陳宏 周紅廣 陳利英 王炤 符楚迪 夏俊杰 孫觀榮

骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂骨折（osteoporotic thoracolumbar burst fracture，OTBF）結(jié)合骨質(zhì)疏松和爆裂骨折的特點，手術(shù)治療難度較大。椎弓根螺釘固定失敗率高，PKP術(shù)骨水泥滲漏風險大。改良PKP術(shù)或網(wǎng)袋椎體成形術(shù)治療OTBF[1-2]，可有效降低骨水泥滲漏率，但球囊對傷椎復位效果不佳?？鐐底倒葆敼潭ńY(jié)合傷椎成形治療OTBF[3]的傷椎復位效果良好，近期療效滿意，但無法避免遠期傷椎椎體高度丟失和局部后凸加重。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF[4]可以較好維持傷椎椎體高度和矢狀位Cobb角，遠期療效滿意。目前，治療OTBF的最佳手術(shù)方式尚無定論，通過比較傷椎固定結(jié)合成形與跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF的療效和影像學結(jié)果，以期為OTBF治療的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2019年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院骨科收治的OTBF患者62例，均在1周內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)后隨訪時間＞1年。（1）納入標準：胸腰段（T11-L2）單個椎體爆裂骨折；胸腰椎損傷新版AO分型[5]為A3、A4型；骨密度T值（-2.5～-3.5）；根據(jù)胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折嚴重程度評分評估系統(tǒng)（thoracolumbar osteoporotic fracture score assessment system，TLOFSAS）[6]，TLOFSAS評分≥5分；無脊髓神經(jīng)癥狀；椎管內(nèi)骨塊占位＜30%；傷椎雙側(cè)椎弓根完好。（2）排除標準：胸腰段多個椎體骨折、陳舊性骨折；脊柱腫瘤、感染導致的病理性骨折；有脊髓神經(jīng)癥狀。根據(jù)手術(shù)方式的不同分組，采用傷椎固定結(jié)合成形治療30例作為A組，跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療32例作為B組。兩組的年齡、性別、骨折椎體、AO分型、骨密度T值、致傷原因和ALOFSAS評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 （1）手術(shù)治療：兩組均采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，術(shù)前C形臂X線機透視確定并標記傷椎及上下鄰椎雙側(cè)椎弓根投影，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心做后正中切口，肌間隙入路顯露擬固定節(jié)段椎弓根進針點并置入定位針，C形臂X線機透視確認定位針位置良好后，A組患者均于傷椎單側(cè)及上下鄰椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘，透視確認螺釘位置滿意，安裝雙側(cè)連接棒，復位后鎖緊螺母，透視下在傷椎未置釘側(cè)置入穿刺針，鉸刀鉆至椎體前1/3，更換工作套管，將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，骨水泥注入量為3～6 mL，平均4.5 mL，拆除傷椎未置釘側(cè)的連接棒，置入椎弓根螺釘，安裝該側(cè)連接棒，鎖緊螺母原位固定，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合；B組于傷椎上下鄰椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘，透視確認螺釘位置滿意，安裝雙側(cè)連接棒，復位后鎖緊螺母，透視下傷椎單側(cè)置入穿刺針，鉸刀鉆至椎體前1/3，更換工作套管，將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，骨水泥注入量為3～6 mL，平均4.3 mL，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合。（2）術(shù)后處理：預防性使用抗生素24 h，嚴格抗骨質(zhì)疏松治療，引流拔除后在支具保護下開始下床活動，支具保護至術(shù)后3個月。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失敗率和骨水泥滲漏率。（2）臨床療效：視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估胸腰背部疼痛程度；Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估胸腰椎功能；影像學參數(shù)評估，在側(cè)位X片上測量傷椎及上下鄰椎椎體前緣高度和傷椎后凸Cobb角；傷椎前緣高度比=（傷椎椎體前緣高度/上下鄰椎椎體前緣高度平均值）×100%。Cobb角=傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板沿線的交角。內(nèi)固定失敗評判標準為，術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定松動或斷裂，或椎體高度嚴重丟失（骨折局部后凸角增加≥10°）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用Pearson卡方檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或費希爾精確檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以 [M（P25，P75）] 表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失敗率和骨水泥滲漏率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。A組出現(xiàn)骨水泥周圍滲漏6例，其中椎旁滲漏3例，椎間隙滲漏3例；B組出現(xiàn)骨水泥周圍滲漏4例，其中椎旁滲漏1例，椎間隙滲漏3例。兩組均未出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，所有骨水泥滲漏患者均未出現(xiàn)滲漏相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗6例，其中A組1例，B組5例，所有患者均在術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組的臨床療效比較 兩組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI指數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪的VAS評分與術(shù)后7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；末次隨訪兩組的VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 A組和B組OTBF患者手術(shù)前后VAS評分和ODI指數(shù)比較（±s）

表3 A組和B組OTBF患者手術(shù)前后VAS評分和ODI指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.001；與A組比較，bP＜0.001；與術(shù)后7 d比較，cP＜0.001

組. n. VAS評. ODI指數(shù)術(shù). 術(shù)后7 . 末次隨. 術(shù). 末次隨訪A. 30 7.6±0.. 2.6±0.6a. 0.8±0.9ac. 83.1±9.. 15.7±5.3ab B. 32 7.5±0.. 2.9±1.0ab. 1.3±1.0abc. 81.7±10.. 18.6±4.6ab t. 0.825 -0.825 -2.090 0.536 -2.294 P. 0.412 0.083 0.041 0.594 0.025

2.3 兩組患者的影像學檢查結(jié)果比較 兩組術(shù)后各時間點傷椎前緣高度比、Cobb角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪，傷椎前緣高度比、Cobb角與術(shù)后7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d兩組傷椎前緣高度比、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪兩組傷椎前緣高度比、Cobb角比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者的影像學檢查結(jié)果比較（±s）

表4 兩組患者的影像學檢查結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后7 d比較，bP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組. n. 傷椎前緣高度比（%. Cobb角（°）術(shù). 術(shù)后7 . 末次隨. 術(shù). 術(shù)后7 . 末次隨訪A. 30 45.8±12.. 93.2±4.3a90.2±4.6ac. 23.2±4.. 3.3±2.2a. 6.6±2.9ab B. 32 48.0±8.. 90.8±6.4a83.0±7.7abc. 21.8±5.. 4.1±2.5a9.8±4.0abc t. -0.785 1.731 4.525 1.213 -1.387 6.639 P. 0.436 0.093 ＜0.001 0.230 0.171 0.001

3 討論

3.1 胸腰椎損傷AO分型和ALOFSAS評分 通過骨折分型和評分選擇正確的治療方法十分重要。新版胸腰椎損傷AO分型從骨折形態(tài)[A（A0～A4）、B（B1～B3）、C] 、神經(jīng)損傷[（N0～N4）、NX] 和病例特異性（M1、M2）3個方面進行分型，該分型系統(tǒng)有詳細的骨折形態(tài)特征和神經(jīng)損傷程度，并納入了骨質(zhì)疏松狀態(tài)，較其他骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折分型更為全面[7]。A3型是不完全爆裂骨折，椎體上終板或下終板單一終板骨折，伴椎體后壁破裂。A4 型是完全爆裂骨折，椎體上下終板均骨折，伴椎體后壁破裂。N0型是無神經(jīng)損傷，M2型是合并癥包括骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎、風濕病等。已有多位學者采用AO分型研究OTBF的手術(shù)治療[8-9]，本研究亦采用該分型系統(tǒng)，納入病例為A3N0M2型和A4N0M2型。目前，OTBF的手術(shù)指征仍然存在較大爭議，2013年郝定均等針對骨質(zhì)疏松胸腰段骨折設(shè)計了TLOFSAS評分，該評分系統(tǒng)從骨折形態(tài)學改變、MRI檢查、骨密度和臨床表現(xiàn)4個方面進行記分，評分＜4分可采用保守治療（正規(guī)抗骨質(zhì)疏松+臥床+支具保護），評分為4分者可采用保守治療或手術(shù)治療（椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)），評分≥5分建議手術(shù)治療（椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)或釘?shù)拦撬鄰娀郊觽底刁w成形術(shù)）。宋海濤等[10]應用ALOFSAS評分對206例骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折患者進行治療評估，發(fā)現(xiàn)ALOFSAS評分可以較好地量化損傷程度，與VAS評分和ODI指數(shù)有較好的相關(guān)性，能夠指導臨床合理選擇治療策略和有效評估治療效果。本研究亦采用ALOFSAS評分，嚴格把握手術(shù)指征，納入病例評分均≥5分。

3.2 傷椎固定結(jié)合成形的優(yōu)勢 OTBF的手術(shù)治療目前尚未有統(tǒng)一標準術(shù)式，一種合理的手術(shù)方式應該不僅能術(shù)后即刻獲得良好的療效和復位效果，還應能維持中遠期的療效和影像學結(jié)果?？鐐倒潭ńY(jié)合傷椎成形是目前廣泛用于治療OTBF的手術(shù)方式[11]，椎弓根螺釘可以有效恢復傷椎椎體高度和糾正骨折局部后凸，傷椎骨水泥填充不僅能即刻支撐前中柱，提供傷椎足夠的抗壓強度和剛度，還能通過“熱毒效應”毀損椎體內(nèi)神經(jīng)末梢迅速止痛。另外，傷椎前中柱支撐可減小椎弓根螺釘應力負荷，減少內(nèi)固定失敗，椎弓根螺釘?shù)闹斡挚蓽p小傷椎軸向應力，減少傷椎再骨折的發(fā)生，兩者力學優(yōu)勢互補。雖然跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF取得了較好的療效和影像學結(jié)果[12]，但仍無法避免遠期傷椎椎體高度和骨折局部Cobb 角的丟失。生物力學實驗已證實，經(jīng)傷椎固定的6釘技術(shù)固定強度優(yōu)于跨傷椎固定的4釘技術(shù)[13]。臨床試驗也已證明，經(jīng)傷椎6釘固定治療OTBF比跨傷椎4釘固定更有利于改善VAS評分、ODI指數(shù)以及維持傷椎椎體前緣高度和后凸Cobb角[14]。在此基礎(chǔ)上，HU等[4]提出了傷椎固定結(jié)合成形治療OTBF，末次隨訪（術(shù)后15～32個月）VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善，且傷椎椎體高度和后凸Cobb角與術(shù)后即刻比較只有輕微丟失。本研究比較分析了傷椎固定結(jié)合成形與跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF的臨床和影像學數(shù)據(jù)，兩組手術(shù)時間和手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明傷椎置釘操作并未明顯增加手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷。雖然A組較B組有更高的骨水泥滲漏率，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后也未出現(xiàn)骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥，提示傷椎置釘不會增加骨水泥滲漏風險。A組內(nèi)固定失敗1例，B組內(nèi)固定失敗5例，兩組的內(nèi)固定失敗率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），理論上傷椎置釘增加了固定強度和力學穩(wěn)定性，應該減少內(nèi)固定失敗，筆者考慮可能是因為納入研究的病例數(shù)較少，而未能體現(xiàn)出差異。6例內(nèi)固定失敗病例術(shù)前骨密度T值均＜-3.0，因此筆者認為對于嚴重骨質(zhì)疏松患者行椎弓根螺釘固定還需慎重。兩組術(shù)后7 d的VAS評分、傷椎前緣高度比和后凸Cobb角比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明兩種術(shù)式近期療效和傷椎復位效果相當。兩組末次隨訪VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣高度比和后凸Cobb角比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），A組優(yōu)于B組，證明傷椎固定結(jié)合成形更有利于維持傷椎前緣高度和矢狀位Cobb角，遠期療效更佳，所以盡可能恢復和維持正常的影像學排列可以減少術(shù)后疼痛和促進脊柱功能康復。

3.3 傷椎固定結(jié)合成形的手術(shù)要點 OTBF椎體后壁破裂，椎管內(nèi)骨塊占位，甚至椎弓根出現(xiàn)骨折，手術(shù)操作中如何防止骨水泥椎管內(nèi)滲漏和椎管內(nèi)骨塊進一步移位，以及降低置釘風險是關(guān)鍵。術(shù)前應行胸腰椎CT三維重建檢查，充分評估傷椎椎體周壁破裂嚴重程度、椎管內(nèi)占位骨塊大小和位置以及椎弓根是否骨折。椎體周壁破裂嚴重，椎弓根螺釘撐開復位后周壁骨折間隙增大，為減少骨水泥滲漏，在骨水泥注入前先向椎體內(nèi)填入明膠海綿封堵骨折線，可有效降低骨水泥向四周滲漏；術(shù)前設(shè)計椎弓根螺釘置釘角度，防止置釘過程中擠壓椎管內(nèi)骨塊進一步移位，骨水泥注入位置應在椎體前中柱，防止注入位置偏后擠壓椎管內(nèi)骨塊；傷椎椎弓根存在骨折時，避免強行置釘。ZHONG等[15]應用傷椎固定結(jié)合成形技術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮骨折時，術(shù)中先行傷椎成形，再置入椎弓根螺釘撐開復位。筆者認為，先傷椎成形再置釘復位的手術(shù)順序欠妥，若骨水泥未完全固化，螺釘復位可能使傷椎與骨水泥間產(chǎn)生間隙，導致術(shù)后早期傷椎塌陷；若骨水泥已完全固化，螺釘復位困難，強行復位容易導致螺釘松動拔出，因此建議先螺釘撐開復位再行傷椎成形。骨水泥盡可能注入在椎體前中柱，量不小于4 mL，以便對前中柱進行充分填充支撐，骨水泥注入過程應在C形臂X線機監(jiān)視下進行，當骨水泥彌散接近椎體后壁時停止注入。骨水泥注入完成后卸下傷椎未置釘側(cè)連接棒，置入該側(cè)傷椎椎弓根螺釘，上棒原位固定，不予撐開。

3.4 本研究的局限性 作為一項單中心、回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，傷椎固定結(jié)合成形在術(shù)后即刻的傷椎復位和內(nèi)固定失敗方面是否優(yōu)于跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形還有待進一步探討。本研究臨床循證等級較弱，今后可進一步做多中心、大樣本、前瞻性研究比較兩種術(shù)式治療OTBF的療效和影像學結(jié)果。綜上所述，傷椎固定結(jié)合成形和跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF均能取得較為滿意的近期療效，但前者更有利于維持傷椎椎體前緣高度和矢狀位Cobb角，遠期療效更優(yōu)，對于嚴重骨質(zhì)疏松患者采用上述兩種術(shù)式需慎重。