韓 妹，陳 演

（1.文昌市人民醫(yī)院護理部；2.文昌市人民醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科 海南 文昌 571300）

慢性傷口多因傷口感染、異物殘留等因素引發(fā)，目前臨床將愈合時間超過兩個星期的傷口定義為慢性傷口[1]。壓力性損傷、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、術(shù)后延遲愈合傷口、皮膚感染傷口、靜脈藥物外滲傷口等慢性傷口在臨床較為多見。有調(diào)查顯示，國內(nèi)每年僅由糖尿病所致的慢性傷口患者就高達4 000萬[2]。慢性傷口恢復(fù)時間長、治療難度大、醫(yī)療成本高，給家庭和社會造成沉重負擔(dān)[3]。有研究表明，采用濕性敷料、負壓封閉引流聯(lián)合治療、中藥制劑等方案治療慢性傷口，可促進肉芽組織生長，加速傷口愈合[4-5]。但目前臨床對慢性傷口的管理缺乏規(guī)范，文昌市人民醫(yī)院將美鹽敷料與負壓封閉引流聯(lián)合應(yīng)用于慢性傷口創(chuàng)面床準(zhǔn)備，其效果獲得臨床醫(yī)師和患者認可，現(xiàn)報道如下，為優(yōu)化慢性傷口管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月文昌市人民醫(yī)院收治的52例符合傷口評估條件的慢性傷口患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組患者中男性16例，女性10例；年齡19～94歲，平均年齡（65.48±14.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（22.16±1.95）kg/m2；傷口類型：壓力性損傷2例，皮膚感染傷口12例，糖尿病足部潰瘍4例，血腫1例，膿腫2例，術(shù)后延遲愈合傷口4例，靜脈藥物外滲傷口1例。對照組患者中男性14例，女性12例；年齡21～90歲，平均年齡（64.89±15.02）歲；傷口類型：壓力性損傷3例，皮膚感染傷口10例，糖尿病足部潰瘍5例，血腫3例，膿腫1例，術(shù)后延遲愈合傷口3例，靜脈藥物外滲傷口1例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》[6]中慢性傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②傷口深度0.5～4 cm，面積＜50 cm2，黃色腐肉（感染）＞傷口面積50%，滲液量中等到大量，傷口不愈＞14 d；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②使用抗凝藥物或者免疫抑制、活動性出血、厭氧菌感染者；③妊娠或哺乳期患者；④肝、腎功能不全或有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者。

1.2 干預(yù)方法 觀察組患者采用美鹽敷料聯(lián)合負壓封閉引流換藥。對傷口及傷口周圍5 cm皮膚行常規(guī)清潔消毒，并對傷口行保守性銳器清創(chuàng)。順應(yīng)創(chuàng)面的形態(tài)和大小裁剪美鹽敷料（瑞典Molnlycke Health Care AB，國械注進20163643199，規(guī)格：7.5 cm×7.5 cm）并將敷料平鋪在創(chuàng)面處，應(yīng)使敷料與創(chuàng)面充分接觸，注意避免直接接觸較大血管和神經(jīng)。依據(jù)創(chuàng)面的直徑交替裁剪一次性飛機頭吸痰管側(cè)孔[寰熙醫(yī)療科技有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2660709號，規(guī)格：40～65 cm]，孔徑0.2～0.3 cm，將引流孔部位的管腔置于美鹽敷料上，紗布覆蓋，透明敷料封閉系膜法固定。連接墻式中心負壓，負壓維持在0.02 MPa，持續(xù)負壓吸引3～5 d后打開依據(jù)創(chuàng)面情況，評估是否再次治療。創(chuàng)面基底100%紅色，肉芽組織生長紅潤時，根據(jù)患者情況考慮植皮、二次縫合或改為常規(guī)換藥。對照組患者采用常規(guī)換藥。采用與觀察組相同的清潔、消毒及保守銳性清創(chuàng)，0.5%碘伏紗布引流條覆蓋傷口，外用無菌干紗布或棉墊覆蓋膠布固定，每天換藥1次。創(chuàng)面基底100%紅色，肉芽組織生長紅潤時，根據(jù)患者情況考慮植皮、二次縫合或繼續(xù)換藥。兩組均接受常規(guī)干預(yù)，包括注意觀察患者體溫、傷口滲液的量、顏色及性質(zhì)；每次換藥均要評估影響傷口愈合的全身因素及傷口局部因素。關(guān)注營養(yǎng)指標(biāo)并評估，結(jié)合患者病情指導(dǎo)增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入，促進傷口的愈合[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。痊愈：傷口由肉芽組織填充，并完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面完全愈合，炎性癥狀消失；顯效：傷口由肉芽組織填充，創(chuàng)面直徑較干預(yù)前縮?。?/2，無炎性分泌物，但未完全覆蓋創(chuàng)面，疼痛明顯減輕；有效：傷口由肉芽組織充填，炎性分泌物減少，1/3＜創(chuàng)面直徑較前縮小≤1/2，疼痛減輕；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以不同療效的患者例數(shù)進行等級資料比較，以評估整體療效。②比較兩組患者治療情況。包括換藥次數(shù)、創(chuàng)面基底達到100%紅色及肉芽組織生長紅潤的時間及傷口愈合時間。③比較兩組患者對臨床干預(yù)的滿意度。根據(jù)何凌霄等[9]設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表對患者滿意度進行調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括一般情況調(diào)查和傷口治療現(xiàn)狀調(diào)查兩部分內(nèi)容，信度和效度分別為0.88和0.86，滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個等級?？倽M意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以不同滿意度的患者例數(shù)進行等級資料比較，以評估整體滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療情況比較 觀察組患者創(chuàng)面基底達到100%紅色及肉芽組織生長紅潤的時間、創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，換藥次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療情況比較（x）

2.3 兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者整體滿意度好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，慢性傷口的創(chuàng)面液可使細胞DNA合成能力下降，進而抑制細胞增殖和血管形成，使創(chuàng)面停滯在出血期、炎癥期或增生期[10]。對創(chuàng)面進行有效管理將有助于促進創(chuàng)面早期愈合，提高手術(shù)效果和患者滿意度。“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”根據(jù)顏色不同將創(chuàng)面愈合分為黑、黃、紅、粉4期，分別對應(yīng)創(chuàng)面愈合的組織壞死、炎性滲出、肉芽組織增生及上皮組織。創(chuàng)面床準(zhǔn)備強調(diào)早期干預(yù)，通過對可能造成創(chuàng)面延遲愈合的因素進行管理干預(yù)，以加快創(chuàng)面愈合進程。創(chuàng)面床準(zhǔn)備包含清除壞死組織（清創(chuàng)）、治療和預(yù)防細菌負荷（處理感染）、控制滲出液（濕性平衡）3部分[11]。對創(chuàng)面總體的要求是識別和清除創(chuàng)面愈合的屏障、促進創(chuàng)面的愈合，對不同的慢性創(chuàng)面要具體問題具體分析。

美鹽敷料屬非紡織物，由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成，其中氯化鈉占28%，可為傷口提供高滲環(huán)境，使感染壞死組織快速溶解，促進傷口細菌的清除[12]，同時具有易貼合傷口床的優(yōu)勢，能更好傳遞負壓及吸收滲液[13]，可用作底層敷料行封閉負壓吸引。魯靜等[14]也認為美鹽敷料可減少傷口粘連，減輕術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間。封閉負壓吸引是利用生物半透膜將患者的開放創(chuàng)面全封閉覆蓋后借助負壓裝置進行引流的一種治療技術(shù)，可以改變微循環(huán)血流動力學(xué)，改善局部血液供應(yīng)，刺激肉芽組織的生長，同時通過負壓吸除創(chuàng)面上的細菌及滲液，從而促進創(chuàng)面的愈合[15]。陳杰等[16]還認為負壓封閉引流可使傷口處于封閉狀態(tài)，減少了傷口創(chuàng)面與病原菌接觸概率，有助于抑制致病菌的生長，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險。

本研究根據(jù)創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論，對觀察組患者在進行慢性傷口保守銳性清創(chuàng)后給予美鹽敷料聯(lián)合負壓封閉引流干預(yù)，通過運用美鹽敷料的特性對創(chuàng)面壞死組織進行自溶性清創(chuàng)，同時借助負壓吸除滲出液及細菌，從而促進肉芽組織生長，縮短傷口愈合時間，降低住院時間，減少換藥次數(shù)，減輕醫(yī)護人員工作量及患者的負擔(dān)。另外，本研究還顯示，觀察組患者對臨床干預(yù)的滿意度顯著優(yōu)于對照組，這與觀察組患者創(chuàng)面愈合效果改善、創(chuàng)面愈合時間縮短有關(guān)。

綜上所述，美鹽敷料聯(lián)合負壓封閉引流應(yīng)用于慢性傷口創(chuàng)面床準(zhǔn)備療效顯著，有助于提高患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。