李小青 黃華飛 肖佳荔

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的技術(shù)。我國(guó)于20世紀(jì)90年代開始將PICC技術(shù)應(yīng)用于新生兒和極（超）低出生體重兒以輸注有刺激性的藥物，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，具有安全、可靠、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)、相關(guān)感染率低等特點(diǎn)，既減少了對(duì)患兒的過度刺激，又保證了靜脈營(yíng)養(yǎng)的供給，提供了一種理想的靜脈通道[1]。但PICC也存在導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生致命并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中胸腔積液為較少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。該文旨在分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care center，NICU）PICC置管后并發(fā)胸腔積液早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2020年12月在本院NICU行PICC的患兒1,035例，置管當(dāng)天即定位，PICC置管后共11例早產(chǎn)兒并發(fā)胸腔積液，其中男5例、女6例，胸片及B超檢查均提示胸腔積液，并行胸腔穿刺可抽出乳白色液體。

1.2 研究方法 PICC尖端位置的判定以胸片為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上肢穿刺以第4～6胸椎作為標(biāo)準(zhǔn)定位，經(jīng)下肢穿刺以第8～10胸椎作為標(biāo)準(zhǔn)定位[3]。收集患兒的性別、胎齡、出生體重、合并疾病、PICC置管日齡、PICC置管后胸腔積液發(fā)生時(shí)間、PICC尖端位置、合并胸腔積液時(shí)的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 PICC置管后并發(fā)胸腔積液早產(chǎn)兒共11例，胎齡27～32周，中位數(shù)為28周；出生體重為760～1,540 g，中位數(shù)為1,260 g，極低出生體重兒8例，超低出生體重兒2例；合并新生兒呼吸窘迫綜合征8例，合并新生兒肺炎11例，合并新生兒顱內(nèi)出血5例，合并支氣管肺發(fā)育不良5例。PICC置入時(shí)間為生后2～46 d，中位數(shù)為4 d；從置管至發(fā)生胸腔積液時(shí)間為2～30 d，中位數(shù)12 d；胸片提示PICC尖端處于非中心位置。見表1。

表1 11例早產(chǎn)兒PICC置管后并發(fā)胸腔積液的臨床資料

2.2 臨床表現(xiàn) 11例患兒發(fā)生胸腔積液前呼吸平穩(wěn)，心率正常，奶量逐漸增加，對(duì)氧氣的需求逐漸減少，無胸腔積液征象。但突然病情惡化，呼吸困難，經(jīng)皮血氧飽和度不能維持，頻繁青紫或呼吸暫停，4例患兒有休克跡象。

2.3 診療經(jīng)過 8例正在接受無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療患兒改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，1例無呼吸支持患兒予以氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，2例繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，但對(duì)氧的需求較前增加。所有患兒均進(jìn)行胸部X線及全面的膿毒癥檢查，有休克表現(xiàn)者經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療。胸片提示胸腔積液，PICC導(dǎo)管尖端位置處于非中心位置，停用PICC輸液，建立外周靜脈途徑繼續(xù)輸液治療。完善胸部B超檢查，病例1行左側(cè)胸腔穿刺，病例2～11均行右側(cè)胸腔穿刺，抽出乳白色液體4～65 mL，積液行常規(guī)生化培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)均未見細(xì)菌真菌生長(zhǎng)，詳見表2。9例有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患兒根據(jù)病情逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，1～7 d拔除氣管插管，行胸腔穿刺后未再出現(xiàn)呼吸困難癥狀。穿刺后24 h內(nèi)復(fù)查胸部X線片及B超，提示胸腔積液吸收，均治愈出院。

表2 11例早產(chǎn)兒胸腔積液檢查結(jié)果

3 討論

PICC的應(yīng)用為NICU的早產(chǎn)兒提供了長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)和藥物治療的可靠靜脈通路，然而可能并發(fā)堵管、血栓形成以及導(dǎo)管錯(cuò)位、移位、感染、斷裂，也可能導(dǎo)致一些少見但急性發(fā)作會(huì)威脅生命的并發(fā)癥，比如心包積液、心臟填塞、胸腔積液[4]。BASHIR等[5]回顧性分析了926例進(jìn)行PICC置管新生兒，導(dǎo)管日17,606 d，其中7例發(fā)生PICC相關(guān)胸腔積液，發(fā)病率為0.4/1,000導(dǎo)管日。蒙景雯等[6]報(bào)道，行PICC置管新生兒發(fā)生胸腔積液的幾率為0.7%。KIM等[7]報(bào)道的結(jié)果更高，PICC相關(guān)胸腔積液的發(fā)病率為1.3%。本組PICC置管后并發(fā)胸腔積液的早產(chǎn)兒共11例，發(fā)病率為1.06%，與國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)相仿。

PICC導(dǎo)致胸腔積液的原因目前仍存在爭(zhēng)議，可能與PICC導(dǎo)管尖端向非中心位置遷移有關(guān)[5，8]。本組11例早產(chǎn)兒發(fā)生胸腔積液時(shí)PICC導(dǎo)管尖端位置均遷移至非中心位置，考慮PICC尖端移位致使靜脈營(yíng)養(yǎng)液外滲至胸腔是發(fā)生胸腔積液的主要原因。而PICC尖端移位的原因，考慮有以下幾個(gè)方面：（1）體位、手臂運(yùn)動(dòng)及導(dǎo)管維護(hù)。在PICC插入過程中，頸部位置、肢體運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)力沖洗可能會(huì)改變PICC尖端的位置[4]，所以推薦定位PICC尖端時(shí)，患兒每次體位須保持一致，護(hù)理人員應(yīng)避免快速移動(dòng)手臂，在插入部位貼上透明膠帶，并每日監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)管的長(zhǎng)度[9]。（2）患兒身高、體重的增長(zhǎng)。病例5、9分別在置管后30 d、28 d并發(fā)胸腔積液，體重分別增長(zhǎng)了280 g、400 g，身高也隨著生長(zhǎng)，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位。有研究報(bào)道，PICC尖端位置改變與體重增長(zhǎng)顯著相關(guān)[10]。導(dǎo)管移位的同時(shí)與血管壁的機(jī)械性摩擦，加上新生兒上腔靜脈壁的厚度較薄，具有上肢PICC置管的早產(chǎn)兒發(fā)生血管壁侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，尤其是給予高滲液體時(shí)，高滲透內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管通透性增加和血栓形成[8，11]。

胸腔積液會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致呼吸窘迫、頻繁呼吸暫停、缺氧發(fā)作、心動(dòng)過速。本組11例早產(chǎn)兒PICC后并發(fā)胸腔積液，出現(xiàn)呼吸支持的需求增加，9例（81.8%）患兒需要升級(jí)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，若病情繼續(xù)進(jìn)展可能危及生命。隨著早產(chǎn)兒體重的增長(zhǎng)，導(dǎo)管位置可能發(fā)生變化，建議規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，定期X線片檢查確定位置，可有助于檢測(cè)導(dǎo)管尖端遷移、識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于經(jīng)上肢PICC腸外營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)不明原因的臨床惡化時(shí)，應(yīng)通過胸片和超聲評(píng)估導(dǎo)管位置和可能并發(fā)癥，以避免漏診。