盛慧清 張榮 衛(wèi)宏 張甦

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticula. CSD）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常致異常子宮出血、慢性盆腔痛等并發(fā)癥[1]，發(fā)病率為24%～84%[2]。隨著我國生育政策的調(diào)整，再次生育行再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，而剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加導(dǎo)致CSD的發(fā)生率明顯升高[1，3-4]，如何降低第二次剖宮產(chǎn)后CSD的發(fā)生率已引起人們的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮切口處理縫合是引起子宮瘢痕憩室的獨(dú)立影響因素[5]。筆者采用前瞻性研究方法探討第二次剖宮產(chǎn)術(shù)中將原子宮瘢痕切除對(duì)術(shù)后恢復(fù)、子宮瘢痕憩室形成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年3月在本院進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)的足月單胎產(chǎn)婦52例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各26例。所有產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切口且術(shù)后愈合良好，本次妊娠無胎膜早破、產(chǎn)程延長、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕周、體重指數(shù)（BMI）、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、術(shù)前測量子宮下段厚度、術(shù)前血紅蛋白水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前一般資料比較（n=26）

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：仔細(xì)辨別子宮下段原手術(shù)瘢痕，從原手術(shù)瘢痕切開，娩出胎兒后充分清除蛻膜、胎盤組織，充分止血，用組織剪切除原子宮手術(shù)瘢痕，修剪上下緣平整并見新鮮出血。在對(duì)側(cè)頂端起針留線，2/0可吸收線連續(xù)縫合兩側(cè)肌層（第一層），縫合過程不鎖扣，注意出針處為子宮內(nèi)膜切緣，不觸及子宮內(nèi)膜，到達(dá)另一端時(shí)打結(jié)。另一端起針用相同方式縫合第二層，到達(dá)對(duì)側(cè)頂端時(shí)，與起針處縫線打結(jié)，仔細(xì)查無滲血，縫合完畢。（2）對(duì)照組：不切除子宮原手術(shù)瘢痕而直接用上述方法行雙層連續(xù)非鎖扣縫合，余步驟同觀察組。兩組主刀由同一名醫(yī)師完成，術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：子宮切口處理縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白水平，并使用會(huì)陰護(hù)理墊觀察術(shù)后血性惡露持續(xù)時(shí)間。（2）多普勒超聲探測指標(biāo)：利用彩色多普勒超聲儀（GE公司Voluson E8型號(hào)）在產(chǎn)后第42天、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年觀察子宮切口愈合情況和CSD形態(tài)，測定子宮殘余肌層厚度與瘢痕憩室容積。子宮殘余肌層厚度為低回聲憩室頂端與子宮前壁表面之間的距離。憩室容積探查采用三維超聲中的VOCAL軟件，選擇Manual Trace模式，30°旋轉(zhuǎn)一次，描畫憩室形狀6次后，計(jì)算出憩室容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用標(biāo)準(zhǔn)或校正χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 52例均獲得有效隨訪。觀察組子宮切口處理縫合時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后血性惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[n=26，（±s）]

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[n=26，（±s）]

組. 子宮切口處理縫合時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后血性惡露持續(xù)時(shí)間（d）術(shù)后24 h血紅蛋白水平（×109g/L）觀察. 8.96±0.58 278.46±33.91 25.73±5.15 105.38±5.54對(duì)照. 8.31±0.71 295.38±44.65 29.96±6.45 107.85±4.26 t. 3.638 -1.539 -2.613 -1.797 P. 0.001 0.130 0.012 0.079

2.2 術(shù)后不同時(shí)期兩組產(chǎn)婦的子宮切口肌層殘余厚度比較 術(shù)后第42天，兩組子宮切口殘余肌層厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月、1年，觀察組的子宮切口殘余肌層厚度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)期兩組產(chǎn)婦的子宮切口肌層殘余厚度比較[n=26，（±s）]

表3 術(shù)后不同時(shí)期兩組產(chǎn)婦的子宮切口肌層殘余厚度比較[n=26，（±s）]

組. 產(chǎn)后第42天（mm. 術(shù)后6個(gè)月（mm. 術(shù)后1年（mm）觀察. 6.55±1.16 7.98±0.48 8.77±0.62對(duì)照. 6.02±0.96 7.37±1.03 8.15±1.13 t. 1.806 2.736 2.435 P. 0.077 0.010 0.020

2.3 術(shù)后1年兩組產(chǎn)婦子宮憩室發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后1年子宮瘢痕憩室形成率低于對(duì)照組，觀察組憩室最大深度、憩室容積與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后1年兩組產(chǎn)婦子宮憩室發(fā)生情況比較（n=26）

3 討論

CSD是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口肌層愈合不良，在子宮峽部出現(xiàn)突向漿膜層，并與宮腔相通的一個(gè)囊狀缺陷。目前，CSD形成的原因機(jī)制不詳，可能與剖宮產(chǎn)切口位置、手術(shù)縫合、感染、妊娠合并癥或并發(fā)癥等多種因素相關(guān)[1]。CSD的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)也有相關(guān)性。ANTILA-L?NGSJ?等[3]報(bào)道，一次剖宮產(chǎn)后女性發(fā)生CSD的風(fēng)險(xiǎn)為35%，而兩次剖宮產(chǎn)后發(fā)生CSD的風(fēng)險(xiǎn)則上升至76%。剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次是子宮切口憩室形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。隨著我國生育政策的放開，瘢痕子宮再妊娠的孕產(chǎn)婦急劇增加，CSD的發(fā)病率明顯增高[7]。有剖宮產(chǎn)史者再妊娠，若其孕囊著床在原剖宮產(chǎn)瘢痕處會(huì)發(fā)生子宮瘢痕處妊娠，往往需要提前終止妊娠，給產(chǎn)婦造成不良影響[8]。目前已有越來越多的研究關(guān)注CSD形成與治療[9-12]。本研究旨在觀察第二次剖宮產(chǎn)時(shí)切除原子宮瘢痕與否對(duì)瘢痕憩室形成的影響。

縫合技術(shù)是影響憩室形成的重要原因[10，13]，關(guān)于單層與雙層、鎖扣與非鎖扣、帶與不帶子宮內(nèi)膜等方法之間的研究多見[3]，但子宮切口縫合的方式在臨床上仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。劉鈴鈴等[5]認(rèn)為，雙層縫合在降低憩室形成率、增加憩室肌層厚度、減小憩室容積方面較單層更具優(yōu)勢。一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，雙層非鎖扣縫合方法在預(yù)防CSD形成方面具有優(yōu)勢[1]。趙國華等[14]采用個(gè)性化的切口縫合方式能夠最大程度保證切口愈合，預(yù)防再次剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD的形成。該研究采用雙層連續(xù)非鎖扣方法進(jìn)行縫合，不會(huì)過度拉緊縫合，不易造成組織缺血，有利于子宮切口愈合。

再次行剖宮產(chǎn)一般會(huì)在原手術(shù)瘢痕處切開分娩，該處組織不同于正常新鮮組織，有病理生理研究證實(shí)子宮瘢痕的主體成分為纖維組織，其內(nèi)部血運(yùn)稀缺，容易引起切口愈合不佳[15-16]。TEKELIO?LU 等[17]對(duì)瘢痕區(qū)域的生物測定評(píng)估顯示，較薄的下傷口邊緣以及下傷口邊緣和上傷口邊緣之間的不均勻性可能在子宮切口不完全愈合中起作用。前次剖宮產(chǎn)瘢痕會(huì)對(duì)再次剖宮產(chǎn)子宮切口的愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，在原有瘢痕組織基礎(chǔ)上再次進(jìn)行創(chuàng)傷愈合會(huì)減少組織愈合時(shí)的血液灌注，導(dǎo)致切口愈合不良、切口憩室形成[1]。本研究觀察組將原子宮瘢痕進(jìn)行切除處理后縫合，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后第42天兩組殘余肌層厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后6個(gè)月起觀察組子宮切口處殘余肌層厚度大于對(duì)照組，術(shù)后1年子宮切口憩室發(fā)生率（15.4%）低于對(duì)照組（42.3%），憩室最大深度小于對(duì)照組，說明原子宮瘢痕切除對(duì)第二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)及中遠(yuǎn)期愈合起積極作用。觀察組子宮切口處理縫合時(shí)間長于對(duì)照組，與術(shù)中瘢痕處理需要時(shí)間有關(guān)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白水平與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，說明子宮切口原瘢痕切除后局部組織血供好，愈合能力強(qiáng)。通過超聲測量CSD殘余子宮的肌層厚度和CSD容積，中遠(yuǎn)期觀察組指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說明該方法對(duì)二次剖宮產(chǎn)后子宮肌壁的重建及CSD的形成預(yù)防具有良好效果。筆者發(fā)現(xiàn)原切口瘢痕處切除后行雙層連續(xù)非鎖扣縫合操作簡便易行，中遠(yuǎn)期防控CSD效果確切，可降低CSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，第二次剖宮產(chǎn)時(shí)將原瘢痕切除后進(jìn)行雙層連續(xù)非鎖扣縫合是一種可降低瘢痕憩室發(fā)生的有效方式，但目前樣本量較少、缺乏多中心的研究數(shù)據(jù)，且隨訪周期不長，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。