楊 丹

（銅仁市人民醫(yī)院腫瘤科，貴州 銅仁 554300）

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC）是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤疾病中分列第5位、第3位[1]。中國是肝病大國，PLC在癌癥致死排名中排第4位[2]。目前PLC的臨床治療以肝部分切除和肝移植手術(shù)為主，以射頻、介入、放療、化療、生物治療為輔，但療效仍十分有限，PLC患者預(yù)后仍然不佳，肝癌切除術(shù)后1年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，而肝移植術(shù)后1年復(fù)發(fā)率也超過10%[3]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）是指自發(fā)地或因診療操作由實體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放入血的惡性腫瘤細(xì)胞。肝癌細(xì)胞極易通過血行播散，手術(shù)切除前患者血液中即可能存在CTC或微小癌灶，手術(shù)中對腫瘤的擠壓操作又可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞血行播散。目前，CTC富集、分離、檢測技術(shù)在腫瘤診斷、分期、治療、預(yù)后中具有重要臨床意義[4]。因此，本研究應(yīng)用CTC檢測技術(shù)檢測肝癌患者CTC水平，對CTC檢測技術(shù)在肝癌的早期診斷、療效評估、個性化治療、預(yù)后評價中的作用進(jìn)行研究，進(jìn)一步監(jiān)測肝癌患者的疾病發(fā)展、評估治療療效、預(yù)后情況等指標(biāo)，探討在肝癌患者中檢測CTC的意義和前景，進(jìn)而為患者制定更好的個體化精準(zhǔn)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月銅仁市人民醫(yī)院收治的50例原發(fā)性肝癌患者作為肝癌組，另選取同期銅仁市人民醫(yī)院32例體檢肝臟對照組患者作為對照組進(jìn)行回顧性分析。肝癌組患者中男性34例，女性16例；年齡47～62歲，平均年齡（52.34±6.08）歲；病程在1～5年，平均病程（2.00±1.21）年。對照組患者中男性24例，女性8例；年齡46～63歲，平均年齡（58.67±8.43）歲；病程1～6年，平均病程（2.00±1.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)銅仁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[5]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者無手術(shù)、介入治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；②精神疾病患者；③其他腫瘤患者。

1.2 治療方法 所有肝癌患者均接受常規(guī)的肝癌介入栓塞干預(yù)方式，經(jīng)股動脈插管將抗癌藥物或栓塞劑注入肝動脈給與區(qū)域性局部化療，按照患者病灶的具體狀況，其中包含：腫瘤的位置、大小、數(shù)目等指標(biāo)，選取針對性的化療藥物注射治療。分別于PLC患者接受介入治療之前、介入之后1月檢測CTC、甲胎蛋白（AFP）。并進(jìn)行為期10個月的隨訪，患者每3個月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，并進(jìn)行胸、腹部CT檢查，CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶增大、增多或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的時間定為腫瘤進(jìn)展的發(fā)生時間。

1.3 檢測方法 要求所有受檢者檢測當(dāng)天空腹，前1 d晚上10：00后禁食，于無菌條件下采集受檢者外周靜脈血5 mL，置于無抗凝劑采血管中，以4 500 r/min離心10 min，取血清，而后在其中放入紅細(xì)胞裂解液，室溫孵育干預(yù)30 min，開展離心操作后，將標(biāo)本中的紅細(xì)胞成分除去。在標(biāo)本內(nèi)加入白細(xì)胞、磁珠的共同抗體與抗原，實施30 min的低溫孵育，溫度控制在2～8 ℃。采用免疫磁珠方式獲得樣本，把部分的白細(xì)胞去除，獲得CTC。采用濾膜將所得到的CTC過濾，徹底把樣本中的白細(xì)胞除去。而后開展免疫熒光染色干預(yù)，CTC計數(shù)由熒光顯微鏡設(shè)備（德國徠卡DMi8 S高速成像平臺，型號：DMi8 S）計算。將AFP≥100 ng/L定為陽性，CTC≥5定位陽性，對成功手術(shù)者進(jìn)行隨訪，分為CTC陽性組與AFP陽性組；CTC陽性組成功隨訪24例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移17例；AFP陽性組成功隨訪20例，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移9例。

1.4 觀察指標(biāo) ①對全部患者治療前后結(jié)果進(jìn)行分析，將病理診斷的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。②分析患者治療前后CTC水平。③CTC、AFP與原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系，評估和記錄患者術(shù)后轉(zhuǎn)移概率和轉(zhuǎn)移時間。④明確患者肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化狀況[5]。肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、AFP、白細(xì)胞（ALB）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者CTC檢查結(jié)果比較 肝癌組患者外周血CTC表達(dá)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前兩組患者CTC檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.2 肝癌組患者治療前后CTC水平比較 治療后，肝癌組患者CTC改善優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 原發(fā)性肝癌患者治療前后CTC水平比較[例(%)]

2.3 CTC、AFP與原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系 AFP陽性組患者術(shù)后轉(zhuǎn)移率少于CTC陽性組，轉(zhuǎn)移發(fā)生時間長于CTC陽性組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 CTC、AFP與原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系

2.4 兩組PLC患者治療前后肝功能指標(biāo)況比較 治療前，兩組患者ALT、TBIL、AFP、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后1個月，兩組患者ALT、TBIL、AFP、ALB水平均明顯改善，且肝癌組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（x）

3 討論

PLC為臨床中較為常見的惡性腫瘤之一，此疾病患病率和致死率較高，為肝硬化疾病患者死亡的關(guān)鍵因素之一[6]。有85%～90%PLC患者隸屬肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），特別是對終末期的肝癌患者，如果此類患者沒有得到及時與有效的治療，患者1年內(nèi)生存概率僅為10%[7]。臨床中，一般運用外科切除手術(shù)方式對PLC患者進(jìn)行治療。因為肝臟血供較為豐富，患者在手術(shù)之后很容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移問題，其中比較常見的是血行轉(zhuǎn)移[8]。近幾年，根據(jù)研究顯示，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)腫瘤細(xì)胞是腫瘤術(shù)后患者復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移最危險的因素之一[9]。通過對PLC患者生存分析發(fā)現(xiàn)，CTC陽性檢測患者在手術(shù)之后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的概率顯著高于CTC陰性檢測患者[10]。門靜脈會被癌細(xì)胞侵襲，使患者出現(xiàn)瘤栓，引發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶。加之，癌細(xì)胞會經(jīng)過門靜脈入機(jī)體循環(huán)中，使得患者出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移問題。所以積極與有效的防治和監(jiān)測癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[11]。對此，需積極探析新型的肝癌腫瘤分子的標(biāo)記物，對疾病的早期診斷、術(shù)后轉(zhuǎn)移檢測、復(fù)發(fā)檢測和化療療效的評定提供更為有利的依據(jù)和參考。

續(xù)表

CTC作為腫瘤細(xì)胞經(jīng)過侵犯血管的內(nèi)皮進(jìn)入到機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的一種癌細(xì)胞亦或是癌細(xì)胞團(tuán)，大多數(shù)單個的腫瘤細(xì)胞亦或是被機(jī)體的免疫系統(tǒng)識別而后被清除，亦或是由經(jīng)失巢凋亡的路徑出現(xiàn)死亡的少量細(xì)胞亦或是細(xì)胞團(tuán)[12]。因為此物質(zhì)可躲避機(jī)體中免疫系統(tǒng)識別功能，經(jīng)過遷移步驟、粘附步驟、聚集步驟產(chǎn)生微小癌栓，而后不斷的在遠(yuǎn)處的組織出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。CTC作為新型腫瘤檢測的一種指標(biāo)，此種診斷方式有便捷性、無創(chuàng)性、實時性等優(yōu)勢，可對PLC患者病況開展動態(tài)與實時性監(jiān)測[13]。所以，術(shù)前亦或是化療中對PLC患者的外周CTC進(jìn)行檢測，了解PLC疾病預(yù)后價值，亦可給臨床疾病治療提供更具重要的依據(jù)。

金婷等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PLC患者在接受手術(shù)治療之前，有的CTC已經(jīng)進(jìn)入到了血液循環(huán)中，經(jīng)過癌基因、免疫逃逸以及抑癌基因等各種因素的互相作用，已經(jīng)進(jìn)入休眠狀態(tài)，一般會潛伏在患者的機(jī)體中。在特定因素刺激之下，其將會被喚醒，開展增殖，分散與傳播到機(jī)體的其他組織亦或部位，使得腫瘤出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移亦或是肝內(nèi)復(fù)發(fā)。若是出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移問題的時候，目前的影像學(xué)技術(shù)亦或是檢測技術(shù)監(jiān)測困難的時候，需將更為準(zhǔn)確的指標(biāo)對疾病的診治加以指導(dǎo)。其認(rèn)為，CTC會在機(jī)體外周血液內(nèi)表達(dá)，就算是小病灶（＜1 mm）亦或是腫瘤沒有在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的時候，可將此時機(jī)作為新靶點，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，提升生存概率[15]。本研究顯示，原發(fā)性肝癌根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與CTC和AFP密切相關(guān)。

綜上，的監(jiān)測可以有助于肝癌的早期診斷、療效評估及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的評估。