劉珂 沈棋洪 姚益冰 侯曉敏 劉明娟 周煦燕

前列腺電切術(shù)中大量灌洗液（室溫或加溫后的0.9%NaCl溶液）的使用會(huì)使機(jī)體喪失大量熱量，引發(fā)圍術(shù)期低體溫。體溫降低一方面可使腦代謝率下降，另一方面又會(huì)使腦血流發(fā)生改變，從而影響腦的氧供需平衡，可導(dǎo)致腦功能改變，從而引起圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）。本研究旨在探討全身麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（trans urethral resection prostate，TURP）老年患者體溫保護(hù)對(duì)其腦氧飽和度與圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能的影響，以更好指導(dǎo)麻醉手術(shù)過程中對(duì)患者的體溫管理，有利于術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在嘉興市第一醫(yī)院于全身麻醉下行擇期TURP的患者60例，年齡 65～75歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備，采用電腦隨機(jī)法分為保溫組和對(duì)照組，每組各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在認(rèn)知功能低下（MoCA評(píng)分＜26分）及其他心理疾病者；術(shù)前存在藥物成癮史或藥物依賴史；術(shù)前存在未控制的高血壓、糖尿病患者；術(shù)前存在嚴(yán)重其他器官合并癥；無法進(jìn)行正常交流者；文盲以及術(shù)后無法配合認(rèn)知功能評(píng)估者；術(shù)中生命體征發(fā)生明顯波動(dòng)如嚴(yán)重低血壓、心律失常等，或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者如TURP綜合征等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均予以芬太尼4 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈快誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈泵注異丙酚0.03 mg/（kg·min）吸入七氟烷1.5%～2%維持麻醉深度使BIS值處于40～60，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)維持ETCO2在35～45 mmHg，間斷靜推順阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中所輸液體均加溫至40 ℃，輸液速度控制在10 mL/（kg·h）。保溫組給予溫?zé)嵋后w以及加溫毯保溫（設(shè)定溫度39 ℃），對(duì)照組僅給予溫?zé)嵋后w。兩組所使用灌洗液均加溫至37 ℃，術(shù)畢送至PACU復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液用量、清醒拔管時(shí)間等一般資料。（2）測量并記錄實(shí)施麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、蘇醒后30 min（T4）的患者核心溫度（博朗體溫槍）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、PaO2、PaCO2，以及局部腦組織氧飽和度（regional cerebral oxygenation，rSO2）（美國CAS Medical Systems腦氧飽和度監(jiān)測儀，MC-2030C）。（3）在術(shù)前1 d（D0）、術(shù)后第1天（D1）、術(shù)后第3天（D3）使用MoCA 量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能（注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力），包括交替連線測驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、句子復(fù)述詞語流暢性、抽象、延遲回憶和定向等11項(xiàng)。圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）的診斷：計(jì)算所有患者D0的MoCA 量表各項(xiàng)得分的標(biāo)準(zhǔn)差，將術(shù)前得分和術(shù)后得分與該項(xiàng)測驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差比較，若降幅≥一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則評(píng)定該項(xiàng)測驗(yàn)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損；若術(shù)后有兩項(xiàng)以上測驗(yàn)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，則診斷患者存在PND。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n=30，（±s）]

表1 兩組患者的一般資料比較[n=30，（±s）]

組. 年齡（歲. 體重（kg. 手術(shù)時(shí)間（min）灌洗液用量（mL）拔管時(shí)間（min）保溫. 69±. 64.83±5.45 64.70±4.22 6,353.33±342.14 30.77±3.14對(duì)照. 69±. 64.17±5.17 64.80±5.49 6,483.33±505.20 30.03±3.12 t. -0.13 0.44 -0.08 -1.10 1.00 P. 0.90 0.67 0.94 0.28 0.33

2.2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2、PaCO2及rSO2的變化 兩組患者T1～T4的核心溫度、MAP、rSO2均較T0時(shí)有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與保溫組比較，對(duì)照組患者T1～T4的體溫降幅更大，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T0～T4各時(shí)間點(diǎn)的MAP、PaO2和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者T1～T3各時(shí)間點(diǎn)的rSO2較保溫組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2及PaCO2比較[n=30，（±s）]

表2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2及PaCO2比較[n=30，（±s）]

注：組內(nèi)與T0時(shí)比較，#P＜0.05；與保溫組比較，*P＜0.05

時(shí). 核心溫度（℃. MAP（mmHg. PaO2（mmHg. PaCO2（mmHg）保溫. 對(duì)照. 保溫. 對(duì)照. 保溫. 對(duì)照. 保溫. 對(duì)照組T0 36.96±0.17 36.88±0.20 107.57±3.05 107.43±3.12 83.77±3.09 84.03±3.36 38.13±1.61 37.77±1.79 T1 36.72±0.15#. 36.57±0.19*#. 97.43±3.10#. 97.37±1.92#. 186.73±3.51#. 186.63±2.58#. 43.03±1.54#. 42.37±1.40#T2 36.58±0.15#. 36.26±0.20*#. 94.03±2.98 93.93±1.64#. 186.77±3.05#. 185.57±2.40#. 42.57±1.65#. 41.93±1.57#T3 36.50±0.14#. 35.93±0.19*#. 94.47±2.65#. 94.27±1.26#. 185.23±2.93#. 185.13±2.65#. 42.53±1.50#. 42.47±1.68#T4 36.48±0.10#. 35.91±0.23*#. 103.07±3.24#. 103.77±2.66#. 81.47±3.01#. 81.53±2.45#. 40.93±1.76#. 40.47±1.38#

表3 兩組患者的rSO2變化[n=30，（±s）]

表3 兩組患者的rSO2變化[n=30，（±s）]

注：組內(nèi)與T0時(shí)比較，#P＜0.05；與保溫組比較，*P＜0.05

時(shí). 左側(cè)rSO2（%. 右側(cè)rSO2（%）保溫. 對(duì)照. 保溫. 對(duì)照組T0 75.73±1.64 75.87±1.85 74.67±1.63 74.47±1.31 T1 68.67±2.11#. 64.23±1.31*#. 68.77±1.98#. 62.93±2.00*#T2 65.57±1.79#. 61.77±1.36*#. 65.23±1.50#. 61.57±1.25*#T3 66.43±1.87#. 62.47±1.31*#. 66.03±1.50#. 62.07±1.41*#T4 72.93±1.60#. 72.87±1.66#. 73.47±1.61#. 71.77±1.52#

2.3 兩組患者的MoCA評(píng)分變化 對(duì)照組術(shù)后第1天的MoCA評(píng)分明顯低于保溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后第3天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天及第3天MoCA評(píng)分情況[n=30，（±s）]

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天及第3天MoCA評(píng)分情況[n=30，（±s）]

注：與保溫組比較，#P＜0.05

組. MoCA評(píng)分（分）D0 D1 D3保溫. 28.13±1.17 26.63±1.96 28.87±1.14對(duì)照. 28.27±1.05 24.53±2.62. 28.83±1.02

2.4 兩組術(shù)后PND發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后PND發(fā)生率為33.3%（10/30），明顯高于保溫組的6.7%（2/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)寒戰(zhàn)2例、術(shù)后躁動(dòng)2例、惡心嘔吐3例，保溫組出現(xiàn)寒戰(zhàn)7例、術(shù)后躁動(dòng)3例、惡心嘔吐3例。兩組的寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

正常情況下，人體的核心體溫穩(wěn)定在37℃左右，在很小的范圍（0.2℃）內(nèi)波動(dòng)[1-2]，在麻醉狀態(tài)、應(yīng)激等情況下核心體溫的變化幅度會(huì)顯著增大。對(duì)全身麻醉的患者來說，置身于低溫的手術(shù)室中，外科手術(shù)的體腔暴露、術(shù)中使用沖洗液等因素均會(huì)明顯影響其核心體溫。有報(bào)道，接受外科手術(shù)的患者有50%～70%可出現(xiàn)圍術(shù)期低溫的情況[3-4]，而老年患者由于機(jī)體的儲(chǔ)備功能減退，圍術(shù)期低體溫更為多見[5]，并且導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和相關(guān)死亡率明顯上升[6]。該研究所有患者術(shù)中及術(shù)后的核心溫度均較術(shù)前（T0）有所下降，但對(duì)照組患者的體溫降低幅度更大，說明使用保溫毯進(jìn)行保溫并不能使患者的核心體溫維持恒定，但能減少患者直接置身于手術(shù)間所引起的熱量丟失及體溫降低，使體溫變化更趨平緩[7-8]。正常人體體熱分布具有非均勻的特點(diǎn)，表現(xiàn)為由中心向外周逐漸降低，即中心溫度會(huì)比外周溫度高。正常情況下，機(jī)體可通過調(diào)節(jié)外周血管舒縮來控制外周熱量的散失，從而維持核心溫度的穩(wěn)定。全身麻醉會(huì)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過血管舒縮調(diào)節(jié)熱量散失的功能喪失，同時(shí)麻醉藥物直接的外周血管擴(kuò)張作用，一方面使中心熱量向外周擴(kuò)散增加，并且增加程度與外周溫度的高低成反比；另一方面外周散失到環(huán)境中的熱量也會(huì)增加，這符合對(duì)照組體溫下降更明顯的情況。而使用加溫毯可使患者從環(huán)境中獲得熱量，使外周溫度提高，減小了中心-外周溫度差，因而改變了體溫再分布的情況，故保溫組各時(shí)間點(diǎn)的體溫下降表現(xiàn)更為平緩。

由于腦部血流中靜脈血流占比＞80%，rSO2主要反映腦部靜脈氧飽和度，同時(shí)缺氧、酸中毒等因素影響，因而能較準(zhǔn)確反映腦部氧供需平衡的變化[9]。BIAS 等[10]通過聽覺誘發(fā)電位測試所證實(shí)，rSO2＜50%或較基準(zhǔn)值減少＞20%對(duì)診斷腦缺血有重要臨床意義。FDA已認(rèn)定可通過測定頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）監(jiān)測大腦氧飽和度[11]，而SjvO2與rSO2之間存在較好相關(guān)性[12]，因此rSO2可用來反映及評(píng)估腦氧供需平衡。劉珊珊等[13]研究提示，術(shù)中rSO2的降低與術(shù)后認(rèn)知功能下降有關(guān)。正常情況下，腦血管具有自身調(diào)節(jié)功能，腦血流量與腦代謝率呈正比，但腦血流改變對(duì)氧攝取率的影響不顯著[14-15]。因此，非麻醉狀態(tài)下腦的氧供需平衡不會(huì)明顯被腦血流改變所影響。圍術(shù)期rSO2可被體溫、PaCO2、PaO2、MAP、顱骨厚度、探頭位置等因素影響[16]。該研究兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP無明顯差異，同時(shí)將兩組EtCO2控制在35～45 mmHg，以盡可能排除體溫之外其他因素對(duì)rSO2的影響，rSO2的變化主要取決于體溫改變。前列腺電切術(shù)中機(jī)體熱量會(huì)隨著灌洗液流失，從而造成患者核心體溫的下降。全麻狀態(tài)下，腦血管自身調(diào)節(jié)功能被改變；體溫降低，可使腦代謝率下降、使腦血流發(fā)生改變，兩者共同影響腦的氧供需平衡。研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者PND的發(fā)生、發(fā)展中，術(shù)中腦氧供需平衡被打破起著重要作用[17-18]。近期有研究證實(shí)，rSO2變異度大與PND的發(fā)生密切相關(guān)[19-20]。

PND包括術(shù)前存在的認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄、神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲、術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙和手術(shù)12個(gè)月后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，是常見于老年患者的一種圍術(shù)期并發(fā)癥[21]，短期發(fā)生率為26%～80%，長期發(fā)生率高達(dá)37%。PND的發(fā)生會(huì)對(duì)患者精神神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重危害，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。目前，PND的病理生理機(jī)制尚不清楚，也未見絕對(duì)有效的治療方案，因此尋找有效的預(yù)防措施顯得尤為重要[23]。PND的檢測缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上多采用神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為廣泛[24]，MoCA量表是常用的方法之一，在輕中度認(rèn)知功能障礙評(píng)估方面具有一定優(yōu)勢(shì)，其分項(xiàng)比較詳細(xì)，較MMSE更注重注意力和執(zhí)行能力，而且更少受教育程度影響[25]，在老年患者PND的評(píng)價(jià)上有較好可行性。該研究兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在T1～T4各監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)的rSO2均在正常范圍內(nèi)，但明顯低于T0，對(duì)照組降幅較保溫組更為明顯，說明患者體溫改變對(duì)rSO2有影響，可能是因?yàn)槁樽?、手術(shù)以及體溫降低導(dǎo)致腦氧供和氧耗的平衡被打破。對(duì)照組患者術(shù)后1 d的MoCA評(píng)分明顯低于保溫組，PND發(fā)生率明顯高于保溫組，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于保溫組，而術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明加強(qiáng)保溫能夠降低PND及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，也提示術(shù)中rSO2降低與PND的發(fā)生存在相關(guān)性。

綜上所述，術(shù)中加強(qiáng)體溫保護(hù)有利于維護(hù)患者核心體溫的穩(wěn)定、腦氧供平衡的保持，保護(hù)患者腦功能，降低PND及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。