孔令軍，趙 真，黃子麗

(駐馬店佳和醫(yī)院泌尿外科，河南 駐馬店 463000)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石屬于泌尿外科常見病，其中輸尿管上段結(jié)石屬最常見類型之一[1]。近幾年，輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。臨床常用治療方案有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)等，均具有良好臨床效果，但關(guān)于哪個(gè)術(shù)式作為首選治療術(shù)式臨床上并未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[3]。PCNL術(shù)是直徑超出2 cm、多發(fā)性、復(fù)雜性結(jié)石的首選術(shù)式，具有較高結(jié)石清除率，但因其術(shù)中需經(jīng)皮腎穿刺來(lái)建立通道，且術(shù)中需行高壓泵灌注，一定程度上對(duì)腎產(chǎn)生損傷，進(jìn)而影響腎功能。FURL術(shù)中利用能彎曲輸尿管軟鏡逆行進(jìn)至腎盂和腎內(nèi)各盞，可增加結(jié)石清除率，還能避開因經(jīng)脾腎通道所致腎損傷與出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。本研究選取84例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，旨在分析FURL手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)患者術(shù)后腎功能以及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取駐馬店佳和醫(yī)院2019年4月至2021年1月收治的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組42例，男20例、女22例，年齡37～58歲、平均(47.12±4.96)歲，病程1～14年、平均(7.11±3.04)年，結(jié)石位置：左側(cè)19例、右側(cè)23例。對(duì)照組42例，男18例、女24例，年齡36～58歲、平均(46.99±5.02)歲，病程1～13年、平均(6.89±2.80)年，結(jié)石位置：左側(cè)21例、右側(cè)21例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)通過(guò)腹部CT、B超、腹部X線平片等相關(guān)檢查綜合性診斷為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石(第4腰椎以上)；2)具備手術(shù)指征；3)腎功能基本正常；4)患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)雙側(cè)輸尿管上段尿路結(jié)石者；2)凝血功能嚴(yán)重異常者；3)全身嚴(yán)重感染者；4)心、腎、肺等重要臟器功能不全者；5)無(wú)法耐受手術(shù)者；6)尿道狹窄或者畸形者。

1.3 治療方法

對(duì)照組行PCNL術(shù)：全身麻醉，待麻醉起效后，輸注灌流液，即乳酸林格液(南京信帆生物技術(shù)有限公司)8～10 mL·kg-1、拉氧頭孢(海南海靈化學(xué)制藥有限公司)2 g、0.9%的氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司)100 mL；經(jīng)尿道逆行內(nèi)置5 F輸尿管導(dǎo)管(上?？跌濁t(yī)療器械有限公司)，并予以固定，后注入生理鹽水以充盈膀胱，體位更改為俯臥位；第11或12腰椎肋間隙下為穿刺點(diǎn)，于B超引導(dǎo)下穿刺，建立標(biāo)準(zhǔn)通道，內(nèi)置導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，經(jīng)通道將16 F鞘內(nèi)置于腎盂或者腎盞，待Storz腎鏡(青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司)探查并確認(rèn)結(jié)石狀況后，經(jīng)鈥激光系統(tǒng)(徐州美康電子設(shè)備有限公司)粉碎結(jié)石至小于3 mm，用取石網(wǎng)籃取出，待結(jié)束后明確無(wú)出血、結(jié)石殘留后，放置尿道管于膀胱內(nèi)，并放置20 F腎造瘺管與5～7 F雙J管；手術(shù)結(jié)束后予以抗感染常規(guī)治療；術(shù)后3～4周進(jìn)行復(fù)查，結(jié)合腹部平片等結(jié)果明確無(wú)結(jié)石殘存后將雙J管拔除。

觀察組行FURL術(shù)：采用截石體位，經(jīng)輸尿管內(nèi)置超滑導(dǎo)絲(日本泰爾茂TERUMO)，后沿導(dǎo)絲內(nèi)置Cook F12/14輸尿管(美國(guó)COOK公司)擴(kuò)張鞘后將導(dǎo)絲拔除，內(nèi)置9.8 F輸尿管軟鏡(廣州萬(wàn)瑪醫(yī)療設(shè)備有限公司)至腎盂或者腎盞明確結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，通過(guò)工作通道內(nèi)置200 μm激光光纖(南京展瑞光電技術(shù)有限公司，頻率為20～30 Hz、功率為0.6～1.2)J，于軟鏡視野下行連續(xù)脈沖法實(shí)施碎石至小于3 mm，后用取石網(wǎng)籃取出，術(shù)后步驟與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組手術(shù)效果、手術(shù)前后腎功能及氧化應(yīng)激水平，并發(fā)癥發(fā)生情況。1)手術(shù)效果，即住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月通過(guò)腹部X線平片或者腹部CT評(píng)估碎石效果，無(wú)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑小于3 mm，且無(wú)臨床表現(xiàn)可判斷為成功清除結(jié)石。2)手術(shù)前后腎功能：抽取晨起空腹靜脈血3 mL，以5500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，經(jīng)速率法測(cè)血清尿素氮(BUN)水平，行Taffe法測(cè)血肌酐(Scr)，放射免疫法測(cè)血β2-微球蛋白(β2-MG)，試劑盒產(chǎn)自北京百奧萊博科技有限公司。3)手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平：抽取晨起空腹靜脈血4 mL，以5500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、血紅素氧合酶-1(HO-1)、皮質(zhì)醇(Cor)、促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，試劑盒產(chǎn)自上海晶抗生物工程有限公司。4)并發(fā)癥：包括感染、出血、發(fā)熱、輸尿管穿孔等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間顯著縮短，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，結(jié)石清除率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組手術(shù)前后腎功能比較

2組術(shù)前β2-MG、Scr、BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后上述指標(biāo)水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后腎功能比較

2.3 2組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平比較

2組術(shù)前Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后上述指標(biāo)水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后氧化應(yīng)激水平比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

我國(guó)為全球范圍中結(jié)石高發(fā)國(guó)家之一，有研究[4]表明，國(guó)內(nèi)發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石的概率為1%～5%，需要接受住院治療者占25%左右。輸尿管上段結(jié)石為臨床常見病，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)取石術(shù)在輸尿管結(jié)石類病變中逐漸得到廣泛應(yīng)用。臨床常見術(shù)式較多，如體外沖擊波碎石術(shù)針對(duì)直徑<2 cm結(jié)石效果更佳，取石成功率可超出80%，但其針對(duì)直徑超出2 cm的結(jié)石取石成功率顯著降低[5]。PCNL屬于直徑超出2 cm、多發(fā)性、復(fù)雜性結(jié)石首選術(shù)式，結(jié)石清除率可超出90%，但術(shù)中需經(jīng)皮腎穿刺建通道，加上術(shù)中行高壓泵灌注，可產(chǎn)生一定腎損傷[6]。由此可知，臨床常用術(shù)式均具有優(yōu)缺點(diǎn)，哪種術(shù)式整體效果更佳，仍需進(jìn)一步分析。FURL能通過(guò)可彎曲輸尿管軟鏡逆行進(jìn)至腎盂、腎內(nèi)各盞，利于提高結(jié)石清除率，同時(shí)避免PCNL建立通道引起腎損傷等，但其臨床具體應(yīng)用價(jià)值有待研究。本研究對(duì)比不同術(shù)式的治療效果，結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間顯著縮短，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，結(jié)石清除率顯著升高(P<0.001)，說(shuō)明FURL雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但減少住院時(shí)間，且結(jié)石清除率較高，手術(shù)價(jià)值更高，與XU等[7]研究結(jié)果相似。筆者分析其原因?yàn)檐涚R經(jīng)自然腔道進(jìn)入，規(guī)避穿刺所致創(chuàng)傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷，但為保護(hù)自然腔道，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，此外，軟鏡靈活度高，可有效處理多處結(jié)石，增加結(jié)石清除率。因FURL可進(jìn)入腎盂、腎內(nèi)盞中，在手術(shù)期間，不可避免對(duì)腎功能產(chǎn)生損傷。β2-MG、Scr、BUN均為腎功能代表性指標(biāo)，β2-MG、Scr、BUN水平升高則說(shuō)明腎功能受損。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組β2-MG、Scr、BUN顯著高于術(shù)前，但觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明FURL、PCNL均可一定程度損傷腎功能，但相對(duì)而言FURL的腎功能損傷更輕，和席國(guó)旺等[8]的研究結(jié)果相似。筆者分析其原因可能為FURL能減輕穿刺所致腎皮質(zhì)損傷，有效保護(hù)腎功能。此外，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明FURL安全性較高，分析原因可能是因?yàn)槠涫中g(shù)創(chuàng)傷較輕，減輕了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故安全性有保障。手術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，均可引起一定應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)狀態(tài)失衡，延緩術(shù)后康復(fù)；HO-1、ET-1為應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生時(shí)一種保護(hù)組織與細(xì)胞功能的氧化應(yīng)激指標(biāo)，是反映組織損傷度的重要標(biāo)志物；Cor為腎上腺皮質(zhì)激素，而Ang-Ⅱ?qū)儆诖傺苌伤?，兩者含量與應(yīng)激狀態(tài)具有緊密聯(lián)系，其水平升高，可加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高[9-10]。本研究顯示，術(shù)后觀察組Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，提示FURL治療后可優(yōu)化Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平，緩解氧化應(yīng)激，利于術(shù)后康復(fù)，分析其原因可能為此術(shù)式經(jīng)自然腔道進(jìn)入，可規(guī)避穿刺時(shí)引起的腎皮質(zhì)損傷，故手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，因而創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕。

綜上所述，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者行FURL治療時(shí)，雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但住院時(shí)間縮短，可提高結(jié)石清除率、保護(hù)腎功能、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)安全性得以保障。