孫家賡

（揚州東方醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚州 225012）

結(jié)腸息肉是消化道常見病，其病因復(fù)雜，涉及炎癥、遺傳、生活環(huán)境等各種因素，結(jié)腸息肉不僅可引起腹痛、腹瀉等消化道癥狀，影響患者生活質(zhì)量，還具有惡變風(fēng)險[1]。目前，手術(shù)治療是結(jié)腸息肉最有效的治療方法，既往有關(guān)結(jié)腸息肉手術(shù)的報道較多[2]。其中高頻電切術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，對治療結(jié)腸息肉效果肯定[3]。近年有報道顯示，高頻電切術(shù)后存在出血和穿孔風(fēng)險[4]。另外，隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）也被用于臨床，EMR通過向息肉黏膜下注射生理鹽水，使病變隆起并與固有肌層分離，從而為切除息肉和黏膜下層創(chuàng)造條件[5]。本研究探討EMR和高頻電切術(shù)治療結(jié)腸息肉的效果和安全性，現(xiàn)報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年8月?lián)P州東方醫(yī)院收治的42例結(jié)腸息肉患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為EMR組（20例，行EMR）和電切組（22例，行高頻電切術(shù)）。EMR組患者中男性11例，女性9例；年齡56～75歲，平均年齡（65.48±8.02）歲；息肉直徑0.5～2.0 cm，平均息肉直徑（1.22±0.38）cm；總息肉32個，內(nèi)鏡下分型系統(tǒng)（NICE）分型：Ⅰ型19個，Ⅱ型13個。電切組患者中男性13例，女性9例；年齡32～75歲，平均年齡（64.21±10.36）歲；息肉直徑0.5～2.4 cm，平均息肉直徑（1.19±0.42）cm；總息肉38個，NICE分型：Ⅰ型23個，Ⅱ型15個。兩組患者性別、年齡、息肉直徑及分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揚州東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃腸病學(xué)》[6]中結(jié)腸息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)內(nèi)鏡和病理活檢確診；②臨床資料完整，且年齡≥18歲；③均在揚州東方醫(yī)院接受結(jié)腸息肉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物者；②肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③合并惡性腫瘤者；④精神意識障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前12 h禁食，進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。手術(shù)時患者取左側(cè)臥位，置入日本奧林巴斯電子結(jié)腸鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，國械注進(jìn)20172220671，型號：CV-290型），在鏡下明確息肉部位、大小及有蒂無蒂情況。EMR組：在息肉病變邊緣1～2 mm的黏膜下層經(jīng)內(nèi)鏡注射0.01%鹽酸腎上腺素注射液[上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格（支）：1 mL∶1 mg]，劑量標(biāo)準(zhǔn)：息肉直徑≤1.0 cm者注入1～3 mL，息肉直徑＞1 cm者注入3～5 mL。以使病灶隆起、并與固有肌層分離為準(zhǔn)。待隆起后，將微創(chuàng)一次性圈套器（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163011647，型 號：MTN-PFS-A-10/18）套 入隆起病變外2～5 mm處，吸引和收套同時進(jìn)行，放棄可能被套入的腸壁肌組織。設(shè)置切除參數(shù)：采用單極脈沖電切模式、功率30～60 W、凝固功率40 W。確定后通電切除，對于息肉病變較大者，可多次進(jìn)行圈套切除。電切組：在明確病變部位和形態(tài)后采用高頻電圈套器（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163011647，型號：E-15/23）對息肉進(jìn)行電灼切除。切除后，兩組患者需逐一觀察創(chuàng)面是否有組織殘留或出血，對于有出血者可局部噴灑0.01%鹽酸腎上腺素，嚴(yán)重者可給予鈦夾夾閉。術(shù)后將切除的病灶息肉送檢，明確病理分型，術(shù)后患者均需臥床，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，由流質(zhì)飲食逐漸過渡至普通飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)切除效果和病理分型。完全切除：切緣距病灶邊緣≥2 mm，不完全切除：切緣距病灶邊緣＜2 mm，殘留切除：切緣仍存病灶組織[7]。病理分型包括炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。③比較兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥。包括術(shù)中出血、術(shù)后延遲出血、穿孔、熱灼傷。④比較兩組患者圍術(shù)期疼痛水平。分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1周時采用視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者疼痛水平，VAS評分0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切除效果和病理分型比較 EMR組患者息肉完全切除率稍高于電切組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.551，P=0.110）；兩組患者息肉的整體切除效果和結(jié)腸息肉病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)切除效果和病理分型比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；EMR組患者術(shù)中出血量顯著少于電切組，術(shù)后住院時間顯著短于電切組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x）

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 EMR組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3；EMR組1例患者給予鈦夾夾閉，電切組患者均進(jìn)行電凝止血，并局部噴灑腎上腺素鹽水，24 h內(nèi)出血停止。熱灼傷者均較為輕微，給予局部碘伏消毒處理，逐漸治愈。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者圍術(shù)期VAS評分比較 兩組患者術(shù)后1、3 d及術(shù)后1周時VAS評分顯著低于術(shù)前1 d，且EMR組低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期VAS評分比較（分，x）

3 討論

結(jié)腸息肉癌變率高，尤其是腺瘤性息肉更被認(rèn)為是結(jié)腸癌的獨立高危因素[9]。因此，對于結(jié)腸息肉患者多主張盡早行息肉切除術(shù)。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，能識別微小息肉，且可實現(xiàn)診療同步，較CT影像、鋇灌腸具有顯著優(yōu)勢，在結(jié)腸息肉診療中得到廣泛應(yīng)用[10]。內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)是目前臨床最為常用的術(shù)式之一，因其具有操作簡便、適用范圍廣的特點，備受臨床醫(yī)師青睞。對于多發(fā)性息肉，高頻電切術(shù)可采用分次切除方法，完整切除病灶。但近年報道發(fā)現(xiàn)，高頻電切術(shù)患者術(shù)后存在延遲出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險[11]，這可能與息肉病變形態(tài)復(fù)雜、術(shù)者臨床經(jīng)驗不足有關(guān)。

EMR將內(nèi)鏡高頻電凝切除與內(nèi)鏡黏膜注射技術(shù)結(jié)合。與高頻電切術(shù)相比，EMR采用黏膜下注射的方法使息肉病變隆起并與固有肌層分離，再將息肉與黏膜下層一并切除，不僅能將單純內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)和切除的廣基息肉切除，還可提高根治效果，尤其適用于平坦型息肉病變患者。本研究也顯示，EMR組患者完整切除率稍高于電切組，提示EMR較單純高頻電切能提高切除效果，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。另外，本研究EMR組患者采用冷圈套器進(jìn)行息肉切除，冷圈套器具有切割力強(qiáng)的特點，有助于更好抓取息肉，進(jìn)行完整切除。本研究也發(fā)現(xiàn)，EMR組患者術(shù)后并發(fā)癥較電切組顯著降低，也證實EMR更具安全性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，EMR組患者術(shù)后1、3 d和1周時VAS評分低于電切組，且術(shù)后住院時間顯著短于電切組，提示EMR有助于縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，這也可能與EMR具有較高安全性有關(guān)。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，EMR組患者術(shù)后也存在熱灼傷和延遲出血病例，提示對于EMR患者，也需警惕并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)注意在內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察，探明息肉位置和大小，避免電切過度。同時應(yīng)注意對術(shù)者的培訓(xùn)，提高術(shù)者操作水平[12]。對于術(shù)中裸露的血管，即使未出血，也應(yīng)給予預(yù)處理，以解除術(shù)后遲發(fā)性出血的潛在誘因[13]。對于創(chuàng)面出血的廣基或粗蒂息肉患者，采用鈦夾可有效預(yù)防或減少術(shù)后出血，還可起到病灶標(biāo)記作用[14]。

綜上，EMR較高頻電切術(shù)治療結(jié)腸息肉效果可靠，且具有并發(fā)癥少、安全性高的特點，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。