關(guān)春艷，李艷霞

（1.大連理工大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 大連 116024；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 大連 116011）

急性肺栓塞為各種內(nèi)源性或者外源性栓子進(jìn)入肺循環(huán)，從而堵塞肺動(dòng)脈或其他分支，最終引起肺循環(huán)衰竭，而肺血栓栓塞癥屬于肺栓塞最為常見的類型，也是一種常見的心血管疾病，給患者健康造成極大危害。由于肺栓塞的臨床癥狀并無典型性，且首發(fā)表現(xiàn)為猝死，臨床應(yīng)及早診斷和治療[1]。另有數(shù)據(jù)顯示，住院患者中肺栓塞的發(fā)生率約0.1%，但與肺動(dòng)脈栓塞相關(guān)的死亡患者中，突發(fā)致命性肺栓塞達(dá)34%，而死前未確診者高達(dá)59%[2]。因此，盡早診斷、及時(shí)救治成為關(guān)鍵，對(duì)降低患者死亡率具有重要意義。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)肺栓塞臨床可能性評(píng)估量表在預(yù)測(cè)疾病發(fā)生上效果明顯，其中調(diào)查量表包含血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Wells）、肺栓塞（Geneva）評(píng)分等，能夠?qū)Ψ嗡ㄈM(jìn)行早期預(yù)測(cè)，從而為后續(xù)治療方案的制定提供參考依據(jù)，有助于減少肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)患者病情盡快穩(wěn)定，為預(yù)后提供保障。本研究探討肺栓塞臨床可能性評(píng)估量表對(duì)不同臨床科室中急性肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2022年2月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1 683例急性肺栓塞患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，其中男性794例，女性889例；年齡21～101歲，平均年齡（67.49±3.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均BMI（21.77±0.96）kg/m2；漢族1 591例，少數(shù)民族92例；骨科343例，呼吸科685例，腫瘤科395例，重癥科260例。本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南解讀》[3]中急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照病史、癥狀、體征及輔助檢查擬診急性肺栓塞的患者；②病史資料、臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整；③住院期間有明確以下結(jié)果之一者：CT肺動(dòng)脈血管造影（CTPA）診斷結(jié)果；同位素肺V/Q掃描結(jié)果；肺動(dòng)脈造影結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月內(nèi)確診肺栓塞且正接受抗凝治療并進(jìn)行CTPA復(fù)查者；②急性病程或慢性病程急性加重距離進(jìn)行CTPA檢查的時(shí)間超過2周者；③使用常規(guī)劑量的β受體阻滯劑者；④慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者。

1.2 研究方法 分別對(duì)所有患者開展深靜脈血栓（Wells）[4]、肺栓塞（Geneva）[5]、血栓（Caprini）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分[6]評(píng)估。①Wells評(píng)分：存在深靜脈血栓癥的相關(guān)臨床癥狀及體征，既往具備肺栓塞、深靜脈血栓病史，臨床存在相關(guān)證據(jù)證實(shí)肺栓塞發(fā)生率較高為3分；心率≥100次/min，4周內(nèi)存在制動(dòng)或大手術(shù)史為2分；惡性腫瘤、咯血為1分。按結(jié)果劃分：＜2分為低危；2～6分為中危；＞6分為高危。②Geneva評(píng)分：心率＞95次/min為5分；單側(cè)出現(xiàn)血栓為4分；心率75～95次/min，肢體存在血栓，具備深靜脈血栓、肺栓塞病史為3分；惡性腫瘤，4周內(nèi)存在制動(dòng)或者大手術(shù)史，咯血為2分。按結(jié)果劃分：＜3分為低危；3～10分為中危；＞10分為高危。③Caprini評(píng)分：劃分成A1、A2、B、C、D類風(fēng)險(xiǎn)因素，按是否合并風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行判定，≥5分為極高危；3～4分為高危；2分為中危；0～1分為低危。評(píng)分均由兩名醫(yī)師分別獨(dú)立判斷，兩者意見不一致時(shí)，由上級(jí)副高級(jí)職稱以上醫(yī)生或科主任決定最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 以最終出院診斷是否為肺栓塞作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較不同評(píng)分方法在呼吸科、骨科、腫瘤科、重癥科的檢出率，分析不同評(píng)分方法的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，多個(gè)樣本率比較采用Bonferroniχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 1 683例急性肺栓塞患者中，出院時(shí)共檢出1 108例肺栓塞，其中骨科33例，呼吸科786例，腫瘤科267例，重癥科22例。

2.2 各評(píng)分量表在呼吸科肺栓塞中檢出率比較 Caprini評(píng)分在呼吸科的檢出率高于Wells、Geneva評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各評(píng)分量表在呼吸科肺栓塞中檢出率比較[例(%)]

2.3 各評(píng)分量表在骨科肺栓塞中檢出率比較 Caprini評(píng)分在骨科的檢出率高于Wells、Geneva評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各評(píng)分量表在骨科肺栓塞中檢出率比較[例(%)]

2.4 各評(píng)分量表在腫瘤科肺栓塞中檢出率比較 Geneva評(píng)分在腫瘤科的檢出率高于Wells、Caprini評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各評(píng)分量表在腫瘤科肺栓塞中檢出率比較[例(%)]

2.5 各評(píng)分量表在重癥科肺栓塞中檢出率比較 Wells評(píng)分在重癥科的檢出率高于Geneva、Caprini評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 各評(píng)分量表在重癥科肺栓塞中檢出率比較[例(%)]

2.6 各評(píng)分量表預(yù)測(cè)急性肺栓塞的價(jià)值分析 經(jīng)ROC曲線分析，Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Wells、Geneva評(píng)分，Geneva評(píng)分優(yōu)于Wells評(píng)分（P＜0.05），見表5、圖1。

表5 各評(píng)分量表預(yù)測(cè)急性肺栓塞的ROC分析

圖1 各評(píng)分方法預(yù)測(cè)急性肺栓塞的ROC曲線

3 討論

近幾年，我國(guó)急性肺栓塞的患病率呈現(xiàn)日漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，成為危害人們生命安全的急危重癥。其中未經(jīng)及時(shí)治療者的病死率約為30%，而及時(shí)治療后的死亡率可降低至8%，由此可見早期診斷、及時(shí)治療的重要性[7]。目前，臨床多選擇肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣-血流灌注掃描、超聲等檢查進(jìn)行診斷，雖然有一定的診斷價(jià)值，但其檢查費(fèi)用較為昂貴，且存在一定創(chuàng)傷性，稍有不慎可能給患者造成不同程度的傷害。而依靠臨床表現(xiàn)、體征診斷疾病的局限性較大，極易產(chǎn)生誤診漏診情況。曾有數(shù)據(jù)顯示，僅有1/4～1/3的疑似肺栓塞患者最終得以確診[8]。因此，臨床需要更為合理有效、準(zhǔn)確性高且無創(chuàng)的預(yù)測(cè)方式，從而規(guī)避不必要的影像學(xué)檢查，提升醫(yī)療資源的使用率。

目前國(guó)內(nèi)外常用的肺栓塞臨床可能性評(píng)分法較多，例如Wells、Geneva評(píng)分法等，研究顯示，Geneva評(píng)分對(duì)于不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生有較好的一致性，Wells評(píng)分較修正后的Geneva評(píng)分更有效，但Wells評(píng)分量表中由于包含一項(xiàng)主觀判斷，會(huì)直接影響該評(píng)分法的客觀性[9]。隨著臨床不斷深入分析，不斷有學(xué)者試圖尋找預(yù)測(cè)價(jià)值更高且更具有客觀性的評(píng)分量表。而國(guó)內(nèi)外僅有少量文獻(xiàn)針對(duì)急診、住院患者的肺栓塞可能性評(píng)估量表的比較研究，而且對(duì)研究對(duì)象所在具體住院科室沒有特定說明。如今國(guó)內(nèi)醫(yī)院越來越注重對(duì)住院患者的靜脈血栓栓塞癥評(píng)估，以減少住院患者肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。全院住院科室統(tǒng)一使用Caprini量表對(duì)住院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥評(píng)估，而對(duì)于急性肺栓塞高發(fā)科室如呼吸科、骨科、腫瘤科、重癥科很多患者都會(huì)評(píng)為高危風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，需要預(yù)防性抗凝治療浪費(fèi)了醫(yī)療資源[10]。因此，若能夠針對(duì)上述預(yù)測(cè)量表在不同臨床科室的評(píng)估效果進(jìn)行比較研究，可為不同住院科室選擇特異性更高的肺栓塞預(yù)測(cè)評(píng)分量表，同時(shí)也為臨床后續(xù)治療方案的制定提供參考。本研究結(jié)果顯示，1 683例急性肺栓塞患者中，共檢出1 108例肺栓塞，其中骨科33例，呼吸科786例，腫瘤科267例，重癥科22例，呼吸科的患者例數(shù)較多的原因主要是因?yàn)椴糠植±_診為肺栓塞后轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)行治療。另外，上述表格中顯示，Caprini評(píng)分在呼吸科、骨科的檢出率高于Wells、Geneva評(píng)分；Geneva評(píng)分在腫瘤科的檢出率高于Wells、Caprini評(píng)分；Wells評(píng)分在重癥科的檢出率高于Geneva、Caprini評(píng)分；且Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分，Geneva評(píng)分優(yōu)于Wells評(píng)分，證實(shí)Geneva評(píng)分適用于腫瘤科，Wells評(píng)分適用于重癥科，而Caprini評(píng)分更適用于呼吸科與骨科，且均在預(yù)測(cè)急性肺栓塞上存在一定價(jià)值。另經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，Wells評(píng)分屬于臨床常見的血栓栓塞評(píng)分，其中評(píng)分項(xiàng)目多涉及癥狀與體征，且存在一定主觀性，故其評(píng)分高低易受到評(píng)分者主觀性與經(jīng)驗(yàn)的影響，部分評(píng)分者存在寧高勿低態(tài)度，極易導(dǎo)致Wells評(píng)分出現(xiàn)較高的現(xiàn)象。而Geneva評(píng)分中雖然是客觀指標(biāo)，但其計(jì)算需要結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可能導(dǎo)致部分患者無法完成該項(xiàng)目，尤其是呼吸科患者，最終導(dǎo)致評(píng)分結(jié)果出現(xiàn)偏差。但Caprini評(píng)分可彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)，同時(shí)還可按照患者風(fēng)險(xiǎn)程度推薦對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，具備方便實(shí)用的特點(diǎn)。值得注意的是，Caprini評(píng)分雖然預(yù)測(cè)效果顯著，但其仍存在一定不足，例如其評(píng)分期間需要較多數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)多建立于實(shí)驗(yàn)室或者診斷的基礎(chǔ)上，可能提升評(píng)分的成本，且不適用于腫瘤科，因此，臨床應(yīng)按照患者具體情況選擇合適的評(píng)分方式。

綜上所述，3種評(píng)分在預(yù)測(cè)急性肺栓塞中均具有重要價(jià)值，其中Geneva評(píng)分適用于腫瘤科，Wells評(píng)分適用于重癥科，而Caprini評(píng)分更適用于呼吸科、骨科，臨床還需按照患者具體情況選擇合適的評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)，為后續(xù)治療方案的制定提供參考依據(jù)。