郭素兵，郭 棟

（1.北京紅十字會急診搶救中心麻醉科，北京 100101；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100010）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頭壞死的主要方式，但麻醉效果會明顯影響手術(shù)效果[1]。不同麻醉方式產(chǎn)生的麻醉效果不同，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中一般有硬膜外麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式，有研究指出，兩種方案相較全身麻醉均更加有利于施行手術(shù)，而且能明顯降低全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風險[2]。故本研究觀察兩種麻醉方式的麻醉效果與安全性，以選擇更適合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月北京紅十字會急診搶救中心收治的58例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各29例。觀察組患者中男性16例，女性13例；年齡53～78歲，平均年齡（69.17±5.04）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例。對照組患者中男性14例，女性15例；年齡52～76歲，平均年齡（68.95±4.22）歲；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級13例。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京紅十字會急診搶救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[4]；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2。排除標準：①有麻醉禁忌證；②既往有下肢神經(jīng)損傷；③合并有免疫缺陷或嚴重器質(zhì)性病變；④同時參與其他項目研究者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者的合并癥均于術(shù)前給予處理治療，進入手術(shù)室后建立輸液通路，采用監(jiān)護儀（GE公司，型號：s/5型）監(jiān)測患者生命體征。對照組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，囑患者采取健側(cè)臥位，于L2～3穿刺，導(dǎo)管超過頭端置入硬膜外腔3～4 cm，再囑患者變更成平臥位，以2%利多卡因[山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11022295，規(guī)格（支）：5 mL∶0.1 g]經(jīng)硬膜外導(dǎo)管予以3 mL試驗量，如5 min后患者未出現(xiàn)全脊麻現(xiàn)象，依據(jù)患者的皮膚痛覺消失上下界限分次予以0.5%鹽酸羅哌卡因[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格（支）：10 mL∶100 mg]2 mL。觀察組患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者選取體位及穿刺方式同對照組，穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔后低速率注入0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL，將腰穿針撤出，導(dǎo)管超過頭端置入硬膜外腔3～4 cm，經(jīng)0.5%鹽酸羅哌卡因調(diào)節(jié)患者麻醉平面使之低于T8高度。麻醉中若發(fā)生心動過緩/過速，收縮壓（SBP）高于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血壓下降超過術(shù)前20%，則分別靜注可穩(wěn)定心率（HR）及血壓藥物。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉及手術(shù)指標。分別統(tǒng)計并記錄兩組患者麻醉阻滯時間、阻滯完善時間、手術(shù)時間。②比較兩組患者麻醉效果。Ⅰ級為患者無痛感，肌肉松弛狀況良好，無需輔助其他麻醉用藥；Ⅱ級為患者有微痛感，肌肉松弛狀況較好，也無需輔助其他麻醉用藥；Ⅲ級為患者有明顯痛感，肌肉松弛狀況較差，需輔助其他麻醉用藥；Ⅳ級為患者有劇烈痛感，很可能致使手術(shù)無法按原定方案開展[5]。優(yōu)良率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者不同時間點血流動力學(xué)變化。分別于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）以多功能監(jiān)護儀（吉林省正航源醫(yī)療科技有限公司，型號：ZHY-EM01）監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化，包括舒張壓（DBP）、SBP、HR等。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計并記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)因麻醉導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心動過緩、頭疼、惡心、嘔吐、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉及手術(shù)指標比較 觀察組患者麻醉阻滯時間、阻滯完善時間、手術(shù)時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉及手術(shù)指標比較（min，x）

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標比較 兩組患者不同時間點DBP、SBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標比較（x）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常合并基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病或糖尿病，明顯影響手術(shù)效果[6]。因此，為提高患者手術(shù)療效及縮短術(shù)后恢復(fù)時間，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法也至關(guān)重要[7]。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用硬膜外麻醉，而現(xiàn)階段由硬膜外麻醉基礎(chǔ)上演變來的腰-硬聯(lián)合麻醉也成為了較為常用的麻醉方案。與全身麻醉比較，腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果起效更快，能有效減少術(shù)中出血量[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉及手術(shù)相關(guān)指標優(yōu)于對照組，且麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，提示腰-硬聯(lián)合麻醉用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中起效快，有效縮短了手術(shù)時間，麻醉效果好。脊椎麻醉與硬膜外麻醉的優(yōu)勢在腰-硬聯(lián)合麻醉中均能體現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉可在術(shù)中切實有效地把控麻醉平面，掌控麻醉用藥速度，不僅局部麻醉用藥劑量能夠顯著降低，麻醉鎮(zhèn)痛效果也能夠大幅提升，對患者運動、感覺及交感神經(jīng)興奮能起到暫時性的完全阻斷作用，進而對傳導(dǎo)至中樞的刺激信號進行有效控制，緩解患者因應(yīng)激而產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，以維系內(nèi)環(huán)境的相對平衡，即便是在較長的手術(shù)時間里也能保障麻醉效果[9]。雖然硬膜外麻醉也被廣泛應(yīng)用于臨床中，其能形成良好的肌松狀況，并且有助于下肢血液循環(huán)的改善，降低創(chuàng)傷后所致的應(yīng)激反應(yīng)，但其需要相對較長的麻醉誘導(dǎo)時間且鎮(zhèn)痛效果不夠顯著等[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間點DBP、SBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者麻醉術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉均能較好地穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標，且腰-硬聯(lián)合麻醉不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風險。硬膜外麻醉對呼吸生理功能影響比全身麻醉小，且麻醉用藥劑量相對較小，因此，相應(yīng)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，患者恢復(fù)速度更快[11]。而腰-硬聯(lián)合麻醉能使下肢動靜脈血管有效擴張，提升局部血流量從而促進血液循環(huán)，使下肢深靜脈血栓形成率下降，又因其更能在術(shù)中操作時減少損傷相鄰臟器，也有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)指標。腰-硬聯(lián)合麻醉下患者的心腦血管與神經(jīng)系統(tǒng)因血漿中局部麻醉藥物濃度較低而避免產(chǎn)生不良影響，且該麻醉對呼吸循環(huán)的影響比全身麻醉低，術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率能得到明顯控制；同時相較傳統(tǒng)腰麻針，腰-硬聯(lián)合麻醉中使用的腰穿針明顯更細，減少外漏腦脊液，能夠降低麻醉后出現(xiàn)頭疼的表現(xiàn)，而通過留置導(dǎo)管給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，對患者開展早期功能鍛煉有明顯幫助。

綜上，腰-硬聯(lián)合麻醉用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中起效快，有效縮短了手術(shù)時間，麻醉效果好，能較好穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，且不會明顯提高不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床運用。