張大慶，李化龍，郭 靜

（宿州市中煤礦建總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 宿州 234000）

呼吸機相關性肺炎（ventill atorassociated pneumonia，VAP）是在全身防御機制受損情況下，經(jīng)長期機械通氣導致病菌入侵而引起的肺部感染，若不及時予以治療可導致呼吸功能受損，誘發(fā)全身炎性反應，嚴重者可發(fā)生死亡[1]。目前臨床常通過抗感染、吸痰等常規(guī)治療以緩解患者肺部損傷，促進呼吸功能恢復，但VAP患者因其氣道炎性分泌物過于黏稠，常伴有氣道阻塞，而該治療所用去痰方法主要以吸痰和霧化吸入為主，僅作用于氣道表面，無法有效清除分泌物，導致黏性痰液持續(xù)存在于氣道，造成呼吸道堵塞，呼吸系統(tǒng)順應性降低，預后改善效果不理想[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種新型灌洗方法，可利用其反復沖洗以降低分泌物黏度，有效清除分泌物，從而緩解呼吸道阻塞，減小呼吸做功[3]?；诖?，本研究對纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療VAP患者的效果進行探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年1月宿州市中煤礦建總醫(yī)院收治的80例VAP患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性27例，女性13例；年齡39～91歲，平均年齡（67.79±10.45）歲；急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[4]評分15～28分，平均APACHEⅡ評分（22.31±4.29）分；疾病類型：重型顱腦損傷10例，肺炎31例，腦血管疾病27例，呼吸衰竭18例，其他15例。觀察組患者中男性22例，女性18例；年齡40～92歲，平均年齡（68.01±10.42）歲；APACHEⅡ評分15～28分，平均APACHEⅡ評分（22.48±4.31）分；疾病類型：重型顱腦損傷4例，肺炎34例，腦血管疾病14例，呼吸衰竭27例，其他12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)宿州市中煤礦建總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]中VAP的診斷標準；②機械通氣時間在48 h以上；③機械通氣前無肺部感染。排除標準：①伴有肺不張、肺結核等嚴重肺部疾病；②伴有纖維支氣管鏡檢查禁忌證；③免疫缺陷；④既往大劑量使用激素。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療。①去痰：采用一次性普通吸痰管，將負壓旋轉式吸引打開后，根據(jù)患者病情選用經(jīng)口氣管插管或經(jīng)氣切套管方式，經(jīng)口插管深度為20～28 cm，經(jīng)氣切套管深度為10～15 cm，期間邊旋轉邊上提進行吸痰，吸痰時間＜15 s；氣霧劑吸入解痙去痰。②根據(jù)藥敏結果合理調(diào)整抗生素用藥。期間予以水、電解質(zhì)紊亂治療，并予以營養(yǎng)支持。觀察組患者在對照組基礎上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。術前15 min采用阿托品（成都市海通藥業(yè)，國藥準字H51021302，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.5 mg皮下注射，采用2%鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)，國藥準字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）10 mL濕潤氣道、支氣管，隨后，患者取仰臥位，將纖維支氣管鏡（珠海邁德豪醫(yī)用科技，型號：B41）插入氣道，以吸凈管腔內(nèi)分泌物，期間留取痰液標本，并進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。之后將支氣管鏡頭端置入支氣管開口處注入10～20 mL的37 ℃生理鹽水+2 g左氧氟沙星（第一三共制藥，國藥準字H20040091，規(guī)格：0.5 g/支），期間根據(jù)藥敏實驗結果選擇抗生素灌洗液（上海躍騰生物技術有限公司，國藥準字H20094223，規(guī)格：10 mL/瓶）10 mL進行肺泡灌洗，停留30 s后采用負壓吸引，反復對其病變肺段進行灌洗，直至吸出液變清，治療結束后退鏡。每隔3 d治療1次，期間可根據(jù)病情需要連續(xù)治療2～3 d。兩組患者均持續(xù)治療至脫機后轉科。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。治愈：治療結束后，臨床癥狀完全緩解，肺部無啰音，肺部浸潤影消失，且病菌培養(yǎng)無致病菌；顯效：癥狀基本好轉，肺部啰音范圍明顯減小，肺部浸潤影基本消失，致病菌含量顯著減少；有效：癥狀部分緩解，肺部啰音范圍、肺部浸潤影部分減小，致病菌含量略有減少；無效：臨床癥狀、體征無改善，致病菌含量無變化甚至出現(xiàn)惡化[6]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者預后恢復情況。記錄兩組患者體溫復常時間、肺部啰音消失時間、咳嗽咳痰消失時間、機械通氣時間及抗生素使用時間。③比較兩組患者呼吸力學指標。治療前、治療72 h后，采用呼吸機（上海頌柯醫(yī)療器械，型號：PB840）測量呼吸做功（WOB）、氣道峰值吸氣壓力（PIP）、氣道阻力（Raw）及動態(tài)順應性（Cdyn）。④比較兩組患者炎癥因子水平。分別于治療前及治療5 d后抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，采用離心機（濟南來寶醫(yī)療，型號：DD-5M）以2 000 r/min轉速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者預后恢復情況比較 觀察組患者體溫復常時間、肺部啰音消失時間、咳嗽咳痰消失時間、機械通氣時間及抗生素使用時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預后恢復情況比較（d，x）

2.3 兩組患者呼吸力學指標比較 治療前，兩組患者WOB、PIP、Raw、Cdyn水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療72 h后，兩組患者WOB、PIP、Raw水平均低于治療前，Cdyn水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療72 h后，觀察組患者WOB、PIP、Raw水平均低于對照組，Cdyn水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸力學指標比較（x）

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者hs-CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療5 d后，兩組患者hs-CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（x）

3 討論

VAP是指經(jīng)氣管插管行機械通氣48 h或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是導致患者住院時間延長、危重癥患者死亡的重要原因[7]。研究顯示，及時有效地控制感染，清除呼吸道黏液是治療VAP的關鍵[8]。既往所采用的常規(guī)治療主要以吸痰、抗菌藥物方案為主，可通過控制患者肺部感染，減少細菌滋生，以此達到清除呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢的目的，但其所采用的吸痰方案主要于患者氣管導管前端進行，難以深入氣道內(nèi)對痰液進行清除，導致痰液無法有效排出，影響疾病預后[9]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗可利用其纖維支氣管鏡直視肺組織，以對其呼吸道分泌物進行徹底清洗，有效緩解氣道阻塞，將其輔助用于VAP患者可彌補常規(guī)治療的不足。

本研究中，觀察組患者總有效率高于對照組，觀察組患者體溫復常時間、肺部啰音消失時間、咳嗽咳痰消失時間、機械通氣時間及抗生素使用時間均短于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助常規(guī)治療可改善患者預后相關指標，提高臨床療效?？赡芤虺Ｒ?guī)治療中利用吸痰管抽吸痰液，清理呼吸道，以此刺激咳嗽反射，促使痰液排出，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗于氣道深部將痰液標本取出以進行細菌藥敏實驗，可為臨床敏感抗生素的選用提供依據(jù)，以降低細菌耐藥，有效避免大量廣譜抗菌藥的使用，從而提高病灶內(nèi)藥物有效濃度，快速殺滅細菌[10]，其兩者聯(lián)合可協(xié)同減少全身抗生素使用量，避免反復感染，進而縮短抗生素使用時間，提高治療效果。此外，纖維支氣管鏡肺泡灌洗利用其可視效應，在病變肺段進行反復灌洗時可通過鏡面更有效地直視氣道分泌物，以此避免因氣道損傷而導致的感染源反復感染，促使體溫恢復，同時灌洗時所采用的負壓吸引可通過刺激局部氣道黏膜，增強咳嗽反射，以加速痰液排出，緩解氣道堵塞，進而達到改善患者缺氧狀態(tài)，縮短通氣時間，提高臨床療效的目的。這與李楊楊等[11]的研究結果相符。

VAP患者因其肺阻力增大，肺部順應性降低，常引起PIP、Raw、WOB水平升高，Cdyn水平下降，導致通氣受阻，呼吸功能減弱。本研究中，觀察組患者WOB、PIP、Raw水平均低于對照組，Cdyn水平高于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助常規(guī)治療可改善患者呼吸功能，可能是常規(guī)抗生素治療可直接作用于肺部殺滅其病灶致病菌，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗所使用的生理鹽水肺泡灌洗可稀釋痰液黏稠度，促使炎性分泌物排出，故將其輔助于常規(guī)治療可協(xié)同減少細菌滋生，避免毒素反應，促進局部病灶恢復，從而增加肺部順應性，降低Raw水平，有效改善呼吸功能。同時纖維支氣管鏡可將液體直接灌注至肺段病變處，以清除肺泡內(nèi)滯留物質(zhì)，有效緩解氣管阻塞，之后予以生理鹽水直接灌注，可進一步增強黏膜細胞纖毛擺動，使得肺泡深部痰液得以清除，進而發(fā)揮呼吸道自凈作用，通暢阻塞管腔[12]，進而降低WOB、Raw水平，使塌陷肺泡復張，促使呼吸功能恢復。

VAP常伴有肺部損傷，加之病原體侵襲，導致肺組織炎癥介質(zhì)大量釋放，引起炎性反應。hs-CRP是由機體遭受細菌感染后所產(chǎn)生的急性時相蛋白，其濃度升高可引起PCT增高，破壞機體生態(tài)平衡，致使炎癥因子增加，從而構成炎性細胞網(wǎng)絡，參與炎性免疫應答，加重肺部炎性反應[13]。本研究中，觀察組患者hs-CRP、PCT水平均低于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助常規(guī)治療可降低患者炎癥因子水平。可能的原因是既往常規(guī)治療通過抗生素用藥，可有效抑制巨噬細胞氧化物釋放，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療于纖維支氣管鏡引導下將左氧氟沙星注入肺部進行反復沖洗，可保證藥物直接作用于病變部位，以直接殺滅細菌，有效清除肺泡炎癥分泌物，其兩者結合可協(xié)同增強藥物抑制濃度，促使局部炎癥吸收，從而消除患者體內(nèi)炎癥因子，降低炎性反應。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助用于VAP患者可明顯降低其炎癥因子水平，改善呼吸功能，促進預后恢復，進而提高臨床療效。