zhuǎn)染組小鼠心肌凋亡細胞顯著減少的同時，caspase-3的活性也顯著降低。據(jù)此推斷Bcl-2可能對下游caspase-3的表達具有抑制作用, 參與caspase-3活性的調(diào)節(jié)。Bcl-2可通過與Bax形成異源二聚體、引起細胞核谷胱甘肽積聚等途徑阻斷cyt-c的釋放，從而抑制caspase-3的活化，抑制細胞凋亡進程。與此同時，Kirsch等[7]在細胞凋亡提取物中檢測出Bcl-2的剪切片段，但在對其進行caspase-3免疫清除后發(fā)現(xiàn)Bcl-2未被剪切。此項研究表明caspase-3也可作為Bcl-2的上游調(diào)控機制，通過剪切Bcl-2蛋白的N端可變環(huán)區(qū)制約Bcl-2的表達，加速細胞凋亡進程。caspase-3和Bcl-2相互制約符合陰陽平衡理論，以保證細胞凋亡處于協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，即陰陽調(diào)和。

隨著對Bcl-2和caspase-3在細胞凋亡信號傳導(dǎo)過程中相互作用研究的進一步深入，證實Bcl-2和caspase-3不但對立制約，更互為根本。Bcl-2可作為caspase-3的直接底物作用于caspase-3的下游，馮立民等[8]發(fā)現(xiàn)Bcl-2是活化的caspase-3的底物之一。而caspase-3為Bcl-2所用的觀點尚未有明確的研究支持。與此同時，survivin和Bcl-2基因具有相似的啟動子序列調(diào)節(jié)，兩者表達呈正相關(guān)。細胞調(diào)控基因caspase-3、survivin和Bcl-2的這種相互制約、互根互用的特性與陰陽對立統(tǒng)一的根本特質(zhì)相符合。

2.3 治療前后caspase-3、survivin和Bcl-2的變化符合陰陽平衡理論

治療前銀屑病患者體內(nèi)caspase-3、survivin基因表達過度(陽盛)，Bcl-2基因表達降低(陰虛)，從而陰陽失衡以致皮損形成。而通過藥物、紫外線等治療后患者體內(nèi)caspase-3、survivin基因表達下降(抑陽)，Bcl-2基因表達上升(助陰)，從而達到陰陽平和，以平為期，治愈疾病的目的。

秦蘭英等[9]通過研究證實銀屑病皮損中caspase-3與survivin的表達均明顯上調(diào)，且通過阿維A聯(lián)合窄譜中波紫外線治療后，皮損處caspase-3(T=22.83，P=0.000)與survivin(T=16.76,P=0.000)的表達明顯下調(diào)。caspase-3和survivin在銀屑病皮損處的表達明顯上調(diào)，導(dǎo)致局部細胞快速增殖、凋亡，使細胞快速變化，銀屑病患者體內(nèi)陰陽失衡，陽過盛。經(jīng)過治療后皮損緩解，此時皮損中caspase-3及survivin明顯下調(diào)。

Adi?en等[10]應(yīng)用卡泊三醇治療銀屑病6周后發(fā)現(xiàn)皮損中Bcl-2陽性表達率明顯升高。秦蘭英等[9]也得出相似的結(jié)論，研究表明尋常型銀屑病皮損中Bcl-2表達明顯降低(T=39.884，P=0.000)，且通過阿維A聯(lián)合窄譜中波紫外線治療后，皮損處Bcl-2表達明顯上調(diào)(T=14.39，P=0.000)。Bcl-2在銀屑病皮損處的表達明顯下調(diào)，導(dǎo)致局部細胞生存周期縮短，無法維持穩(wěn)定狀態(tài)，即為陰虛。

治療疾病的根本是“陰平陽秘，以平為期”，對應(yīng)于抑制caspase-3、survivin基因的過度表達(抑陽)，提高Bcl-2基因的表達(助陰)，以此達到caspase-3、survivin/Bcl-2穩(wěn)態(tài)，即陰陽平衡的穩(wěn)定狀態(tài)。

3 陰陽平衡理論與銀屑病高炎癥反應(yīng)有理論上的相關(guān)性、相似性

除細胞調(diào)控異常外，局部高炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致銀屑病皮損維持的重要原因之一。炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致局部皮損顏色鮮紅、皮溫升高，促炎因子過度分泌及炎癥細胞聚集是銀屑病皮損形成的重要原因。促炎反應(yīng)是溫熱的、運動的、彌散的、亢進的，屬陽；抑炎反應(yīng)是寒冷的、靜止的、凝集的、抑制的，屬陰。促炎反應(yīng)明顯高于抑炎反應(yīng)是銀屑病陰陽失衡的關(guān)鍵，即陽盛陰虛。促炎通路包括白細胞介素(interleukin,IL)-12/輔助性T細胞(helper T cell,Th)1軸和IL-23/Th 17軸，屬于陽。抑炎通路包括IL-4/Th-2軸和轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)/調(diào)節(jié)性T細胞 (regulatory T cell, Treg)軸，屬于陰。其中Th1/Th2、Th17/Treg兩組抗炎抑炎的穩(wěn)態(tài)平衡均符合陰陽平衡理論。

3.1 Th1/Th2穩(wěn)態(tài)失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應(yīng)

Th1細胞具有很強的促炎作用，其分泌的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)促使角質(zhì)形成細胞過度增殖，導(dǎo)致局部皮損肥厚，并且進一步促進其他促炎細胞因子釋放，形成高炎癥放大級聯(lián)反應(yīng)[11]。Th1細胞的促炎作用屬陽，具有運動、亢進的特征。Th2細胞通過分泌IL-4、IL-10起到抑制局部炎癥的作用，因其具有靜止、抑制的特征故屬陰。Th1/Th2穩(wěn)態(tài)平衡符合中醫(yī)陰陽平衡理論，多項研究證實銀屑病患者體內(nèi)存在Th1/Th2失衡，Th1細胞的促炎高表達與Th2細胞的抑炎低表達是銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[12-13]，即陽盛陰虛。

3.2 Th1和Th2細胞之間存在同根同源、相互轉(zhuǎn)化、對立制約的陰陽特性

Th1和Th2細胞同源于CD4+T細胞(Th0)，CD4+T細胞在IL-12的誘導(dǎo)下分化成Th1細胞，在IL-4的誘導(dǎo)下分化成Th2細胞[14]，符合同根同源理論的陰陽特性。Th1和Th2細胞均從CD4+T細胞極化而來，但在不同信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子可實現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化，即符合相互轉(zhuǎn)化必須具備一定的條件方能發(fā)生的陰陽特性。Th2細胞分泌的IL-4和IL-10一方面可以抑制CD4+T細胞分化為Th1細胞，另一方面可以抑制TNF-α、IFN-γ等促炎因子生成[15]，同時，Th1細胞通過分泌多種細胞因子抑制Th2細胞的分化進程，符合對立制約的陰陽特性。銀屑病患者陰陽消長失衡超出生理限度，具體表現(xiàn)為Th1細胞促炎作用遠高于Th2細胞抑炎作用，陽盛陰虛從而導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生發(fā)展。

3.3 Th17/Treg穩(wěn)態(tài)失衡與銀屑病陽盛陰虛相對應(yīng)

Th17細胞分泌IL-17、IL-6、IL-22等促炎因子[16]，促進局部炎癥發(fā)生，屬陽。Treg細胞具有顯著的免疫抑制作用，通過分泌IL-4、IL-10、TGF-β等抑制自身炎癥反應(yīng)，屬陰。Th17/Treg失衡是近期銀屑病病理機制的研究熱點，該穩(wěn)態(tài)失衡已被證實在自身免疫性疾病、感染性疾病等炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[17]。研究表明銀屑病患者體內(nèi)Th17細胞促炎高表達，而Treg細胞抑炎低表達，且銀屑病血熱證患者體內(nèi)Th17/Treg失衡最為嚴重，即陽盛陰虛最為嚴重[18]。血熱證對比其他血瘀證和血燥證具有明確的皮損顏色鮮紅、皮疹快速擴大、鱗屑生長活躍的陽的屬性，這與中醫(yī)辨證銀屑病3證分型中血熱證陰陽失衡最為吻合[19]。近期有研究表明陰陽失衡可以準確對應(yīng)與Th17/Treg穩(wěn)態(tài)失衡[20]。

3.4 Th17和Treg細胞之間存在同根同源、相互轉(zhuǎn)化、對立制約的陰陽特性

Th17和Treg細胞均源自于Th0細胞，在不同的細胞因子誘導(dǎo)下分化而成[21]，符合同根同源理論的陰陽特性。Treg 細胞在IL-6、IL-1β、IL-23或者只有IL-6信號的環(huán)境中很容易分化為Th17細胞[22]。同時，Th17細胞在TGF-β的環(huán)境下，能通過Smad 3途徑向調(diào)節(jié)性1型T細胞(regulatory T cell 1,TR1)轉(zhuǎn)化[23]。Th17和Treg細胞在細胞因子的作用下具有互相轉(zhuǎn)化的陰陽特性。Treg細胞的聚集釋放大量IL-4和IL-10以限制 Th17 細胞過度活化，同時Th17細胞釋放的促炎因子也會抑制Treg細胞的分化[24]，符合對立制約的陰陽特性。

3.5 治療前后Th1/Th2、Th17/Treg平衡的變化符合陰陽平衡理論

銀屑病患者體內(nèi)存在Th1、Th17細胞的促炎高表達(陽盛)，Th2、Treg細胞抑炎低表達(陰虛)，經(jīng)過涼血活血中藥“熱者寒之”治療后，有效緩解患者體內(nèi)陽盛陰虛的病理狀態(tài)，用寒涼藥以治其陽熱可以明顯抑制Th1、Th17細胞分化，從而恢復(fù)Th1/Th2、Th17/Treg平衡。

趙京霞等[25]研究發(fā)現(xiàn),涼血活血類中藥通過降低IL-23/IL-17軸相關(guān)細胞因子蛋白和mRNA表達水平,并抑制Th17細胞分化轉(zhuǎn)錄因子RORγt mRNA的表達改善銀屑病模型小鼠皮損情況。孫少馨等[26]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過涼血解毒治療后，銀屑病患者體內(nèi)Th2水平均顯著升高，Th1水平顯著降低。通過熱者寒之的治法治則恢復(fù)陰平陽秘的陰陽動態(tài)平衡狀態(tài)。治療后Th1/Th2和Th17/Treg也歸于平衡，可見治療前后Th1/Th2、Th17/Treg平衡的變化符合陰陽平衡理論。

4 小結(jié)與展望

陰陽平衡理論提出，在正常的生理活動中，興奮和抑制、亢進和減退等都是互相拮抗的，并保持著相對的動態(tài)平衡。銀屑病臨床分以熱證、陽證最為常見。目前對其復(fù)雜病理機制的研究多聚焦于caspase-3、survivin/Bcl-2、Th1/Th2及Th17/Treg三組穩(wěn)態(tài)失衡，總以運動的、溫熱的、亢進的陽證為主導(dǎo)以致陽盛陰虛，臨床多種涼血活血潤燥中藥通過調(diào)整人體陰陽達到治療銀屑病的目的，其內(nèi)在的作用靶點可能是恢復(fù)caspase-3、survivin/Bcl-2、Th1/Th2及Th17/Treg三組穩(wěn)態(tài)平衡。本文為研究中醫(yī)藥治療銀屑病的機理提供創(chuàng)新思路，從而擴充臨床應(yīng)用范圍，為中醫(yī)藥防治銀屑病提供借鑒。