陳倩倩 徐佳婷 金美娜 許瑞智 湯義平

難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD）是臨床常見的精神疾病類型之一，是一種采用兩種或兩種以上不同作用機制的抗抑郁藥物經(jīng)過足量的療程治療但效果仍不理想的抑郁癥，具有反復發(fā)作的特點[1]，尋求一種有效的治療措施是目前臨床關注的重點?，F(xiàn)階段抑郁癥的治療多采用藥物治療，物理治療以無抽搐電休克治療（modified electro-convulsive therapy，MECT）和重復經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療技術較為成熟，但臨床上多是單一治療，聯(lián)合治療較為少見。該研究主要探討MECT聯(lián)合rTMS治療TRD的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月在臺州市第二人民醫(yī)院就診的TRD患者60例。（1）納入標準：符合美國DSM-5中抑郁癥的診斷標準[2]；經(jīng)過≥2種抗抑郁藥物治療；漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）減分率＜20%[3]。（2）排除標準：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?qū)Ρ敬窝芯坑杏绊懙能|體疾病病史；有酒精或其他精神活性物質(zhì)濫用史；存在癲癇發(fā)作風險或腦內(nèi)植入金屬材料者；有雙相情感障礙家族史或躁狂發(fā)作史、麻醉過敏史，接受過MECT或rTMS治療；臨床資料缺失者。隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組，男14例、女16例，年齡18～50（34.52±1.22）歲。觀察組，男13例、女17例，年齡18～50（35.12±1.31）歲。兩組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（tzey-ky2019006），所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均使用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（規(guī)格：75 mg，以文拉法辛計）進行抗抑郁治療，150 mg/d，口服。若患者存在睡眠障礙，則再給予右佐匹克隆片3 mg口服。（1）對照組：基礎治療聯(lián)合MECT，采用加強型無抽搐電休克治療儀，治療前協(xié)助患者完成各項準備，比如禁食、禁水6 h，密切監(jiān)測生命體征；給予1 mg阿托品靜脈注射，靜脈緩慢注射依托咪酯乳化劑0.3 mg/kg直至患者眼球固定、睫毛反射消失為止；使用0.9%NaCl溶液沖洗滴管，再給予氯化琥珀膽堿（0.2%）0.8 mg/kg靜脈注射，待患者肌肉松弛后插入口腔保護器并給予通電治療。根據(jù)患者年齡調(diào)節(jié)刺激電量百分比，電極的位置統(tǒng)一放置在雙顳側(cè)。每周治療3次，分別在周一、三、五的上午，共治療6～12次。（2）觀察組：在對照組治療方案的基礎上聯(lián)合rTMS。采用線圈為MCF-B65靜態(tài)液冷8字型，以高頻左側(cè)與低頻右側(cè)經(jīng)顱磁刺激治療，先以低頻刺激患者右側(cè)前額葉，治療參數(shù)設置為1 Hz、100% MT、刺激總量為800次；刺激之后即刻改用高頻刺激患者左側(cè)前額葉，治療參數(shù)設置為10 Hz、100% MT、刺激總量為1,200次。每周治療5次，分別在周一至周五14∶00～17∶00進行，25～30 min/次，與MECT間隔時間＞5 h，共治療4周。

1.3 觀察指標 （1）患者焦慮抑郁程度：分別在治療前以及治療后1周末、2周末、3周末、4周末，采用HAMD-24/漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者的焦慮、抑郁程度進行評價。（2）治療有效率：根據(jù)HAMD-24 /HAMA評分減分率進行判斷，HAMD-24/HAMA評分減分率＞75%為臨床痊愈，50%～75%為顯效，25%～＜50%為病情好轉(zhuǎn)，＜25%為治療無效；治療有效率=（臨床痊愈+顯效+病情好轉(zhuǎn)）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。（3）治療期間不良反應發(fā)生情況：包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腦電圖異常以及記憶力降低等，采用副反應量表（TESS）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較 治療前，兩組的HAMD-24、HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。治療后的各個時間點，觀察組的HAMD-24、HAMA評分均明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較[分，（±s）]

表1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較[分，（±s）]

指. 時. 對照. 觀察. t. P值HAMD-24評. 治療. 32.23±4.42 32.29±4.41 0.053 0.958治療后1周. 28.33±5.12 25.12±4.03 2.698 0.009治療后2周. 23.21±4.02 20.35±4.54 2.583 0.012治療后3周. 19.53±4.35 17.17±2.21 2.649 0.010治療后4周. 17.15±3.56 15.18±1.79 2.708 0.009 HAMA評. 治療. 31.12±5.35 31.18±5.29 0.044 0.965治療后1周. 28.45±5.23 25.05±3.87 2.862 0.006治療后2周. 25.22±4.98 22.25±3.24 2.738 0.008治療后3周. 21.35±4.29 19.02±2.11 2.669 0.010治療后4周. 17.54±3.26 15.25±2.11 3.230 0.002

2.2 兩組的治療有效率比較 觀察組的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的治療有效率比較（n=30）

2.3 兩組的不良反應發(fā)生情況比較 治療過程中，兩組患者的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組的不良反應發(fā)生情況比較（n=30）

3 討論

難治性抑郁癥，臨床上表現(xiàn)為更加明顯的無助、焦慮、悲觀、絕望和厭世等，且癥狀會隨著病情的進展而加重，生活質(zhì)量顯著下降。目前，TRD的治療仍存在較大挑戰(zhàn)性，治療方案包括藥物的更換、聯(lián)合和增效，非藥物治療有心理治療和物理治療，物理治療有MECT、rTMS、腦深部電刺激治療（DBS）和光照療法（BLT）等[4]。ECT是治療TRD的金標準（癥狀減輕≥50%），但也僅能緩解60%～90%患者，且短期對記憶的損傷較明顯[4-5]。rTMS是近年來新興起的治療方法，利用脈沖磁場產(chǎn)生的局部感應電流作用于患者的大腦進而發(fā)揮生物學效應，具有非侵入性、治療過程溫和、不需要鎮(zhèn)靜或麻醉、無認知損傷等優(yōu)點，容易被患者所接受[4]。rTMS治療TRD的效果不一致，有研究顯示僅對30%～40%的患者有效，可能與刺激參數(shù)不同和定位是否精準有關[4，6]；也有研究顯示，對rTMS治療有反應的患者，在治療前即顯示出左側(cè)背外側(cè)前額葉和右側(cè)小腦之間的單光子計算機斷層掃描顯示連接增加，這種差異與年齡、性別、抑郁程度、治療阻力大小等并無關聯(lián)[7]。也有嘗試應用磁驚厥治療（magnetic seizure therapy，MST）來提高療效，但目前的循證證據(jù)欠充分[8]。筆者嘗試在藥物維持的基礎上聯(lián)合MECT和rTMS來提高TRD的治療效果，觀察組患者的HAMD-24、HAMA評分均明顯低于單一治療的對照組，觀察組的治療有效率（90%）明顯高于對照組（66.7%），不良反應發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有研究顯示，不同的治療方法聯(lián)合應用可進一步提高TRD的臨床療效，還有改善認知功能的作用[9-11]。

綜上所述，TRD患者采取MECT聯(lián)合rTMS治療的效果明顯，可有效改善抑郁癥狀，可供臨床參考應用。但由于該研究納入的樣本量偏少，且未進行長期跟蹤隨訪，后期可進行補充性研究，不斷豐富研究成果。