盧才菊，黃 琴，楊 陽，劉 思，謝世光，廖師紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和進(jìn)行性氣流受限不完全可逆為特征的慢性肺部感染性疾病，具有高致殘率和高病死率等特點(diǎn)[1]。據(jù)調(diào)查[2]顯示，到2030年，我國COPD患者預(yù)計(jì)達(dá)24%，全球每年將有450萬人以上死于COPD或相關(guān)疾病。而目前COPD尚無有效的治愈方法，美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)推薦穩(wěn)定期COPD患者可采取非藥物治療方法如肺康復(fù)訓(xùn)練以增加心肺儲備，提高活動耐力，減輕疾病癥狀[3]。臨床上用于肺康復(fù)訓(xùn)練效果評價的工具多為主觀評價量表，客觀評價工具主要是6分鐘步行試驗(yàn)(6-minutes walking test,6MWT)、增量往返步行試驗(yàn)(incremental round-trip walking test,ISWT)和5次坐立試驗(yàn)(five repetition sit to stand test,FTSST)，其中6MWT和FTSST簡便易行，可靠性良好[4]。因此本研究采用效標(biāo)法(也稱為錨定法，以6MWT改善值為效標(biāo))，探討FTSST用于COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練效果評估中的價值，并確定肺康復(fù)訓(xùn)練有效的FTSST最小臨床重要性差值(minimal clinically important differences,MCID)，為臨床提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年10月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的COPD患者85例為研究對象，其中男64例，女21例；年齡55～79歲，平均(62.95±5.08)歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中或中專52例，高中及以上17例；吸煙情況：吸煙者71例，煙齡(26.30±4.47)年；體質(zhì)指數(shù)(22.55±3.36)kg·m-2；FEV1%為(52.29±17.79)%。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)肺功能處于疾病穩(wěn)定期；3)知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)視聽力、語言、肢體功能障礙者；2)合并嚴(yán)重的重要器官疾病者；3)近1個月參加過肺康復(fù)訓(xùn)練者。

1.2 研究方法

1.2.1 肺康復(fù)訓(xùn)練

訓(xùn)練周期為2周。1)呼吸肌肉訓(xùn)練：主要形式為做呼吸操，由專門的肺康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5 d，每天2次，每次10 min；2)有氧訓(xùn)練：主要訓(xùn)練形式為快走和爬樓梯，訓(xùn)練方案結(jié)合患者自身情況和肺功能評估后制定，以個體化為主，訓(xùn)練時間每周5次，每次15 min，每次訓(xùn)練均有護(hù)士或家屬在旁陪同督導(dǎo)；3)健康宣教講座：由專門的呼吸治療師進(jìn)行授課，主要內(nèi)容包括COPD基礎(chǔ)知識、氧療及排痰重要性、飲食及用藥指導(dǎo)、疾病預(yù)防方法等，每次授課后安排答疑環(huán)節(jié)，使患者充分了解自身疾病，以提高訓(xùn)練依從性，每周組織1次講座，每次30～40 min。

1.2.2 FTSST方法

該試驗(yàn)主要用于評估COPD患者下肢活動耐力水平。首先請患者坐于高約43 cm且無扶手的椅子上，背部不可倚靠椅背，雙手自然交叉于胸前，試驗(yàn)前告知患者方法及注意事項(xiàng)，待研究者發(fā)出“開始”口令后開始計(jì)時，同時患者以最快速度完成5次站立-坐下動作，并記錄患者完成所需時間，試驗(yàn)過程中可使用“你做得很好”“請繼續(xù)保持”等鼓勵語，試驗(yàn)重復(fù)3次，每次間隔休息1 min，最終以3次試驗(yàn)時長的平均值作為結(jié)果[4]。

1.2.3 6MWT

依據(jù)美國胸科協(xié)會提出的指南對患者進(jìn)行測試[6]。試驗(yàn)前向受試者介紹此次試驗(yàn)的目的和方法，并測量患者血壓、心率、心電圖及呼吸頻率，確定無相關(guān)禁忌證后開展試驗(yàn)。在通風(fēng)良好的病房走廊內(nèi)標(biāo)出30 m距離，患者于安靜長廊中來回行走，并囑咐其在6 min內(nèi)以盡可能快的速度行走，當(dāng)感覺嚴(yán)重不適或無力行走時可稍作休息，試驗(yàn)中監(jiān)測患者心電圖，試驗(yàn)過程中一旦出現(xiàn)心絞痛、心律異常、呼吸困難或暈厥等情況應(yīng)立即中止試驗(yàn)。由試驗(yàn)者記錄患者6 min步行所走最長距離，并記錄行走過程中出現(xiàn)的疲憊、心絞痛、頭昏等癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及評價

1)FTSST時間：FTSST數(shù)值越小，表明患者動作完成能力越好[7]。

2)6MWT距離：6MWT距離越長，表明患者下肢活動耐力越好。

3)COPD患者癥狀評估：采用COPD患者癥狀評估量表(COPD assessment test，CAT)進(jìn)行評價，該量表包括癥狀、活動能力、睡眠和心理等8個條目，總分范圍0～40分，0～10分提示病情較輕，11～20分提示病情中等影響，21～30分提示病情有嚴(yán)重影響，31～40分提示非常嚴(yán)重影響，21～40分表示患者需進(jìn)行積極治療(CAT的Cronbach’s α系數(shù)為0.796，信效度良好[8])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，F(xiàn)TSST與6MWT及CAT的相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以6MWT作為效標(biāo)，采用效標(biāo)法分析FTSST用于評估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的MCID值。

2 結(jié)果

2.1 肺康復(fù)訓(xùn)練前后FTSST、6MWT及CAT評分比較

與訓(xùn)練前比較，訓(xùn)練后患者FTSST時間縮短、6MWT距離增加、CAT評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表1。

表1 肺康復(fù)訓(xùn)練前后患者FTSST、6MWT及CAT評分比較

表1 肺康復(fù)訓(xùn)練前后患者FTSST、6MWT及CAT評分比較

時間FTSST/s6MWT/mCAT評分/分訓(xùn)練前12.44±2.87363.89±61.2314.26±4.96訓(xùn)練后10.43±1.61379.02±61.3512.21±4.79t9.483<4.5775.710P<0.001<0.001<0.001

2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練后FTSST與6MWT、CAT評分變化值相關(guān)性分析

pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練后FTSST時間下降值與6MWT距離變化值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.739,P<0.001)，F(xiàn)TSST時間下降值與CAT評分變化值呈正相關(guān)(r=0.662,P<0.001)，見圖1—2。

6MWT變化值/m圖1 肺康復(fù)訓(xùn)練后FTSST與6MWT變化值相關(guān)性分析

FTSST變化值/s

2.3 估算FTSST評估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的MCID值

以6MWT為效標(biāo)(相關(guān)研究[9-10]報(bào)道6MWT評估干預(yù)有效的MCID值為25～70 m)，本研究取值為25 m，將患者分為有效組(6MWT距離增加≥25 m，46例)和無效組(6MWT距離增加<25 m，39例)，結(jié)果顯示有效組6MWT、FTSST變化值與無效組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。ROC曲線法分析顯示FTSST變化值評估肺康復(fù)訓(xùn)練效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC=0.904，P<0.001)，當(dāng)FTSST時間降低1.5 s作為評估肺康復(fù)訓(xùn)練有效的界值時，靈敏度為82.1%，特異度為89.1%，具有較高準(zhǔn)確性，見圖3。

表2 肺康復(fù)訓(xùn)練有效組與無效組患者FTSST、6MWT變化值比較

1-特異性

3 討論

3.1 FTSST與6MWT、CAT評分具有良好的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示肺康復(fù)訓(xùn)練后患者6MWT距離增加，F(xiàn)TSST時長與CAT評分減少，表明患者下肢功能的提高、疾病癥狀得到改善；相關(guān)性分析結(jié)果顯示FTSST與6MWT變化值呈顯著負(fù)相關(guān)，與CAT評分變化值呈顯著正相關(guān)，這與朱順芳等[10-13]的研究結(jié)果一致。近年來FTSST主要用于患者下肢功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測等方面的研究[14]，6MWT用于評價患者下肢耐力水平[15]，CAT則作為COPD患者癥狀表現(xiàn)及生活質(zhì)量的常用評價指標(biāo)，本研究中FTSST時長與6MWT距離、CAT評分均相關(guān)，提示FTSST對肺康復(fù)訓(xùn)練后患者下肢功能的評估有一定價值，且可進(jìn)一步用于評估COPD患者疾病癥狀的嚴(yán)重程度。

3.2 FTSST是評估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的有效指標(biāo)

目前臨床上實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練的形式多樣，如何評價患者肺康復(fù)訓(xùn)練的效果至關(guān)重要，且關(guān)鍵問題在于探討評價指標(biāo)需改變多少才具有臨床意義，即評價指標(biāo)的MCID，而制定MCID的方法中較好的是效標(biāo)法[16]。本研究以6MWT作為效標(biāo)探討FTSST的MCID，結(jié)果顯示FTSST降低1.5 s為肺康復(fù)訓(xùn)練有效的MCID，即FTSST降低1.5 s提示肺康復(fù)訓(xùn)練有效。此外本研究借助ROC曲線法進(jìn)行整合，以增加研究結(jié)果的可靠性。FTSST是一種簡便易行、不受場地時間限制，可直接用于COPD患者下肢功能的評估，JONES等[4]的研究以遞增往返步行試驗(yàn)(ISWT)為效標(biāo)，探討肺康復(fù)有效的FTSST的MCID值，結(jié)果MCID值為1.7 s。VAIDYA等[17]的研究以6MWT作為效標(biāo)，結(jié)果顯示評估肺康復(fù)訓(xùn)練有效的1 min坐立試驗(yàn)次數(shù)的改善值為3次。

本研究FTSST的MCID值確立可為臨床應(yīng)用FTSST評估肺康復(fù)訓(xùn)練效果提供一定的參考價值。目前國內(nèi)探討FTSST用于患者肺康復(fù)訓(xùn)練效果評估的研究中，大多數(shù)將FTSST與多個相關(guān)評價指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析以間接反映其評價效果，而具有臨床意義的FTSST的MCID值尚未深入研究。本研究采用評估下肢功能常用的客觀指標(biāo)6MWT作為效標(biāo)，更具代表性，如果采用主觀指標(biāo)或更換其他指標(biāo)作為效標(biāo)，結(jié)果可能存在一定差異，因此以后的研究需完善以主觀評價指標(biāo)作為效標(biāo)的評估結(jié)果，以更好地為干預(yù)措施效果評價提供參考依據(jù)。