劉薇薇，肖于英

(于都縣婦幼保健院a.計(jì)劃生育科； b.婦女保健科，江西 于都 342300)

宮內(nèi)放置節(jié)育器是我國(guó)育齡婦女目前應(yīng)用最多且高效長(zhǎng)效的可逆避孕方式。宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)嵌頓是指宮內(nèi)IUD部分或全部嵌入子宮肌層。絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)放置IUD時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)十余年甚至數(shù)十年未能及時(shí)取出，隨著雌激素水平下降，生殖器官萎縮，常常發(fā)生IUD嵌頓，從而導(dǎo)致取環(huán)手術(shù)難度增加，時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛加重。傳統(tǒng)取環(huán)術(shù)存在盲目性和不確定性，取環(huán)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易造成感染、出血，甚至子宮穿孔、盆腔炎等問(wèn)題，而宮腔鏡下取環(huán)雖然有明顯優(yōu)勢(shì)，但是費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)于文化層次較低的基層中老年女性來(lái)說(shuō)，較難接受。本研究通過(guò)對(duì)照分析米索前列醇聯(lián)合雙氯芬酸鈉在陰道超聲指引下和直接用米索前列醇后絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)嵌頓取環(huán)術(shù)的取環(huán)情況，探討米索前列醇聯(lián)合雙氯芬酸鈉在陰道超聲指引下絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)嵌頓取環(huán)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月至2021年12月在于都縣婦幼保健院就診的絕經(jīng)后IUD嵌頓患者52例，患者年齡48～68歲，置器年限10～35年，絕經(jīng)時(shí)間2～18年。超聲均提示IUD嵌頓，環(huán)無(wú)外移，其中金屬環(huán)46例，T型環(huán)3例，母體樂(lè)3例。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組27例和對(duì)照組25例。觀察組IUD為金屬環(huán)24例，T型環(huán)2例，母體樂(lè)1例；置器年限為(21.8±5.9)年、絕經(jīng)時(shí)間為(4.1±3.4)年、年齡(53.6±4.7)歲、孕產(chǎn)史G4P3。對(duì)照組IUD為金屬環(huán)22例，T型環(huán)1例，母體樂(lè)2例；置器時(shí)間為(24.8±4.0)年、絕經(jīng)時(shí)間為(5.1±2.5)年、年齡(56.2±3.8)歲、孕產(chǎn)史G4P3。2組患者IUD種類(lèi)、置器時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間、年齡、孕產(chǎn)史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前常規(guī)體格檢查，簽署知情同意書(shū)。觀察組在術(shù)前4 h口服米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg，術(shù)前0.5 h肛門(mén)塞入雙氯芬酸鈉栓(湖北人福成田藥業(yè)有限公司,50 mg·粒-1)1粒，常規(guī)消毒鋪巾后，陰道置入陰道探頭(超導(dǎo)可視人流儀陰道探頭)，了解宮腔及IUD情況，探頭上方撐開(kāi)窺陰器暴露子宮頸，調(diào)節(jié)探頭與窺陰器適宜位置，讓超聲顯示屏清晰顯示整個(gè)子宮后，宮頸鉗鉗夾上唇或陰道壁，探針在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)入宮腔，探查是否有金屬感，若金屬感不明顯，可用擴(kuò)宮棒適當(dāng)擴(kuò)張宮頸后用小刮匙輕刮宮腔內(nèi)膜，再用探針進(jìn)入宮腔探查是否有金屬感，并感覺(jué)金屬感位置，觀察超聲屏幕最強(qiáng)回聲位置后，再用取環(huán)鉗順著子宮壁進(jìn)入宮腔相應(yīng)位置，順著金屬感鉗夾住IUD，輕輕向外牽拉取出。若牽拉遇阻則表示IUD嵌頓，可適度增加力量左右搖擺取出。在牽拉IUD至宮頸口外時(shí)，停止?fàn)坷?，觀察IUD接口位置，未見(jiàn)接口則用剪刀剪斷，止血鉗固定一端金屬絲，另一端取環(huán)鉗輕輕往一側(cè)牽拉，即將全部拉出時(shí)，松止血鉗，將IUD完整取出。剪斷后的IUD在取出過(guò)程中存在接口斷裂，則可用取環(huán)鉗牽拉一側(cè)，止血鉗牽拉另一側(cè)，將IUD分成兩部分取出。T型環(huán)和母體樂(lè)有尾絲者，可順著尾絲夾取IUD豎臂輕拉搖擺取出，若取環(huán)過(guò)程發(fā)生斷裂，需根據(jù)超聲引導(dǎo)提示宮腔內(nèi)異常回聲及與探針檢查相結(jié)合情況下再用取環(huán)鉗精準(zhǔn)夾取，異物感不明顯的考慮嵌頓部分，可用小刮匙輕刮暴露IUD殘留部分后再夾取。取出IUD后，必須檢查其完整性，計(jì)算陰道出血量，退出窺陰器后經(jīng)陰道超聲探查盆腔情況，了解IUD是否殘存、子宮壁有無(wú)穿孔、盆腔積液變化等。

對(duì)照組僅在術(shù)前4 h口服米索前列醇0.6 mg后即行常規(guī)取環(huán)術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，陰道撐開(kāi)窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上下唇或者陰道壁，探針進(jìn)入宮腔探查IUD情況后，用取環(huán)鉗或者取環(huán)鉤進(jìn)入宮腔取環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組手術(shù)過(guò)程中疼痛程度、陰道出血量、取環(huán)時(shí)間及IUD成功取出情況。

疼痛程度：略感下腹墜脹表示輕度；疼痛明顯，但能忍受表示中度；疼痛難忍，有呻吟表示重度。陰道出血量：IUD取出后用5 mL注射器吸取陰道后穹窿血液并測(cè)量。取環(huán)時(shí)間：從消毒鋪巾后開(kāi)始計(jì)時(shí)至術(shù)后窺陰器及陰道探頭離開(kāi)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IUD取出情況

觀察組1例因IUD完全嵌頓肌層且多發(fā)性子宮肌瘤導(dǎo)致宮腔形態(tài)變形而取環(huán)失??；對(duì)照組6例失敗，均因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛難忍無(wú)法耐受而終止手術(shù)。觀察組成功取出率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組IUD取出情況

2.2 疼痛程度

觀察組重度疼痛1例(患者IUD完全嵌頓，疼痛耐受能力差，最終取環(huán)失敗)，中度疼痛9例，輕度疼痛17例；對(duì)照組重度疼痛10例，中度疼痛14例，輕度疼痛1例。2組疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 2組疼痛程度比較

2.3 手術(shù)時(shí)間及出血量

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，出血量較對(duì)照組明顯減少。2組手術(shù)時(shí)間及出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)時(shí)間及出血量比較

3 討論

基層絕經(jīng)后婦女人群普遍文化水平低，基本處于留守狀態(tài)，不能在圍絕經(jīng)期及時(shí)取出IUD，而絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，宮頸組織萎縮，變硬、變平[1]，宮頸管變狹窄甚至粘連，容易發(fā)生IUD嵌頓，造成取環(huán)難度增加[2]。傳統(tǒng)針對(duì)IUD嵌頓往往采取宮腔鏡下直視取環(huán)，會(huì)增加患者費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，即使IUD部分嵌頓，采用口服米索前列醇后傳統(tǒng)取環(huán)仍存在盲目性，取環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛感及出血量增加，患者無(wú)法耐受，這是導(dǎo)致傳統(tǒng)取環(huán)失敗率上升的主要原因。

米索前列醇是由人工合成的前列腺素El(PGEl)衍生而來(lái)，具有軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸口的作用；雙氯芬酸鈉栓屬于非甾體類(lèi)抗炎藥，能起到緩解疼痛的作用[3]；陰道超聲可有效引導(dǎo)手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔及宮內(nèi)異常情況，避免反復(fù)試探，減少患者痛苦，減少出血量，從而提高取器成功率。一旦取環(huán)過(guò)程發(fā)生IUD斷裂，殘留IUD嵌入肌層的深度和位置以及方向可以通過(guò)超聲引導(dǎo)有效顯示出來(lái)[4-5]，對(duì)比于宮腔鏡下取環(huán)，節(jié)約了費(fèi)用，方便簡(jiǎn)單，故而患者接受程度高。

本研究觀察組在疼痛程度、出血量、手術(shù)時(shí)間和取環(huán)成功率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，特別是手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)的情況下，疼痛感減輕明顯，出血量也隨之減少。陰道超聲引導(dǎo)下取環(huán)對(duì)比傳統(tǒng)取環(huán)術(shù)，可在取出IUD后及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異常情況，可及時(shí)處理，避免醫(yī)患糾紛。陰道超聲引導(dǎo)下取環(huán)在絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)嵌頓取環(huán)術(shù)中使用方便、安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，而對(duì)于陰道超聲引導(dǎo)取環(huán)失敗者，可再采用宮腔鏡直視下取環(huán)。