于海洋，陸萬青，王通衛(wèi)

（響水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224600）

股骨粗隆間骨折是當(dāng)前臨床較為常見的一種老年髖部骨折類型，其發(fā)病人數(shù)約占髖部骨折患者的35.7%[1]。手術(shù)治療是當(dāng)前臨床治療老年股骨粗隆間骨折的首選方案，對促進(jìn)患者骨折愈合、改善患者生活質(zhì)量等均有積極作用[2]。小切口閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)與動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定手術(shù)，均是當(dāng)前臨床在老年股骨粗隆間骨折患者治療中常用的手術(shù)方案，在促進(jìn)患者復(fù)位成功、保證內(nèi)固定穩(wěn)定上均有良好效果[3-4]。本研究對兩種手術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者中的治療效果與安全性進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2021年2月響水縣人民醫(yī)院收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，按照不同的術(shù)式分為觀察組（采用小切口閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療）和對照組（采用動(dòng)力髖螺釘DHS治療），各50例。觀察組患者中男性21例，女性29例；年齡60～82歲，平均年齡（72.26±6.95）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均損傷至手術(shù)時(shí)間（3.68±0.62）d；骨折分型（AO分型）：A1型17例，A2型16例，A3型17例；骨折側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)22例。對照組患者中男性24例，女性26例；年齡60～81歲，平均年齡（72.39±7.88）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均損傷至手術(shù)時(shí)間（3.58±0.74）d；骨折分型：A1型15例，A2型17例，A3型18例；骨折側(cè)：左側(cè)29例，右側(cè)21例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)響水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《三維CT股骨轉(zhuǎn)子間骨折的三柱分型》[5]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查（X線、CT）確診；②患者生命體征平穩(wěn)，符合本研究中手術(shù)指征要求；③均為單側(cè)、新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為病理性、開放性、陳舊性骨折；②既往髖部疾病、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③伴下肢靜脈血栓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、臟器功能障礙、凝血功能障礙。

1.2 治療方法 兩組患者均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，于骨科牽引床上完成患肢外展、外旋、牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收等骨折復(fù)位操作，采用C型臂X線（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PXL7200型）透視確認(rèn)骨折復(fù)位效果。觀察組患者采用小切口閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，于患者股骨大粗隆頂點(diǎn)至股骨近端外側(cè)3 cm位置作3 cm的切口，逐層切開各級皮膚組織后將臀中肌鈍性分離并顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于此置入導(dǎo)針后使用C型臂X線透視，確認(rèn)導(dǎo)針穿刺至髓腔內(nèi)。由近端開口后置入防旋髓內(nèi)釘，確認(rèn)髓內(nèi)釘深入至股骨頭下端0.5 cm位置，采用C型臂X線確認(rèn)。根據(jù)患者股骨測量結(jié)果置入螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘、主釘尾帽，分別安裝并擰緊。再次使用C型臂X線確認(rèn)骨折對位良好、內(nèi)固定效果滿意后，使用生理鹽水沖洗傷口，止血引流并縫合傷口。對照組患者采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位，于大轉(zhuǎn)子尖端至遠(yuǎn)端方向作15 cm縱行切口，將皮膚、闊筋膜分離后顯露股骨上端及大粗隆結(jié)構(gòu)。使用C型臂X線觀察，于大粗隆下方2 cm進(jìn)針，采用定位導(dǎo)向器（常州華森醫(yī)療器械公司，型號：鎖定5.0型）將導(dǎo)針深入至股骨頭頸中下1/3位置，確保導(dǎo)針高度、深度、角度等符合要求。使用DHS專用鉆頭進(jìn)行導(dǎo)針鉆孔及攻絲，置入套筒丁并安裝DHS鋼板，沿鉆孔旋入螺釘，安裝尾帽。使用C型臂X線觀察骨折端對位效果，使用生理鹽水沖洗傷口并止血，縫合傷口。兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月接受1次X線復(fù)查，此后每隔3個(gè)月接受1次X線復(fù)查，持續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間及切口長度。其中術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）[6]進(jìn)行評估，評分與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)。③比較兩組患者內(nèi)固定穩(wěn)定性。參考付鑫等[7]制定的內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定程度進(jìn)行評估，包括復(fù)位質(zhì)量（4分）、手術(shù)技術(shù)（2分）、內(nèi)固定選擇（1分）、術(shù)后外側(cè)壁完整性（1分）、前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位（2分）。優(yōu)秀：＞8分；良好：6～8分；較差：＜6分?？們?yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分[8]對兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，Harris評分包括疼痛（44分）、關(guān)節(jié)功能（46分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（5分）、畸形（4分）4個(gè)維度，得分越高即代表患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、開始負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少與對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)良率比較 觀察組患者術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)良率比較[例(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較 術(shù)后12個(gè)月兩組患者Harris評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較（分，x）

3 討論

股骨粗隆間骨折的治療可分為保守治療與手術(shù)治療兩種。但由于股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年群體，患者保守治療常伴隨有壓瘡、泌尿感染、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥，骨折愈合過程中常見延遲愈合、短縮畸形等并發(fā)癥[9]。因此，患者若無絕對手術(shù)禁忌證，手術(shù)治療是老年股骨粗隆間骨折患者的首選方案。而老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療大體包括髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髖關(guān)節(jié)置換3種。當(dāng)前臨床在實(shí)踐中仍更多使用髓外固定系統(tǒng)或髓內(nèi)固定系統(tǒng)完成老年股骨粗隆間骨折患者的治療。

本研究中小切口閉合復(fù)位PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，DHS屬髓外固定系統(tǒng)。PFNA是在原股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改良研發(fā)出的一種新型防旋髓內(nèi)釘，其使用螺旋刀片代替了此前的拉力螺釘，從而有效避免股骨近端髓內(nèi)固定時(shí)兩枚拉力螺釘共存導(dǎo)致的磨損性和不穩(wěn)定性。由于螺旋刀片本身表面積相對較大，因此植入時(shí)無需提前鉆孔，能有效避免對患者骨折及周圍軟組織的損傷。螺旋刀片深入至股骨頭后能夠與骨松質(zhì)緊緊粘貼，為股骨頭提供良好的把持能力與防旋功能。同時(shí)PFNA主釘為空心結(jié)構(gòu)，符合手術(shù)微創(chuàng)原則與生物力學(xué)特點(diǎn)，患者內(nèi)固定系統(tǒng)深入至遠(yuǎn)端股骨踝，擁有動(dòng)態(tài)鎖定與靜態(tài)鎖定的雙重優(yōu)勢[10]。而DHS是一種使用動(dòng)力髖螺釘完成髓外內(nèi)固定的手術(shù)方案，其能在股骨頸上使用動(dòng)力螺釘完成對骨折近端的固定，使用鋼板完成對骨折遠(yuǎn)端的固定，綜合通過股骨頸干角發(fā)揮加壓功能、張力帶功能，保證骨折斷端固定的穩(wěn)定性。但需要注意的是，在股骨粗隆間骨折患者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐效果不佳時(shí)，患者骨折端應(yīng)力傳導(dǎo)受限且內(nèi)翻應(yīng)力會(huì)作用于鋼板，導(dǎo)致鋼板斷裂問題；若股骨粗隆間骨折患者缺乏有效的外側(cè)皮質(zhì)支撐，則患者骨折線與載荷力線相平行的狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移問題[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)良率高于對照組。說明PFNA相較于DHS能夠?yàn)槔夏旯晒谴致￠g骨折患者提供更加穩(wěn)定的內(nèi)固定療效。本研究中，觀察組患者切口長度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明PFNA相較于DHS在老年股骨粗隆間骨折患者的治療中，不僅具有內(nèi)固定穩(wěn)定方面的優(yōu)勢，亦在手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等方面更具有優(yōu)勢，本研究中，術(shù)后12個(gè)月觀察組患者Harris評分中疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形得分均高于對照組。說明PFNA相較于DHS對老年股骨粗隆間骨折患者具有更好的髖關(guān)節(jié)功能改善效果，在患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，小切口閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者，相較于DHS內(nèi)固定手術(shù)能夠?yàn)榛颊咛峁└觾?yōu)秀的內(nèi)固定穩(wěn)定性，患者一般手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)化的同時(shí)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得臨床應(yīng)用。