周忠保，杜永強(qiáng)，彭勝林，柳茂成

（深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518112）

重型顱腦損傷作為臨床常見危重癥，主要為交通事故、高空墜落等強(qiáng)大外力所致，患者病情危重，疾病發(fā)展過程中，會(huì)對(duì)患者腦部組織造成損傷，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，致殘率和致死率均較高[1-2]。在發(fā)生重型顱腦損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和腦疝等，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅。對(duì)于重癥顱腦損傷的治療，臨床常用治療方法為開顱血腫清除去骨瓣手術(shù)治療，這種治療方式能有效降低患者的顱內(nèi)壓，但快速降壓會(huì)使患者顱內(nèi)壓失衡，突然驟降易造成術(shù)中急性腦膨出，術(shù)后遲發(fā)腦內(nèi)血腫、腦梗死、對(duì)側(cè)硬膜外血腫等并發(fā)癥。不但對(duì)手術(shù)治療造成影響，而且嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，分步控制性減壓術(shù)在重癥顱腦損傷的治療中應(yīng)用越來越廣泛，優(yōu)勢(shì)越來越突出，但為了保證治療效果，對(duì)患者進(jìn)行有效顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是非常有必要的。本研究探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果，并分析其對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院收治的60例重型腦外傷患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為對(duì)照組（30例，應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)治療）和觀察組（30例，應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合分步控制性減壓術(shù)治療）。對(duì)照組患者中男性14例，女性16例；年齡45～64歲，平均年齡（47.37±4.13）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分3～7分，平均GCS評(píng)分（5.41±1.35）分；硬膜外血腫12例，硬膜下血腫11例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫7例。觀察組患者中男性13例，女性17例；年齡45～64歲，平均年齡（47.62±4.25）歲；GCS 4～8分，平均GCS評(píng)分（5.43±1.18）分；硬膜外血腫11例，硬膜下血腫10例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《〈第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南〉解讀》[4]中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)檢查和臨床診斷確診；②患者均已行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度失血性休克患者；②合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者；③存在手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，采取全身麻醉，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)患者的CT檢查結(jié)果對(duì)患者手術(shù)切口進(jìn)行選擇。確定手術(shù)切口后，切開患者頭皮，進(jìn)行開骨窗、去除骨瓣等操作，若硬膜外血腫患者清除后需探查硬膜下是否出血；硬膜下和腦內(nèi)血腫患者需將硬腦膜呈反射弧狀切開，清除患者腦內(nèi)血腫，將患者腦內(nèi)血腫清除后，將患者的腦硬膜進(jìn)行減張縫合，結(jié)束操作后將患者的顱腔關(guān)閉。觀察組患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合分步控制性減壓術(shù)治療。具體操作如下：患者入室后取仰臥位，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，按CT體表定位下將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭植入患者患側(cè)腦室內(nèi)，從初始顱內(nèi)壓進(jìn)行記錄。如果患者顱內(nèi)壓在20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上，立即對(duì)患者進(jìn)行初步減壓，將患者腦脊液緩慢釋放，直到其初始顱內(nèi)壓下降20%后，再進(jìn)行第二步手術(shù)治療，手術(shù)切口選擇患者血腫最厚部位，將患者皮膚和肌肉切開后，進(jìn)行止血，之后電鉆鉆一孔，對(duì)于存在硬膜外血腫患者，使用咬骨鉗將患者的骨孔擴(kuò)大，使用吸引器對(duì)患者的部分血腫進(jìn)行清除達(dá)到減壓目的，為下一步手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間；對(duì)于硬膜下血腫的患者，將患者硬膜呈十字切開后，對(duì)患者在的腦脊液進(jìn)行釋放和對(duì)部分血腫進(jìn)行清除，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步解壓。對(duì)患者硬膜外血腫進(jìn)行清除后，如果患者的顱內(nèi)壓依舊維持20 cmH2O，可以將患者部分硬腦膜切開對(duì)患者的腦脊液進(jìn)行釋放，并對(duì)患者進(jìn)行探查。對(duì)于伴有腦挫裂和腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫的患者，則將患者的血腫部位腦膜切開清除部分血腫后，再將患者骨瓣去除后沿硬膜擴(kuò)大切開暴露術(shù)野，將失活腦組織、剩余部位血腫清除，之后將腦棉、濕紗布覆蓋患者正常腦組織，防止患者腦膨出，之后將患者的腦膜進(jìn)行減張縫合或人工硬膜縫合，視顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況決定是否還納骨瓣。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能和自主生活能力評(píng)分?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)使用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分與患者的意識(shí)狀態(tài)呈正相關(guān)[5]；在手術(shù)前和術(shù)后恢復(fù)期間對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄；使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[6]對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分與患者的神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)；患者自主生活能力使用巴塞爾指數(shù)（Barthel）[7]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分與患者的自主生活能力呈正相關(guān)。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。包括急性腦膨出、遲發(fā)性側(cè)腦內(nèi)血腫、腦梗死。③比較兩組患者的預(yù)后情況。良好：輕度缺陷，但不會(huì)對(duì)患者的工作和生活造成限制；中殘：輕度殘疾，工作受限但不影響?yīng)毩⑸?；重殘：無意識(shí)障礙但殘疾嚴(yán)重，生活不能自理；植物生存：植物人狀態(tài)；死亡：患者死亡[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較 手術(shù)后兩組患者GCS評(píng)分、Barthel評(píng)分明顯高于術(shù)前，顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)后觀察組患者GCS評(píng)分、Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后患者的GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較（x）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷在發(fā)生后，患者會(huì)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，正常腦組織因腦組織挫裂并受到血腫壓迫，顱內(nèi)壓因此持續(xù)增高，通常需要接受手術(shù)治療。對(duì)于需要去骨瓣減壓的顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術(shù)采用一次性減壓方式進(jìn)行減壓操作，目的是去除骨瓣，清除血腫，為受損水腫的腦組織增加膨脹的空間，減輕水腫組織對(duì)腦內(nèi)的壓迫；但由于重型顱腦損傷患者腦組織受損嚴(yán)重，顱內(nèi)壓極高，快速直接減壓可能造成患者腦血管血流量與腦組織受力情況改變而出現(xiàn)急性腦膨出或腦梗死等并發(fā)癥，患者術(shù)后會(huì)因?yàn)槟X組織腫脹從骨窗疝出，靜脈也因?yàn)閴浩炔荒苷；亓鱗9]。腦動(dòng)靜脈功能可能會(huì)因?yàn)閴毫Φ貌坏郊皶r(shí)緩解而出現(xiàn)失代償，從而引發(fā)術(shù)中膨出，不但術(shù)后關(guān)顱困難，而且還會(huì)引發(fā)患者術(shù)后大面積腦梗死等，因此患者致殘率和致死率均比較高[10]。

重型顱腦損傷導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高的原因主要包括顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫等原發(fā)性損傷和受傷腦組織水腫、顱內(nèi)腦組織灌注和顱內(nèi)靜脈引流障礙等繼發(fā)性障礙等[11]。患者接受保守治療效果不明顯則需進(jìn)行手術(shù)治療。常規(guī)減壓手術(shù)可以對(duì)患者的顱內(nèi)壓力進(jìn)行有效釋放，但如果壓力釋放過快會(huì)改變患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，使得患者腦組織出現(xiàn)缺血再灌注，增加患者腦血管通透性，腦組織腫脹程度加重，嚴(yán)重降低了患者預(yù)后[12]。另外，顱內(nèi)壓力過快釋放除了會(huì)導(dǎo)致患者腦組織缺血再灌注損傷之外，還會(huì)對(duì)患者的腦血管調(diào)節(jié)功能造成影響，患者腦血管擴(kuò)張過度，腦腫脹會(huì)因?yàn)檠髁吭黾佣又豙13]。分步控制性減壓術(shù)通過對(duì)患者的壓力進(jìn)行逐步緩解，可以避免因?yàn)閴毫︶尫胚^快導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變導(dǎo)致的再灌注損傷和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中，觀察組患者治療后顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分和預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明在重型腦損傷患者的治療中，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合分步控制性減壓術(shù)可以有效緩解患者顱內(nèi)壓和改善患者的意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義。在重型腦損傷患者的治療中，分步控制性減壓術(shù)治療效果顯著。但以往在治療過程中，術(shù)者主要憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行顱內(nèi)壓的判斷和治療，不確定性較大。目前治療過程中，對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確獲取患者顱內(nèi)壓情況，為手術(shù)提供更加客觀準(zhǔn)確的信息和依據(jù)，提高手術(shù)治療安全性的同時(shí)也提高了治療有效性。本研究中，觀察組患者治療后的NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，通過在手術(shù)治療中對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以獲得患者顱內(nèi)壓準(zhǔn)確信息，有利于術(shù)中對(duì)患者壓力進(jìn)行逐步釋放，減輕了患者神經(jīng)功能損傷，治療效果明顯，有利于提高患者的自主生活能力。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷可以有效降低患者的顱內(nèi)壓，可以有效緩解患者的顱內(nèi)壓，有利于促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)和減輕患者神經(jīng)功能損傷，治療效果明顯，不但可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，而且有利于改善患者預(yù)后，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。