狄艷薇，楊 珺，劉夢(mèng)華，唐 銳，張亞楠，周莉淋，劉寧寧

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[1]，是發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)中心城市的主要心血管疾病，也是重要死因之一。有研究顯示,在心血管疾病中，冠心病病人失眠癥發(fā)生率達(dá)56.3%[2]，而在冠心病人群中，伴有睡眠障礙的病人占70%[3]。失眠在中醫(yī)屬“不寐”“失寐”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為胸痹心痛病病位在心，心主血主脈主神明，血養(yǎng)心神而神安夜寐[4]。心血瘀阻時(shí)，氣血失調(diào),則血絡(luò)瘀滯,心脈受阻,心神失養(yǎng),陽(yáng)不入陰,神不守舍,而致入眠不易,夢(mèng)中驚魘[5]。反之，不寐引起意識(shí)變化，陰陽(yáng)失調(diào)，使心血不暢，心脈痹阻，引起胸痹心痛[6]。

失眠已成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠心病互相作用，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)及預(yù)后。近年來(lái)，冠心病合并失眠的研究逐年增加，為高效獲取研究進(jìn)展、熱點(diǎn)和趨勢(shì)，本文使用VOSviewer對(duì)研究文章進(jìn)行分析，為后期研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源和檢索策略 中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普三大中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略：(冠心病or冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病or心絞痛or缺血性心肌病or缺血性心臟病or胸痹心痛or真心痛)and(失眠or不寐or睡眠障礙or睡眠質(zhì)量or失寐)；檢索時(shí)間為2017年1月—2021年6月。

英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于Web of Science，選擇Web of Science核心合集，以#1(coronary heart disease OR CHD)；#2(insomnia)；#3 (#1 AND #2)為主題，時(shí)間跨度：最近5年，獲取文獻(xiàn)的全部記錄，包括標(biāo)題、出版年份、作者、國(guó)家(地區(qū))、研究機(jī)構(gòu)、期刊名、關(guān)鍵詞和摘要。排除會(huì)議摘要、社論、書信、新聞報(bào)告，最終納入100篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用VOSviewr1.6.16軟件，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析。VOSviewer是由荷蘭萊頓大學(xué)的Nees Jan van Eck和Ludo Waltman于2009年開發(fā)的[7]，基于文獻(xiàn)的共引和共被引原理，用來(lái)構(gòu)建和查看文獻(xiàn)計(jì)量圖譜的文獻(xiàn)計(jì)量分析軟件，可用于繪制各個(gè)知識(shí)領(lǐng)域的科學(xué)圖譜。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 中文文獻(xiàn)以Endnote格式導(dǎo)出，在Endnote中導(dǎo)入文獻(xiàn)，文獻(xiàn)去重后進(jìn)行標(biāo)題和摘要閱讀，去除與檢索主題無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。導(dǎo)出文獻(xiàn)并轉(zhuǎn)化為RIS格式，在VOSviewr中設(shè)置參數(shù)type of data為“based on bibliographic data”，data sourse為“reference manager files”；英文文獻(xiàn)直接從web of science以文本格式導(dǎo)出，在VOSviewr中設(shè)置參數(shù)type of data為“based on a text data”，data sourse為“bibliographic database files” (作者共現(xiàn)分析時(shí)將文獻(xiàn)以ris格式導(dǎo)出，參數(shù)選擇“based on bibliographic data”、 data sourse為“reference manager files”)。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 VOSviewer聚類圖譜中,節(jié)點(diǎn)顏色代表關(guān)鍵詞或文獻(xiàn)的類別,節(jié)點(diǎn)圓圈越大,關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次或文獻(xiàn)被引頻次越多。節(jié)點(diǎn)間連線越粗,關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次或文獻(xiàn)共被引頻次越多[8]。VOSviewer密度圖中,圓圈大小同樣代表頻次高低,頻次越高圓圈越大,密度標(biāo)簽就會(huì)越紅,也就越重要。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析 中文文獻(xiàn)共檢索到705篇文獻(xiàn)，年發(fā)表量呈逐年上升趨勢(shì)。見圖1。

圖1 2017—2021年冠心病合并失眠中文文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì)

英文文獻(xiàn)共檢索到105篇，去除章節(jié)數(shù)目和編輯材料，共納入100篇，逐年發(fā)文量整體呈波動(dòng)下降的趨勢(shì)。見圖2。

圖2 近5年Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表趨勢(shì)

2.2 作者合作網(wǎng)絡(luò)分析 中文文獻(xiàn)705篇中，共包含作者1 495位，發(fā)文量最高的作者是趙紅亮，發(fā)文量為9篇，由此可以計(jì)算出核心作者最低發(fā)文量(Mmax為最高產(chǎn)作者的發(fā)文量)，Mmax=9,可計(jì)算出n=2.25，取整為3，可確定為該領(lǐng)域的核心作者共29位，通過(guò)VOSviewer進(jìn)行作者共現(xiàn)分析，核心作者發(fā)文數(shù)量為115篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的22%,根據(jù)普賴斯定律，核心作者的發(fā)文量應(yīng)占文獻(xiàn)總數(shù)的50%,而本次研究中的22%未達(dá)到50%，且作者合作網(wǎng)絡(luò)圖中作者分布較為分散，表明該研究領(lǐng)域核心作者團(tuán)隊(duì)尚未形成。

英文文獻(xiàn)100篇中，共包含作者678位，發(fā)文量最高的作者是Redline,發(fā)文量為6篇，計(jì)算核心作者最低發(fā)文量(Mmax為最高產(chǎn)作者的發(fā)文量)，Mmax=5,可計(jì)算出n=1.83，取整為2，通過(guò)VOSviewer進(jìn)行作者共現(xiàn)分析，最低頻率設(shè)置為2，通過(guò)密度視圖發(fā)現(xiàn)作者之間的合作有待加強(qiáng)。

2.3 國(guó)家網(wǎng)絡(luò)合作分析 近5年關(guān)于冠心病合并失眠的研究主要集中在北美(美國(guó))、亞洲(中國(guó)、韓國(guó))、歐洲(英國(guó)、瑞典、德國(guó)、挪威、丹麥)，其中美國(guó)、中國(guó)、英國(guó)處于該研究領(lǐng)域的中心位置，且與其他國(guó)家都有廣泛的合作，具有較強(qiáng)的影響力。見圖3。

圖3 近5年冠心病合并失眠文獻(xiàn)發(fā)表國(guó)家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 采用VOSviewer軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，將所得關(guān)鍵詞同義項(xiàng)進(jìn)行合并，中文文獻(xiàn)得到988個(gè)關(guān)鍵詞，為使圖形可讀性更強(qiáng)，在“Create Map”界面將關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次閾值調(diào)整為6，高頻詞有43個(gè)，見圖4。除檢索詞與無(wú)關(guān)主題的關(guān)鍵詞外，前5位高頻詞是生存質(zhì)量、焦慮抑郁、老年病人、護(hù)理干預(yù)、危險(xiǎn)因素，說(shuō)明研究熱點(diǎn)為冠心病合并失眠的干預(yù)療效、心理治療、護(hù)理干預(yù)、發(fā)病人群及高危因素。見表1。

表1 冠心病合并失眠高頻關(guān)鍵詞(頻數(shù)≥10)

圖4 2017年—2021年冠心病合并失眠中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類視圖

聚類一：主要為冠心病合并失眠的生活質(zhì)量及心理護(hù)理研究，由生存質(zhì)量、負(fù)性情緒、心理護(hù)理、健康教育、循證護(hù)理等關(guān)鍵詞組成。

聚類二：主要為冠心病合并失眠的護(hù)理干預(yù)研究，由老年病人延續(xù)性護(hù)理、放松訓(xùn)練、雙心護(hù)理、PCI、醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理等關(guān)鍵詞組成。

聚類三：主要為冠心病合并失眠的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究，由耳穴按摩、耳穴壓豆、穴位貼敷等關(guān)鍵詞組成。

聚類四：主要為冠心病合并失眠的中醫(yī)藥療法研究，由中醫(yī)藥療法、臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、參松養(yǎng)心膠囊等關(guān)鍵詞組成。

聚類五：主要研究冠心病合并失眠的危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)方法及并發(fā)癥，由危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)、中醫(yī)護(hù)理干預(yù)、心力衰竭、并發(fā)癥等關(guān)鍵詞組成。

聚類六：主要為冠心病合并失眠的心理護(hù)理效果研究，由優(yōu)質(zhì)護(hù)理、心理狀態(tài)、護(hù)理效果、認(rèn)知行為干預(yù)等關(guān)鍵詞組成。

利用Vosviewer軟件繪制冠心病合并失眠研究的關(guān)鍵詞時(shí)間網(wǎng)絡(luò)分析圖譜，其中不同的顏色區(qū)分分別代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的時(shí)間的遠(yuǎn)近。2019年以前逐漸由綠色-青色-紫色過(guò)度，研究熱點(diǎn)由健康教育、舒適護(hù)理、胸痹、失眠癥、中醫(yī)藥療法逐漸向優(yōu)質(zhì)護(hù)理、心理護(hù)理、負(fù)性情緒、循證護(hù)理、臨床療效過(guò)渡。2019年以后主要由黃色表示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理、心理狀態(tài)、雙心護(hù)理、預(yù)后、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)等關(guān)鍵詞占據(jù)核心地位。

英文文獻(xiàn)得到3 054個(gè)關(guān)鍵詞，在“Create Map”界面將關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次閾值調(diào)整為10,高頻詞有51個(gè)，選取60%的高強(qiáng)度關(guān)聯(lián)詞31個(gè)，見圖5。除檢索詞與無(wú)關(guān)主題的關(guān)鍵詞外，前5位高頻詞是“l(fā)ife、treatment、sex、PSQI、mean age”。說(shuō)明冠心病合并失眠的研究重點(diǎn)在生活質(zhì)量、治療、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、年齡、性別等方面。

圖5 web of science近5年冠心病合并失眠的關(guān)鍵詞聚類視圖

聚類分析：將高頻詞進(jìn)行聚類分析，出現(xiàn)3個(gè)聚類群。

聚類一：冠心病合并失眠的危險(xiǎn)因素研究，由mean age，woman，man，sex，anxiety，psqi，higher risk，body mass index，prevalence等關(guān)鍵詞組成，圖中表示為紅色聚類群。

聚類二：冠心病合并失眠的流行病學(xué)研究，由adult，sleep disorder，mortality，stroke，sleep duration等關(guān)鍵詞組成，圖中表示為藍(lán)色聚類群。

聚類三：冠心病合并失眠的干預(yù)方法療效研究，由time，week，treatment，life，outcome，effect，evidence等關(guān)鍵詞組成，圖中表示為綠色聚類群。

3 討論

隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的加快和不健康生活方式的影響，慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因[9]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示,冠心病是目前中國(guó)人群第2位死亡原因[10]，對(duì)我國(guó)居民健康造成嚴(yán)重威脅，給我國(guó)的醫(yī)保管理帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[11]。Ayas等[12]的研究表明：心血管疾病病人睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差的發(fā)生情況明顯較健康人群高。這是因?yàn)樾呐K病病人交感神經(jīng)興奮,心率加速,大腦皮層對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)作用下降,易發(fā)生呼吸困難或睡眠呼吸暫停[13]。多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn), 冠心病病人睡眠時(shí)間與不良心臟事件具有密切的關(guān)系[14]，保證病人充足的睡眠時(shí)間可有效預(yù)防疾病的進(jìn)展, 防止心肌再缺血、心律失常、猝死等不良心臟事件的發(fā)生。

3.1 干預(yù)療效、心理療法、護(hù)理干預(yù)是研究熱點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)都集中在冠心病合并失眠的干預(yù)方法上，主要的干預(yù)方法大致可分為藥物療法和非藥物療法。治療冠心病失眠的藥物有鎮(zhèn)靜促睡眠藥物和激素替代療法，鎮(zhèn)靜催眠類藥物有阿普唑侖、安神方等各類中西醫(yī)藥物，此類藥物短期療效明顯，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性、依賴性和戒斷反應(yīng)等不良反應(yīng)[15]。國(guó)外有學(xué)者研究表明使用睪丸激素替代療法(TRT)心血管風(fēng)險(xiǎn)降低幅度很小，且使用TRT的男性發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)升高[16]，這是因?yàn)榉眉に販p少了總睡眠時(shí)間，增加了夜間低氧血癥的持續(xù)時(shí)間，擾亂了睡眠期間的呼吸[17]，可見激素替代療法運(yùn)用于冠心病失眠病人的效果并不理想。

非藥物療法目前運(yùn)用較多的是心理療法，主要包括認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)和正念療法。Yeung等[18]做了一項(xiàng)認(rèn)知行為療法相關(guān)研究的回顧性分析，結(jié)果顯示CBT自助療法有助于促進(jìn)睡眠，提高睡眠效率、減少入睡后覺(jué)醒和緩解與睡眠相關(guān)的認(rèn)知、焦慮、抑郁癥狀的作用。于文靜等[19]通過(guò)對(duì)包括809例冠心病病人的9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析認(rèn)為,正念療法能緩解冠心病病人焦慮、抑郁程度,減輕知覺(jué)壓力，從而改善病人睡眠。但這些心理相關(guān)療法花費(fèi)的時(shí)間和成本較高，不適用于國(guó)內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)狀及分級(jí)診療制度建設(shè)下基層醫(yī)院工作開展。

護(hù)理干預(yù)方法中，心理護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、循證護(hù)理、舒適護(hù)理、系統(tǒng)化護(hù)理曾是研究熱點(diǎn)，2019年以后，熱點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，因其在干預(yù)失眠方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在臨床被廣泛應(yīng)用，并取得了一定的研究進(jìn)展。劉雅麗等[20]對(duì)120例冠心病失眠病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組病人在常規(guī)藥物治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予五行音樂(lè)配合穴位按摩法，干預(yù)1個(gè)月后試驗(yàn)組心率、血壓降低，PQSI總分及各維度得分低于優(yōu)于對(duì)照組，有效改善了病人的睡眠質(zhì)量。董慶等[21]將熱敏灸運(yùn)用于冠心病合并睡眠障礙的病人，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用熱敏灸可以調(diào)節(jié)病人血清褪黑素、瘦素水平，有效緩解冠心病心絞痛癥狀,改善失眠癥狀。

《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》[22]，提出推動(dòng)科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用，針對(duì)中醫(yī)藥具有優(yōu)勢(shì)的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預(yù)方案并推廣應(yīng)用。冠心病合并失眠的進(jìn)一步研究可結(jié)合政策，選擇適用于冠心病病人的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)改善病人原發(fā)疾病癥狀的同時(shí)，提高病人的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步提升病人的生活質(zhì)量。

3.2 冠心病合并失眠研究的核心作者團(tuán)隊(duì)尚未形成 通過(guò)作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜可以得出該領(lǐng)域的核心作者有29位，發(fā)文最多達(dá)到了9篇，但核心作者間缺乏緊密有效的合作，尚未形成核心作者團(tuán)隊(duì)。這不利于該領(lǐng)域的發(fā)展，尤其是發(fā)展高峰時(shí)期，各機(jī)構(gòu)及作者應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)合作，促進(jìn)該研究領(lǐng)域的發(fā)展。

4 小結(jié)

基于以上，近5年冠心病合并失眠的國(guó)內(nèi)研究逐年增多，國(guó)外研究年發(fā)表量較少且有下降趨勢(shì)，從國(guó)家看，美國(guó)占領(lǐng)領(lǐng)先地位，其次是中國(guó)和英國(guó)。國(guó)外研究熱點(diǎn)從病因分析轉(zhuǎn)變到療法療效和循證，學(xué)者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷加深，國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)由疾病分析和治療轉(zhuǎn)變到心理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，研究者們?cè)趯?duì)冠心病合并失眠逐漸認(rèn)識(shí)的同時(shí)，關(guān)注到病人的心理狀態(tài)，所以，心理療法和中醫(yī)護(hù)理干預(yù)研究成為了新熱點(diǎn)。但是，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，學(xué)者們之間缺乏緊密有效的合作，不利于開展深入研究，核心作者之間需要進(jìn)一步強(qiáng)化合作，形成大型專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)。

本文通過(guò)對(duì)冠心病合并失眠的研究進(jìn)行可視化分析，系統(tǒng)梳理了該領(lǐng)域的文獻(xiàn)，探索了該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)、前沿及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。期望本文可以為該領(lǐng)域?qū)W者提供一定的參考信息，在一定程度上促進(jìn)該學(xué)科的發(fā)展。