廖佳倩，王國蓉，鄧曉園，張 甜

癌癥發(fā)病率和死亡率逐年遞增。在應對癌癥這類創(chuàng)傷性生活事件時，多數病人會產生負性心理，若病人不能有效應對，則易產生自殺意念出現自殺行為。有研究顯示，癌癥病人自殺率約為31.4/10萬，是普通人群的2倍[1]。自殺不僅會給病人家屬造成沉重打擊，還易引發(fā)醫(yī)療糾紛，給經歷病人自殺的醫(yī)護人員帶來一定的心理問題。預防癌癥病人自殺已成為國際社會關注的重點公共衛(wèi)生問題。自殺意念是個體偶然體驗到的自殺行為動機，它是發(fā)生自殺行為的必經心理過程，亦是預測自殺行為的關鍵信號[2]。了解自殺意念產生的影響因素可以有效阻斷病人自殺行為的轉變。近年來，國內外學者對癌癥病人自殺意念的影響因素均進行了一定程度研究，但其研究結果并不一致，且納入相同因素的結果也存在差異。因此，本研究采用Meta分析方法對相關研究進行綜合探討，以期明晰癌癥病人自殺意念產生的影響因素，為醫(yī)務人員早期識別癌癥病人自殺意念，及時采取防控干預措施來減少自殺行為的發(fā)生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為經病理確診的癌癥病人；②年齡≥18歲；③研究類型為病例對照、隊列、橫斷面研究；④結局指標為癌癥病人自殺意念影響因素的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)；⑤中、英文文獻。排除標準：①自殺意念定義不明確；②無法獲取全文、數據不全且無法通過其他途徑獲??；③重復發(fā)表文獻；④綜述或會議論文；⑤方法學質量評價較低的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國知網(CNKI)、CBM、萬方、維普數據庫有關癌癥病人自殺意念影響因素的相關文獻。檢索時間為建庫至2021年9月。英文檢索式為：“neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“tumour” AND“suicidal ideation”O(jiān)R“suicidal thoughts”O(jiān)R“suicidal attempted”AND“influence factors”O(jiān)R“risk factors”O(jiān)R“related factors”；中文檢索式為：(“腫瘤”O(jiān)R“癌癥”)AND(“自殺”O(jiān)R“自殺意念”O(jiān)R“自殺企圖”O(jiān)R“自殺意象”)AND(“影響因素”O(jiān)R“危險因素”O(jiān)R“相關因素”)。

1.3 文獻篩選與數據提取 由2名研究者按納排標準獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對。遇有分歧，雙方討論，若仍不能達成一致，則通過第三方研究者裁決。資料提取內容包括第一作者、發(fā)表時間、地區(qū)、研究類型、樣本量、危險因素(至少2篇文獻提及)。

1.4 文獻質量評價 2名研究者根據偏倚風險評估工具獨立對納入文獻進行質量評價。①采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[3]對病例對照和隊列研究進行質量評價，NOS包含3個維度8個條目，滿分為9分。評價內容為研究對象選擇、可比性、暴露因素3個方面，得分越高文獻質量越好，0～4分屬于低質量文獻，5～9分屬于高質量文獻。②應用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構(Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ)[4]對橫斷面研究進行質量評價，AHRQ共11個條目，每個條目分為3個等級，采用“是”“否”“不清楚”回答，回答“是”得1分，得分越高表示文獻質量越高。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.4對納入研究進行Meta分析，將自殺意念影響因素的OR值及95%CI進行效應量合并。通過χ2檢驗和I2對各研究間的異質性進行判斷，若P>0.1，I2≤50%，選擇固定效應模型進行分析；反之，則選擇隨機效應模型進行分析。當單個危險因素納入文獻數量≥10篇時，采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共獲得相關文獻1 974篇，經剔重、初篩和全文篩選最終納入20篇[5-24]文獻進行Meta分析。其中英文文獻17篇，中文文獻3篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 納入的20篇文獻發(fā)表時間為2002年—2021年，其中病例對照研究3篇，隊列研究7篇，橫斷面研究10篇。累計研究對象15 770例，發(fā)生自殺意念者1 642例，發(fā)生率為10.4%。采用NOS質量評價標準和AHRQ對納入文獻進行質量評分，3篇病例對照和7篇隊列研究質量評分均6～8分，為高質量文獻。10篇橫斷面研究質量評分在5～7分，為中高等質量。見表1。

表1 納入Meta分析文獻基本特征及質量評分

研究類型：A隊列研究，B病例對照研究，C橫斷面研究；危險因素：1.腹瀉；2.脫發(fā)；3.幸福感；4.疲乏；5.疼痛；6.抑郁；7.焦慮；8.婚姻狀況；9.健康不佳；10.癌癥診斷；11.生活有價值；12.社會功能；13.與親人一起生活；14.煩躁；15.既往癌癥史；16.DT得分；17.癌癥分期；18.性能狀態(tài);19.手術；20.姑息治療；21.獨居；22.SF-36得分；23.精神藥物治療；24.癲癇史；25.性別；26.社會支持差；27.手術機會；28.確診時間；29.主要照顧者是否為配偶或子女；30.預后信心；31.治療效果滿意度；32.睡眠；33.經濟；34.士氣低落；35.家庭凝聚力；36.逃避；37.身體并發(fā)癥；38.童年不幸經歷；39.化療；40.離職；41.絕望；42.高齡；43.性格。

2.3 Meta分析結果 Meta分析結果顯示：焦慮，抑郁，婚姻狀況，癌癥分期，主要照顧者是否為配偶或子女，預后信心6項是癌癥病人產生自殺意念的影響因素，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。森林圖以焦慮為例，見圖2。

表2 癌癥病人自殺意念影響因素的Meta分析

圖2 焦慮對癌癥病人自殺意念影響的Meta分析

3 討論

本文通過全面檢索國內外文獻，最終納入20篇文獻。通過Meta分析發(fā)現，癌癥病人自殺意念發(fā)生率為10.4%，略低于吳明娥等[25]研究發(fā)現，與Zhou等[26]的研究結果基本一致。究其原因，可能與納入文獻之間的文化背景、評估工具及癌癥類型存在差異有關。自殺意念是實施自殺行為的前提，病人經歷自殺包括產生自殺意念、制訂自殺計劃和采取自殺行為3個階段性過程。癌癥病人是自殺意念的高危人群，識別自殺意念的影響因素對減少病人自殺行為的發(fā)生至關重要。

3.1 增加自殺意念的心理因素 本研究結果顯示，焦慮和抑郁是癌癥病人產生自殺意念的影響因素。焦慮抑郁是癌癥病人最常見的精神心理問題，一項系統回顧報告顯示，約50%的癌癥病人有顯著的抑郁或焦慮癥狀[27]，表現為絕望、孤獨和自卑等心理痛苦，這些心理痛苦會增強病人的自殺欲望。Watts等[28]研究發(fā)現，有抑郁焦慮的病人其自殺意念比沒有的病人高出2.31倍。自殺意念也是抑郁癥的核心診斷標準和關鍵表現之一，因而抑郁和焦慮可作為癌癥病人自殺意念強有力的預測因子。針對當前癌癥病人焦慮抑郁的高表達現狀，醫(yī)務人員應將焦慮抑郁納入到癌癥病人的常規(guī)診療過程中，及時識別病人心理痛苦，實施專業(yè)的心理支持，以改善病人負性情緒，阻斷自殺行為的發(fā)生。

3.2 增加自殺意念的一般因素 本研究發(fā)現，婚姻狀況與患病后照顧者為配偶或子女是自殺意念的保護因素。據文獻報告，未婚病人的自殺風險顯著高于已婚病人，伴侶是病人社會支持的重要來源，良好的社會支持有益于緩沖癌癥創(chuàng)傷事件給病人造成的應激反應[29]。鑒于此，對于無伴侶病人，醫(yī)護人員應積極幫助病人開拓家人以外的社會支持渠道，以彌補其在家人部分缺失的社會支持?；疾『笳疹櫿哳愋鸵矔绊懖∪思膊】祻团c心理健康，親密家庭成員的照顧可提升病人的安全感與慰藉感，有助于病人適應醫(yī)院陌生環(huán)境和向病人角色的轉化。配偶與子女是癌癥病人關系最親密的家人，亦是其最期望的陪護人員[30]。在后疫情時代，盡管家屬陪護給病區(qū)管理帶來了一定挑戰(zhàn)，但仍需制定科學合理的陪護管理制度，以充分發(fā)揮病人家人的社會支持功能，為癌癥病人營造一種溫馨、人性化的就醫(yī)環(huán)境。

3.3 增加自殺意念的疾病因素 本研究結果顯示，癌癥分期和預后信心是自殺意念產生的影響因素。癌癥確診時的分期是臨床治療和預后判斷的重要依據。Henry等[31]研究發(fā)現，Ⅳ期癌癥病人自殺意念的發(fā)生率是Ⅰ期病人的2.08倍。腫瘤分期越晚意味著病人預后越差，晚期癌癥病人常喪失抗癌信心，在絕望心境下產生自殺念頭。而早期癌癥病人常對疾病預后抱有較大信心，會將時間精力集中在配合治療上，因而預后信心是病人自殺意念的保護因素。然而，我國防癌篩查起步較晚，居民早診意識欠缺，癌篩的總體參與率不足40%，確診癌癥時處于Ⅰ期病人的比例僅為36.8%[32]。多數病人在確診時已處于癌癥中晚期。鑒于此，政府應加強癌癥早診早治的宣傳力度、開展腫瘤疾病知識健康教育，切實提升居民腫瘤防治的健康素養(yǎng)。

3.4 研究局限與展望 本研究只檢索了中英文文獻，未對其他語種和灰色文獻進行檢索，可能導致結果全面性不足。本研究納入的危險因素合并文獻量較少，可能導致結果外推性不足，在解讀結果時需謹慎。

4 小結

本研究結果顯示：焦慮、抑郁、婚姻狀況、癌癥分期、主要照顧者是否為配偶或子女預后信心等是癌癥病人自殺意念產生的影響因素。故醫(yī)務人員應針對自殺意念產生的影響因素盡早識別癌癥病人的自殺意念，并及時采取防控與干預措施，減少病人自殺行為的發(fā)生。