時增科 張麗娜 李萬文

作者單位：310012杭州市第七人民醫(yī)院

隨著社會生活節(jié)奏的加快，失眠已經(jīng)影響到各年齡段和各行各業(yè)的人群[1]，2012年我國成年人失眠的發(fā)生率為38.2%[2]，2017年已達(dá)45.4%[3]。失眠是患者對睡眠的時間或質(zhì)量感到不滿意，且明顯影響到日間生活的一種主觀體驗(yàn)，或表現(xiàn)為難以入睡，或睡眠維持困難，或早醒。西醫(yī)治療失眠以口服鎮(zhèn)靜催眠類化學(xué)藥物為主[4]，但這類藥物產(chǎn)生依賴、成癮、戒斷、耐藥性、宿醉現(xiàn)象、反彈性失眠等副作用的現(xiàn)象日益凸顯，給臨床治療帶來不少困擾[5]。中醫(yī)從整體出發(fā)，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、情志偏頗等辨證施治，具有簡便效廉的優(yōu)勢[6]。該研究采用中藥養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺“中鎮(zhèn)六穴”（高立山先生的經(jīng)驗(yàn)穴）治療心脾兩虛型失眠，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年9月在杭州市第七人民醫(yī)院就診的心脾兩虛型失眠癥患者62例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012）》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及心脾兩虛型不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合《國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（ICD-10）中非器質(zhì)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡18～56歲；病程1個月～5年。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全，腎臟、肝臟以及血液系統(tǒng)存在嚴(yán)重原發(fā)性疾?。蝗焉锲?、哺乳期以及更年期女性；重性精神病患者；藥物依賴病史者；入組前2周內(nèi)服用過精神類藥物；不接受或不能耐受中藥治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的奇、偶數(shù)分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組脫失1例，最終納入30例，其中男11例、女19例；年齡19～55（32.45±9.49）歲；受教育年限6～19（14.49±4.75）年；病程1～60（19.84±10.21）個月。對照組脫失2例，最終納入29例，其中男10例，女19例；年齡20～56（33.15±8.16）歲；受教育年限6～18（13.91±5.19）年；病程3～60（25.23±12.48）個月。兩組的性別、年齡、受教育年限、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予普通針刺配合歸脾湯口服治療。針刺選穴：照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠穴。處方組成：黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g、夜神10 g、遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁10 g、龍眼肉10 g、木香9 g，1劑/d，睡前服。（2）觀察組：給予針刺中鎮(zhèn)六穴配合養(yǎng)心湯口服治療?！爸墟?zhèn)六穴”由體穴和耳穴組成，體穴有神門（雙）、迎香（雙）、足三里（雙），耳穴有神門、心、肺（兩耳輪換使用）。養(yǎng)心湯組成：酸棗仁30 g、麥冬10 g、五味子10 g、知母10 g、茯神30 g、合歡花30 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g，1劑/d，睡前服。兩組治療時間均為1個月的。（3）針灸操作要求：針刺部位采用復(fù)方聚維酮碘消毒，使用經(jīng)過滅菌處理的不銹鋼毫針（直徑0.25 mm，長13～50 mm）進(jìn)行針刺操作，照海、申脈、印堂、四神聰、迎香、耳穴和安眠穴行平補(bǔ)平瀉手法，其它穴位均用補(bǔ)法，每次留針30 min，每周針刺治療5次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)癥狀評分：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的證候計量方法，在患者治療前后進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。主要癥狀：入睡困難、易醒早醒、心悸不安，根據(jù)無、輕、中、重的程度分別記0分、3分、6分、9分。次要癥狀：神疲乏力、頭暈?zāi)垦！⑿臒┎话?、面色少華，根據(jù)無、輕、中、重的程度分別記0分、1分、2分、3分。統(tǒng)計總分評定與心脾兩虛型失眠的相關(guān)癥狀改變情況。（2）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評定[10]，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等條目，每個項(xiàng)目分值為0～3分，總分0～21，評分越高則表明睡眠越差。（3）中醫(yī)療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：睡眠時間達(dá)到正常水平或者夜晚睡眠時間＞6 h，睡得較沉，睡醒后精神狀態(tài)較好；顯效：睡眠顯著改善，睡眠時間較接受治療前增多3 h，深度也有所增加；有效：失眠的病癥有所減緩，睡眠時間較接受治療前增多不足3 h；無效：接受治療后癥狀不但沒有顯著好轉(zhuǎn)，反而有所加劇。（4）西醫(yī)療效：依據(jù)患者治療后PSQI評分減分率來評定。PSQI減分率（%）=（治療前PSQI評分-治療后PSQI評分）/治療前評分×100%。臨床痊愈：PSQI減分率≥75%；顯效：75%＞PSQI減分率≥50%；有效：50%＞PSQI減分率≥30%；無效：PSQI減分率＜30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組的中醫(yī)癥狀評分比較 兩組患者治療前的中醫(yī)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫(yī)癥狀評分均較治療前顯著降低，且觀察組的中醫(yī)癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組的中醫(yī)癥狀評分比較[分,（±s）]

表1 治療前后兩組的中醫(yī)癥狀評分比較[分,（±s）]

組. n. 治療. 治療. t. P值觀察. 30 22.52±7.31 10.14±6.71 6.8336 ＜0.001對照. 29 21.23±6.38 14.54±4.41 4.6451 ＜0.001 t. . 0.721 2.966 . -P. . 0.474 0.004 . -

2.2 治療前后兩組的PSQI評分比較 兩組患者治療前的PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PSQI評分較治療前均明顯降低，且觀察組的PSQI評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組的PSQI評分比較[分,（±s）]

表2 治療前后兩組的PSQI評分比較[分,（±s）]

組. n. 治療. 治療. t. P值觀察. 30 14.74±3.21 7.13±2.83 9.470 ＜0.001對照. 29 14.18±2.70 9.84±2.49 6.363 ＜0.001 t. . 0.724 3.900 . -P. . 0.472 ＜0.001 . -

2.3 兩組的臨床療效比較 觀察組治療1個月后的中醫(yī)、西醫(yī)臨床總有效率分別為96.67%、93.33%，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組的中醫(yī)臨床療效比較

表4 兩組的西醫(yī)臨床療效比較

3 討論

失眠一方面與本身的易感因素包括遺傳、個性、年齡和性別等有關(guān)，另一方則與外界的特定條件，比如睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣、精神因素、經(jīng)濟(jì)條件、生活質(zhì)量、人際關(guān)系、社會地位、藥物與食物因素和軀體疾患等有關(guān)，腦部產(chǎn)生正常睡眠的部位和功能發(fā)生異常，導(dǎo)致睡眠的結(jié)構(gòu)和進(jìn)程出現(xiàn)紊亂[12-13]。西醫(yī)治療失眠的藥物目前主要包括苯二氮類和新一代的非苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥物，比如佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆和唑吡坦等，此外臨床上還經(jīng)常超適應(yīng)證使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或非典型抗精神病藥治療失眠癥，副作用明顯。非藥物治療，比如心理治療中的認(rèn)知行為療法，雖無明顯不良反應(yīng)，但由于專業(yè)的心理治療師較為缺乏，起效也比較慢，患者難以堅持系統(tǒng)治療[15]。因此，尋找更加安全有效且便于臨床使用的失眠癥治療手段仍是臨床上的重要課題.

失眠癥歸屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“不得臥”“臥不安”“不得眠”“目不瞑”的記載。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·不寐》記載：“憂思抑郁，最損心脾……心為君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以內(nèi)陷，神因精傷而無依，以故神擾意亂，竟夕不寐。”思慮勞傷心脾，氣血生化乏源，不能上奉養(yǎng)心，以致心神失養(yǎng)而發(fā)展為不寐。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第九版教材中“不寐”主要分肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證五個證型[16]，而心脾兩虛型最為常見[17]。針灸和中藥是中醫(yī)治病兩大重要治療手段，針?biāo)幝?lián)合治療失眠具有更大優(yōu)勢，可以顯著提高臨床療效[18]。該研究觀察組針刺所采用的“中鎮(zhèn)六穴”由體穴和耳穴組成，包括雙側(cè)神門、雙側(cè)迎香、雙側(cè)足三里、神門（耳穴）、心（耳穴）、肺（耳穴）[19]。體針中的神門穴是手少陰心經(jīng)的原穴，有養(yǎng)心安神之效；迎香是手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的會穴，具有開竅醒神之功；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有調(diào)節(jié)中樞升降氣機(jī)的作用，培養(yǎng)后天之本；迎香、足三里均在陽明經(jīng)上，《靈樞》有云：“是動則?。簽⒄窈粕?，數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨(dú)閉戶塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭厥”，可見陽明經(jīng)與神志病聯(lián)系密切。中醫(yī)認(rèn)為，人耳連通五臟六腑，半數(shù)經(jīng)脈直接上行至耳部，多次針刺耳穴，可調(diào)順氣機(jī)[20]。耳穴神門寧心安神；心穴養(yǎng)心神、活血脈；肺穴調(diào)營氣、宣降肺氣，增強(qiáng)肺主治節(jié)、朝百脈功能，調(diào)整全身氣血經(jīng)脈功能。諸穴合用具有健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)心安神、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、平和陰陽的作用.

養(yǎng)心湯是杭州市第七人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科幾代人通過臨床實(shí)踐總結(jié)出來治療心脾兩虛型失眠的經(jīng)驗(yàn)方，由酸棗仁湯加減化裁而來。方中重用酸棗仁，其性甘味酸，歸肝膽心經(jīng)，甘酸質(zhì)潤，寧心安神，養(yǎng)陰生津；茯神健脾寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤，滋陰補(bǔ)氣，清熱去惱，有安神補(bǔ)氣功效；當(dāng)歸性溫，味甘辛，歸心肝脾經(jīng)，補(bǔ)血和血；丹參味苦微寒，入心肝二經(jīng)，既能清心除煩，又能養(yǎng)心安神；麥冬性微寒，味甘微苦，歸心胃肺經(jīng)，取其養(yǎng)陰潤肺、清心除煩、益胃生津之效。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾養(yǎng)心、養(yǎng)陰安神之功.

近些年，針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠的臨床研究繁多，但存在療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，中醫(yī)癥狀評分、PSQI等客觀量化指標(biāo)在研究中應(yīng)用較少，或療效標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，未能從中醫(yī)、西醫(yī)療效多維度全面比較等問題。該研究設(shè)計從中醫(yī)證候評分和PSOI評分兩個方面來量化評定患者治療前后的睡眠質(zhì)量變化，比較兩組的中西醫(yī)臨床有效率。結(jié)果顯示，觀察組患者治療1個月后的中醫(yī)癥狀評分、PSQI評分均明顯低于對照組，觀察組的中醫(yī)、西醫(yī)臨床有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明采用針刺中鎮(zhèn)六穴聯(lián)合養(yǎng)心湯治療可顯著改善患者睡眠質(zhì)量，提高臨床療效。但該研究也僅是臨床觀察研究，今后需逐步開展治療的具體生物學(xué)機(jī)制研究，提供更多的依據(jù)。