宋勰，王惠萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

腦出血是一種起病較急且病程進(jìn)展較速度的急性腦血管病，為了在腦出血發(fā)病早期達(dá)到清除腦組織血腫、降低顱內(nèi)壓并增加患者存活幾率以及改善其預(yù)后生活質(zhì)量的目的，應(yīng)盡快實(shí)施相應(yīng)手術(shù)[1-2]。由于腦出血患者的病機(jī)為腦組織實(shí)質(zhì)出血，因此在其發(fā)病和實(shí)施手術(shù)干預(yù)時(shí)會(huì)對(duì)腦組織造成一定程度不可逆的功能性損傷，甚至?xí)陬A(yù)后階段形成殘疾[3]。腦出血患者在行手術(shù)后因其基礎(chǔ)生理功能受到影響，故而需臥床進(jìn)行一定周期的絕對(duì)靜養(yǎng)。下肢深靜脈血栓（DVT）是行大型手術(shù)后患者常見的并發(fā)疾病，調(diào)研結(jié)果顯示，在術(shù)后3~7天內(nèi)下肢形成深靜脈血栓的患者約占總?cè)藬?shù)的40%，當(dāng)形成DVT的栓子脫落時(shí)會(huì)存在極大幾率隨著血液流動(dòng)造成其肺栓塞最終導(dǎo)致其死亡[4-5]。在腦出血患者早期康復(fù)階段常進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者常因病情及個(gè)體差異等因素對(duì)單一的物理康復(fù)手段的順應(yīng)性較低，因此就造成預(yù)后效果較不理想的局面，此時(shí)應(yīng)針對(duì)該情況對(duì)患者進(jìn)行特殊干預(yù)。間歇性充氣加壓儀（ICH）的介入在一定程度上緩解了患者因順應(yīng)性降低導(dǎo)致的預(yù)后效果較差的現(xiàn)象[6-7]。本篇文章就對(duì)ICH患者術(shù)后的干預(yù)方案對(duì)其下肢深靜脈血栓產(chǎn)生的影響進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料2020年9月至2021年9月將我院行腦出血（即ICH）手術(shù)的患者作為研究目標(biāo)，隨機(jī)采集數(shù)據(jù)120例，利用隨機(jī)數(shù)字表方式兩組各60例分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組患者中，男性31例，女性29例，年齡極大值為76歲，極小值為41歲，平均年齡為（58.85±9.15）歲，行顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除血腫手術(shù)的患者12例，行開顱去骨瓣減壓術(shù)的患者30例，行開放式顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者共18例；研究組患者中，男性30例，女性30例，年齡極大值為77歲，極小值為43歲，平均年齡為（58.87±9.35）歲，行顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除血腫手術(shù)的患者17例，行開顱去骨瓣減壓術(shù)的患者22例，行開放式顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者共21例。以上數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)由本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可以繼續(xù)開展后續(xù)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)確診為腦出血首次發(fā)病的成年患者。（2）高壓水平低于200 mmHg，平均靜脈壓低于150 mmHg，在發(fā)病前凝血功能未見異常并未進(jìn)行抗凝劑使用的患者。（3）已經(jīng)簽署知情協(xié)議書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有或既往患有重大心腦血管疾病的患者及存在重大心腦血管疾病家族遺傳病史的患者。（2）患有烈性傳染病的患者。（3）行腦出血手術(shù)前期已存在靜脈栓塞現(xiàn)象的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組應(yīng)用常態(tài)化干預(yù)術(shù)后干預(yù)方案?；颊咴谛g(shù)后采取正面仰臥位，在其生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行周期性間歇按摩康復(fù)手法，使其頭部朝向一側(cè)，以兩小時(shí)為頻率進(jìn)行翻身、拍打背部、下肢等改善循環(huán)等措施，在術(shù)后6 h詢問患者有無(wú)明顯不適，在其無(wú)負(fù)性反饋時(shí)將其床頭角度抬高15~30°，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)藥物支持治療以及心理輔導(dǎo)，在患者情緒穩(wěn)定階段適當(dāng)指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)。研究組在常態(tài)化干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予間歇性充氣加壓裝置與踝泵運(yùn)動(dòng)同用的護(hù)理干預(yù)方案。

間歇性充氣加壓干預(yù)：在患者術(shù)后6 h后，確認(rèn)其無(wú)明顯不適以及生理體征的異常波動(dòng)時(shí)啟用間歇性充氣加壓泵對(duì)其下肢小腿—大腿進(jìn)行治療，充氣時(shí)間為11 s，將壓力調(diào)整至45 mmHg，治療頻次及周期為每次不少于30 min，每日最少2次。同時(shí)對(duì)其小腿—足底靜脈進(jìn)行充氣加壓治療，將足底壓力調(diào)整至130 mmHg，將下肢小腿靜脈的壓力調(diào)整至45 mmH，小腿及足底部位分別進(jìn)行11 s與5 s的充氣，治療頻次及周期同上。根據(jù)患者生命體征情況及醫(yī)師遵囑進(jìn)行充氣加壓治療計(jì)劃的靈活調(diào)整。在進(jìn)行治療時(shí)的壓力調(diào)節(jié)需保持在不低于20 mmHg并不高于200 mmHg，期間持續(xù)關(guān)注患者皮膚形態(tài)、顏色、溫度等基礎(chǔ)外觀是否出現(xiàn)變化。

踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)：令患者采取仰臥平躺位，將單側(cè)腳尖向上翹至角度極值保持10 s，緩慢用力向下繃緊腳背保持10 s，同時(shí)最大程度的屈伸踝關(guān)節(jié)，沿踝關(guān)節(jié)分別按照順時(shí)針及逆時(shí)針進(jìn)行10 s的大角度旋轉(zhuǎn)，每組動(dòng)作間進(jìn)行適當(dāng)休息，休息時(shí)間不超過(guò)5 s，以上康復(fù)運(yùn)動(dòng)循環(huán)開展，每次康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)周期至少保持在20 min，每日進(jìn)行不少于3次的康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的肌耐力及忍耐力進(jìn)行頻次的適當(dāng)調(diào)整。同時(shí)根據(jù)患者的要求及機(jī)體恢復(fù)程度考量是否進(jìn)行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，踝泵被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的力度維持在不引起患者明顯疼痛的水準(zhǔn)，當(dāng)患者因疼痛及機(jī)體功能較差時(shí)引起的順應(yīng)性較低時(shí)不可強(qiáng)行開展踝泵運(yùn)動(dòng)以免對(duì)患者關(guān)節(jié)造成損傷。

1.3判定指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1患者生活質(zhì)量各項(xiàng)功能的評(píng)分改善水準(zhǔn) 對(duì)患者生理基礎(chǔ)功能、社會(huì)職能及精神健康等共八個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)，采取百分制，患者總分與其健康水平呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

1.3.2 患者術(shù)后下肢靜脈血液血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)改善水準(zhǔn) 在患者術(shù)后相應(yīng)時(shí)期進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)其血流均速度、峰速度及血液流通速度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 患者凝血系統(tǒng)敏感度等指標(biāo)含量改善水平在患者術(shù)后相應(yīng)使時(shí)期對(duì)其靜脈血中治療前后的凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，即纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間。

1.3.4患者機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)改善水平 取空腹患者靜脈血，對(duì)患者分離血清中的血漿黏度、全血黏度低切及全血黏度高切等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。凝血功能檢驗(yàn)：取患者治療前及治療第14日時(shí)的空腹靜脈血液樣本，各5 mL，將其進(jìn)行轉(zhuǎn)速為2000 r/min的低溫低速離心，共10 min。

1.3.5患者術(shù)后下肢維度改善水平 術(shù)后在同一時(shí)間內(nèi)對(duì)患者雙下肢髕上方10 cm處進(jìn)行維度測(cè)量，并計(jì)算左右腿維度差值，當(dāng)患者術(shù)后任意一天內(nèi)的腿維度差值絕對(duì)值超出1厘米即表示其下肢出現(xiàn)腫脹。

1.3.6術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生比率 于患者術(shù)后第14日進(jìn)行雙下肢血管的彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的患者例數(shù)并計(jì)算其比率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行比對(duì)與檢驗(yàn)，兩組患者組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)；t值檢測(cè)計(jì)量資料（±s）、卡方檢測(cè)計(jì)數(shù)資料[n（%）]；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)分功能 生活質(zhì)量八項(xiàng)評(píng)測(cè)得分匯總，研究組在實(shí)施干預(yù)后，得分在兩組中較高，明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2分別比對(duì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)功能指標(biāo)研究組患者術(shù)后Va、Vp以及BF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3比對(duì)患者凝血指標(biāo)改善水準(zhǔn) 研究組患者血清中PT、APTT、FIB改善明顯，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4比對(duì)患者血液流變學(xué)相關(guān)功能指標(biāo) 研究組患者PV、BVL、BVH等血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5觀察患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生比率以及患者腿部維度變化 研究組患者出現(xiàn)DVT現(xiàn)象發(fā)生比率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表1 比對(duì)患者生活質(zhì)量量表SF-36評(píng)分改善水準(zhǔn)(±s)

表1 比對(duì)患者生活質(zhì)量量表SF-36評(píng)分改善水準(zhǔn)(±s)

組別組別生理功能干預(yù)前生理功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后一般健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后一般健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001組別精力狀態(tài)干預(yù)前干預(yù)后社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后情感職能干預(yù)前 干預(yù)后精神健康干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值51.17±5.17 50.69±5.29 0.502 0.616 79.64±4.77 68.77±6.13 10.840＜0.001 49.95±5.19 50.01±5.24 0.063 0.949 68.85±6.15 57.46±6.11 11.005＜0.001 45.59±5.18 46.01±5.59 0.426 0.670 67.44±6.22 51.43±6.29 14.019＜0.001 58.89±5.77 58.85±5.37 0.039 0.968 79.89±4.39 65.44±4.55 17.703＜0.001

表2 比對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)功能性指標(biāo)(±s)

表2 比對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)功能性指標(biāo)(±s)

組別Va（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后Vp（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后BF（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值15.52±1.58 15.55±1.42 0.109 0.913 26.77±1.37 20.61±1.31 25.172＜0.001 11.25±1.07 11.29±1.11 0.175 0.860 17.66±0.95 13.13±1.24 22.463＜0.001 0.55±0.19 0.51±0.12 1.378 0.170 1.88±0.17 0.89±0.25 25.365＜0.001

表3 比對(duì)患者凝血指標(biāo)功能改善水準(zhǔn)(±s)

表3 比對(duì)患者凝血指標(biāo)功能改善水準(zhǔn)(±s)

組別APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值13.31±1.19 13.15±1.08 0.771 0.442 17.45±1.19 14.43±1.18 13.958＜0.001 13.21±1.29 13.00±1.20 0.923 0.357 16.59±1.28 14.15±1.29 10.400＜0.001 4.29±1.35 4.33±1.31 0.164 0.869 3.21±1.05 3.98±1.21 3.722＜0.001

3 討論

腦出血在臨床中是指以患者腦組織原發(fā)性實(shí)質(zhì)性出血為病理基礎(chǔ)的急性腦血管疾病?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)的治療方案主要以緩解患者腦水腫、雙向調(diào)節(jié)患者血壓、腦組織血管的結(jié)扎止血、保護(hù)腦組織及預(yù)防并發(fā)癥為首要治療原則。為了提高患者在發(fā)病后的存活幾率并達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，應(yīng)在患者起病后6小時(shí)內(nèi)盡快實(shí)施相應(yīng)手術(shù)[8-11]。由于患者的腦組織在起病過(guò)程及術(shù)中受到一定程度損傷，因此該類型患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行絕對(duì)靜養(yǎng)以避免其因中樞神經(jīng)受損造成其在日常活動(dòng)中意外事件風(fēng)險(xiǎn)增大的現(xiàn)象。而長(zhǎng)期臥床會(huì)存在極大幾率誘發(fā)患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的幾率（DVT），患者在出現(xiàn)下肢靜脈循環(huán)系統(tǒng)的阻塞及功能障礙后會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)皮膚性狀及質(zhì)地的改變，并伴隨嚴(yán)重的接觸性疼痛，對(duì)患者預(yù)后造成極為不利的影響[12-13]。因此針對(duì)該并發(fā)癥臨床展開了相關(guān)領(lǐng)域的研究，經(jīng)不斷試驗(yàn)與研討應(yīng)用，現(xiàn)階段常見的改善患者DVT情況的手段多為物理治療手法，即踝卡方泵運(yùn)動(dòng)及間歇性充氣加壓治療裝置等。間歇性充氣加壓治療儀利用充氣及放氣這一過(guò)程產(chǎn)生的壓力強(qiáng)行促進(jìn)下肢靜脈被動(dòng)回流，以達(dá)到避免因患者無(wú)法行動(dòng)導(dǎo)致其下肢靜脈回流障礙引起其出下肢DVT現(xiàn)象的目的[14-15]。同時(shí)，踝泵運(yùn)動(dòng)是通過(guò)以患者踝關(guān)節(jié)為軸行屈伸以及環(huán)繞的康復(fù)訓(xùn)練，是一種以肌肉舒張收縮產(chǎn)生的張力為壓力進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)血液流動(dòng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在整個(gè)踝泵運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定變化，單位時(shí)間內(nèi)的血流量增大，進(jìn)而達(dá)到降低其出現(xiàn)靜脈循環(huán)障礙甚至栓塞的目的，同時(shí)對(duì)患者靜脈回流及其血液的匯集起到積極的促進(jìn)作用[16-18]。根據(jù)臨床真實(shí)調(diào)查顯示，踝泵運(yùn)動(dòng)與間歇性充氣加壓同時(shí)應(yīng)用早起康復(fù)干預(yù)方案對(duì)DVT的預(yù)防效果相較單獨(dú)應(yīng)用踝泵運(yùn)動(dòng)存在一定程度的正向提高。本文中的數(shù)據(jù)顯示，在IPC與踝泵運(yùn)動(dòng)結(jié)合的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案的指導(dǎo)下，患者的血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)的指標(biāo)改善程度相較未進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)的患者有顯著正向提高，同時(shí)其患有下肢DVT的幾率也大大降低，這表明該早期干預(yù)方案在腦出血患者的早期康復(fù)中的DVT預(yù)防中具有極為重要的意義[19-20]。

綜上所述，踝泵運(yùn)動(dòng)與IPC聯(lián)合的早期康復(fù)干預(yù)方案在腦出血患者術(shù)后的下肢DVT預(yù)防中起到積極作用，在減輕患者因并發(fā)癥產(chǎn)生的痛苦的同時(shí)對(duì)其生活質(zhì)量起到保障，減輕了患者長(zhǎng)期住院產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)其操作便捷，節(jié)省空間，

因此可以進(jìn)行廣泛應(yīng)用，值得推廣。

表4 比對(duì)患者血液流變學(xué)相關(guān)功能性指標(biāo)(±s)

表4 比對(duì)患者血液流變學(xué)相關(guān)功能性指標(biāo)(±s)

組別PV（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后BVL（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后BVH（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值1.63±0.55 1.64±0.47 0.107 0.914 1.21±0.45 1.49±0.51 3.188 0.001 10.10±2.25 10.09±2.17 0.024 0.980 6.59±2.21 8.85±1.44 6.636＜0.001 6.51±1.44 6.77±1.39 1.006 0.316 4.21±0.67 6.15±0.64 16.218＜0.001

表5 比對(duì)患者下肢出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的比率[n（%）]