吳山永 儲水鑫 高峰 姜寧華

作者單位： 314099 嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院（吳山永 儲水鑫姜寧華）314033嘉興市中醫(yī)醫(yī)院（高峰）

失眠是由于入睡困難或睡眠維持困難導(dǎo)致睡眠質(zhì)量、數(shù)量以及深度達(dá)不到人體的正常生理需求，而影響到日常生活的一種主觀體驗，臨床主要表現(xiàn)為入眠困難、容易醒或醒后難以入睡、睡眠淺甚至徹夜不眠等，伴隨注意力、記憶力的下降[1]。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，我國的失眠發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[2]。失眠已成為心血管疾病、內(nèi)分泌紊亂、免疫功能低下、抑郁癥等疾患的獨立預(yù)測因子[3]。失眠，中醫(yī)學(xué)又稱“不寐”“不得眠”等，主要由情志所擾、脾胃不和及體虛久病所致，主要病機(jī)是臟腑功能失調(diào)、氣血紊亂、陰陽不和以致心神被擾、神不守常、陽不入陰，陰陽失衡而不得安臥[4]。筆者跟隨名中醫(yī)儲水鑫教授學(xué)習(xí)并結(jié)合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，情志因素是導(dǎo)致失眠的主要原因，肝郁型失眠已成為臨床上常見的證型[5]，基于引陽入陰理論治療失眠具有較好的臨床療效。該研究旨在觀察柴胡加龍骨牡蠣湯加減干預(yù)肝郁型失眠的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年 1月 至2021年 12月在嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院門診就診的肝郁型失眠患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第7版中“不寐”，符合失眠-肝郁型的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：入睡困難、睡眠淺、醒后難以入睡、輾轉(zhuǎn)難眠、多夢；次癥：或善太息，情緒低落，甚則急躁易怒、頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，兩脅脹痛，甚則便干尿赤，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等臨床癥狀；主癥≥1項+次癥≥3項，即可診斷。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組，男16例，女14例；年齡 46～80（71.16±8.19）歲。觀察組，男17例，女13例；年齡 45～78（71.22±7.75）歲。兩組的性別、年齡資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)健康教育：①保持相對規(guī)律的作息時間；②睡前避免劇烈活動、情緒波動等可能會影響入睡的事情；③盡量保持睡眠環(huán)境安靜；④在項目研究過程中，應(yīng)維持平和的心態(tài)。（2）對照組：給予谷維素片（廠家：山東魯西藥業(yè)有限公司；批號：國藥準(zhǔn)字 H37020871），睡前口服，2片/次，1次/d。（3）觀察組：給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。處方：柴胡18 g、黃芩10 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、黨參10 g、姜半夏10 g、桂枝9 g、茯苓10 g、生大黃10 g、煅磁石20 g、焦梔子10 g、生白芍10 g、生姜6 g、大棗10 g，1劑/d，水煎服，分早晚兩次。兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，依據(jù)患者癥狀程度分為重、中、輕、無4個等級，重度3分、中度2分、輕度1分、無0分，分值越低則說明睡眠質(zhì)量越好。（2）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中失眠的評價標(biāo)準(zhǔn)，分為基本治愈、顯著有效、一般有效、無效?？傆行?（基本治愈+顯著有效+一般有效）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率（83.33%）明顯高于對照組（36.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較[n=30，n（%）]

2.2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較 對照組治療前后的PSQI總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的 PSQI總分較治療前降低，且較對照組治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較[n=30，分，（±s）]

表2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較[n=30，分，（±s）]

組. 治療. 治療. t. P值觀察. 11.29±2.01 8.36±3.39 4.325 ＜0.001對照. 12.41±2.39 12.74±3.11 0.563 0.572 t. -1.343 -4.375 P. 0.128 ＜0.001

3 討論

隨著現(xiàn)代生活步伐的不斷加速，失眠已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，威脅著人們健康，其既是醫(yī)學(xué)問題，也是社會問題[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠癥以苯二氮卓類、非苯二氮卓類、巴比妥類等藥物治療為主，應(yīng)用較為普遍的是苯二氮卓類，往往與抗抑郁藥、抗精神病藥等聯(lián)合使用，但臨床上存在一定的局限性和不良反應(yīng)。失眠可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不得眠”“不得臥”“目不暝”“不寐”范疇[9]?！鹅`樞·口問》對“寤寐”作出解釋：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，《靈樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，所以中醫(yī)認(rèn)為失眠癥的主要病機(jī)是陽不入陰?！鹅`樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑”[10]，此段論述了邪氣所致的失眠，五臟六腑為邪所客，客邪盤踞臟腑，導(dǎo)致衛(wèi)氣運(yùn)行失常，不能入于陰，而導(dǎo)致不寐?！鹅`樞·大惑論》云：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，直接指出衛(wèi)氣停留于陽分、不得入于陰是為失眠的最終病機(jī)。該研究納入的均為肝郁型失眠患者，肝屬木，主升發(fā)，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄。由于患者情志不暢，氣機(jī)失于疏泄，日久肝郁氣滯，化火上擾心神；或郁怒傷肝，化火傷陰，釀生痰熱，痰熱上擾心竅；或陽明被擾，胃火熾盛，上擾心神。因此，肝郁導(dǎo)致的失眠主要病位在于肝，肝郁不舒，產(chǎn)生的痰、濕、熱、血瘀之邪留滯，使陽氣運(yùn)行受阻，陽氣獨衛(wèi)其外，不能入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陰虛，陰陽不能交泰，故治療當(dāng)疏肝解郁為主[11]，兼祛濕、化痰、清熱、活血，安神，以使氣機(jī)通暢，陰陽交合，故不寐則愈。

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，這里的“煩驚”往往是失眠的表現(xiàn)。柴胡加龍骨牡蠣湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)之上，減甘草之滋膩礙胃，加龍骨、牡蠣、桂技、大黃、茯苓組成，方中柴胡配桂枝，辛散升發(fā)，可疏解少陽表郁；柴胡與焦梔子、黃芩相配，疏達(dá)氣郁，郁火得疏，既可和解少陽樞機(jī)不利之胸悶的表現(xiàn)，又能化久郁之火，清上擾心神之心煩；柴胡與白芍配伍，一散一收，可直達(dá)少陽，疏解肝郁，輸轉(zhuǎn)氣機(jī)[12]；柴胡與大黃合用，疏肝行氣，解少陽表郁，宣通瘀滯，開導(dǎo)陽邪，清陽上升，濁陰下降，調(diào)暢全身氣機(jī)，臟腑陰陽得以平衡，神魂得以安定；黃芩與半夏配伍可除痰熱，邪去則陽可入陰；半夏與生姜皆辛溫發(fā)散之品，可溫化痰飲，疏通少陽樞機(jī)，為陽入陰開通道路；茯苓、桂枝配伍，升降相合，助三焦水運(yùn)通調(diào)，使氣化得以運(yùn)行；半夏配茯苓，健脾祛濕，合桂枝則有疏通三焦、調(diào)節(jié)氣機(jī)、引陽入陰的作用；桂枝辛溫具有溫陽之功，白芍苦平具有斂陰之力，二者相配調(diào)和營衛(wèi)；龍骨、牡蠣合用潛陽入陰，有鎮(zhèn)魂安神之功效，與磁石合用可重鎮(zhèn)收斂、除煩止驚；黨參、大棗培土補(bǔ)中、扶助正氣，還能養(yǎng)心安神。全方寒熱通調(diào)、升降并用、通利三焦、宣暢氣機(jī)，氣機(jī)通暢，陰陽交合，故不寐則愈。

失眠的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，柴胡加龍骨牡蠣湯可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，通過延長不眨眼的深睡眠和快速動眼的做夢睡眠時間，從而整體改善睡眠狀態(tài)，同時能夠合成和釋放腦內(nèi)5-HT及DA，重整中樞神經(jīng)遞質(zhì)，恢復(fù)睡眠節(jié)律。本研究結(jié)果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減能夠使肝郁型失眠患者的睡眠質(zhì)量得到明顯改善，與對照組比較，觀察組PSQI評分的改善作用提升明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與曹麗娟等[13]的實驗研究結(jié)果類似，可見肝郁型失眠使用柴胡加龍骨牡蠣湯干預(yù)能夠有效改善患者的睡眠狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。