劉 潔

（天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300000）

糖尿?。╠iabetes mellitus）是以胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷為基礎(chǔ)的慢性進(jìn)展性疾病，以2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus）最為常見(jiàn)，現(xiàn)以口服藥物為主要降糖方案[1，2]。腹型肥胖是引起代謝綜合征的重要原因之一，現(xiàn)已被證實(shí)為糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，其腹部脂肪堆積可導(dǎo)致胰島素抵抗的形成，為臨床降糖治療帶來(lái)了一定難度。格列美脲是當(dāng)前常用降糖藥，具有起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、低毒性等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于腹型肥胖糖尿病療效有限[4]。沙格列汀作為一種高效二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase4，DPP-4）抑制劑，可通過(guò)延緩胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide1，GLP-1）的失活發(fā)揮降糖作用，且對(duì)機(jī)體腸道脂蛋白的分泌具有一定抑制作用，可促進(jìn)餐后脂類(lèi)動(dòng)員的氧化，在肥胖型糖尿病患者中也具有積極的治療作用[5，6]。目前，關(guān)于格列美脲聯(lián)合沙格列汀治療腹型肥胖糖尿病的臨床研究較少?；诖?，本研究結(jié)合2020 年7 月-2021 年5 月天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的84 例腹型肥胖糖尿病患者臨床資料，觀察格列美脲聯(lián)合沙格列汀對(duì)腹型肥胖糖尿病患者脂代謝指標(biāo)及胰島功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年5 月天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的84 例腹型肥胖糖尿病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各42例。對(duì)照組男23 例，女19 例；年齡46～78 歲，平均年齡（56.68±4.72）歲；體重指數(shù)（BMI）31～39 kg/m2，平均BMI（33.45±2.80）kg/m2；腰圍89～116 cm，平均腰圍（94.19±1.78）cm。觀察組男24 例，女18 例；年齡45～79 歲，平均年齡（56.74±4.81）歲；BMI 30～39 kg/m2，平均BMI（33.38±2.75）kg/m2；腰圍88～119 cm，平均腰圍（94.24±1.76）cm。兩組性別、年齡、BMI、腰圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)（BMI≥30 kg/m2，男腰圍≥90 cm、女腰圍≥85 cm）；③無(wú)藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病者；②存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；③病歷資料不全者；④合并腸道疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予格列美脲片（賽諾菲<北京>制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057672，規(guī)格：2 mg/片）治療，起始劑量為2 mg/d，通常維持劑量4 mg/d，最大維持量為6 mg/d，1 次/d，早餐時(shí)或第1 次主餐時(shí)給藥，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙格列?。ˋstraZeneca Pharmaceuticals LP，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160069，規(guī)格：5 mg/片）治療，5 mg/d，1 次/d，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血糖水平[空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、脂代謝指標(biāo)[三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、胰島功能[空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）]、BMI 及腰臀比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 兩組治療后FBG、PBG、HbA1c 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖水平比較（±s）

表1 兩組血糖水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組脂代謝指標(biāo)比較 兩組治療后TG、TC、LDL-C 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組脂代謝指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表2 兩組脂代謝指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組胰島功能比較 兩組治療后FINS、HOMA-β高于治療前，HOMA-IR 低于治療前，且觀察組FINS、HOMA-β 高于對(duì)照組，HOMA-IR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組胰島功能比較（±s）

表3 兩組胰島功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組BMI、腰臀比比較 兩組治療后BMI、腰臀比低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組BMI、腰臀比比較（±s）

表4 兩組BMI、腰臀比比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

肥胖是導(dǎo)致多種代謝疾病的重要危險(xiǎn)因素，現(xiàn)已有研究證實(shí)[8]，腹型肥胖與2 型糖尿病之間存在獨(dú)立的正向關(guān)聯(lián)，且相較于皮下脂肪，內(nèi)臟脂肪與機(jī)體胰島素抵抗及糖尿病的關(guān)聯(lián)更為強(qiáng)烈，其中腹型肥胖程度越大，糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[9]?；诖耍谔悄虿〉闹委熤?，需重視腹型肥胖及其危險(xiǎn)因素的控制，以保證降糖效果。格列美脲是臨床常用的長(zhǎng)效抗糖尿病藥物，該藥可與胰腺β-細(xì)胞表面的磺酰脲受體相結(jié)合，造成鉀離子通道關(guān)閉，同時(shí)促使電壓依賴性鈣通道的開(kāi)放，引起鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素釋放，進(jìn)而抑制葡萄糖的合成，達(dá)到降糖目的[10，11]。但其對(duì)腹型肥胖糖尿病患者的治療效果有限，單一用藥較不理想。

沙格列汀是一種DPP-4 抑制劑，可有效抑制DPP-4 對(duì)GLP-1 的水解作用，以此增加活性GLP-1及生理性腸促胰島素因子在血漿中的表達(dá)濃度，發(fā)揮降糖作用[12]。同時(shí)，該藥還可以葡萄糖依賴性方式刺激胰島素釋放，對(duì)胰高血糖素水平具有較強(qiáng)的抑制效果。將沙格列汀應(yīng)用于肥胖糖尿病患者的治療中，可利用其葡萄糖依賴性，待藥物活性減弱后，促使外周肌肉及脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用，不僅降糖效果顯著，且對(duì)患者體重具有積極的控制作用[13，14]。此外，研究證實(shí)[15]，沙格列汀的作用機(jī)制并不依賴于胰島β 細(xì)胞功能，同時(shí)可與多種胰島素依賴降糖藥物的作用機(jī)制進(jìn)行互補(bǔ)，適用于多種糖尿病患者的聯(lián)合用藥治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后FBG、PBG、HbA1c 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示格列美脲聯(lián)合沙格列汀可有效控制腹型肥胖糖尿病患者的血糖水平，且效果優(yōu)于單一格列美脲治療，與張豐姣等[16]研究結(jié)論一致，考慮與二者協(xié)同降糖機(jī)制存在直接關(guān)聯(lián)。研究指出[17，18]，腹內(nèi)脂肪堆積可引起多余脂肪的重新分布及代謝，由此可導(dǎo)致大量游離脂肪酸酯化為T(mén)G，而TG 在胰島素敏感臟器的異位沉積可產(chǎn)生一定的脂毒性作用，進(jìn)而造成機(jī)體胰島素抵抗的增加。由此可見(jiàn)，TG 等脂代謝指標(biāo)與胰島素抵抗之間存在一定的相關(guān)性，改善患者的脂代謝水平將有利于胰島素抵抗的減弱[19，20]。本研究中兩組治療后TG、TC、LDL-C水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示格列美脲聯(lián)合沙格列汀可有效調(diào)節(jié)患者的脂代謝水平，分析認(rèn)為沙格列汀可延長(zhǎng)胰升血糖素樣肽-1的半衰期，以此減慢胃腸蠕動(dòng)，減少TG、TC、LDL-C等指標(biāo)釋放，進(jìn)而降低脂肪酸氧化代謝的脂毒性[21]。通常情況下，糖尿病患者體內(nèi)的胰島β 細(xì)胞功能多存在逐漸減退趨勢(shì)，而肥胖是引起胰島素抵抗的重要誘因，因此肥胖糖尿病患者的胰島功能往往較差，不利于自身血糖的穩(wěn)定控制[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FINS、HOMA-β 高于對(duì)照組，HOMA-IR低于對(duì)照組（P＜0.05），表明格列美脲聯(lián)合沙格列汀可改善患者的胰島功能，降低胰島素抵抗。分析原因，沙格列汀可提高GLP-1 的血漿表達(dá)濃度，促進(jìn)胰島素分泌，且對(duì)胰島β 細(xì)胞的修復(fù)與再生具有積極作用，由此促進(jìn)FINS、HOMA-β 的升高，同時(shí)下調(diào)HOMA-IR[23]。此外，體重指數(shù)與腰臀比均是糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)參數(shù)，且針對(duì)腹型肥胖患者，其腰臀比可作為內(nèi)臟脂肪水平的重要檢測(cè)指標(biāo)[24]。本研究中兩組治療后BMI、腰臀比低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明格列美脲聯(lián)合沙格列汀可促使肥胖糖尿病患者體重指數(shù)及腰臀比下調(diào)，對(duì)腹型肥胖體征具有積極的改善作用，這與該方案對(duì)長(zhǎng)胰升血糖素樣肽-1 分泌的改善存在直接關(guān)聯(lián)。此外，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)可受到GLP-1 的影響，其GLP-1 水平升高可引起飽腹感、食欲下降等狀態(tài)的出現(xiàn)，進(jìn)而有助于減重[25]。

綜上所述，格列美脲聯(lián)合沙格列汀對(duì)腹型肥胖糖尿病患者的降糖效果確切，可調(diào)節(jié)其脂代謝水平，改善胰島功能，促進(jìn)患者體重指數(shù)及腰臀比的下降。