何桂兵 黃益平 吳慧玲 劉慶 杜小文

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）最常見的病因[1]。發(fā)達國家40～59歲男性LUTS的患病率為44%，80歲以上男性患病率可達70%[2-3]，其中有40%男性LUTS患者伴有膀胱逼尿肌無力（detrusor underactivity，DU）[4]。臨床研究顯示，BPH合并DU患者術后LUTS癥狀得不到明顯改善[5]，通過前列腺電切聯(lián)合膀胱造瘺手術治療可以使部分患者膀胱逼尿肌得以恢復，然而重度DU患者的術后效果仍不滿意[6]。BPH合并重度DU的理想治療方式是解除梗阻、改善排尿、減少殘余尿量（residual urine volume，RV），最終達到避免上尿路損害、提高生活質量的目的，因此筆者嘗試對BPH合并重度DU患者采用膀胱造瘺的方式解除梗阻、引流尿液，并通過一定時間的隨訪和尿流動力學檢查，對膀胱逼尿肌力恢復患者進行二期經尿道前列腺等離子雙極剜除術（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPEP），術后恢復情況滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年11月至2020年1月在金華市人民醫(yī)院就診的前列腺增生合并重度DU患者56例。排除標準：伴有膀胱癌或前列腺癌；伴有尿道狹窄；伴有尿路感染；伴有膀胱結石；伴有糖尿病或神經系統(tǒng)疾??；伴有無法進行手術治療的內科疾?。患韧星傲邢倩蛳履蚵肥中g史。最終納入研究患者共46例，其中4例數據缺失，有42例患者完成隨訪，年齡（72.0±5.3）歲，病程（7.4±2.4）年，前列腺體積（91.6±11.0）mL。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）膀胱穿刺造瘺術：所有患者膀胱造瘺均在局麻下完成。行TUPEP手術，術前對患者進行系統(tǒng)評估，排除手術禁忌后，在硬膜外或全身麻醉下完成?；颊呷“螂捉厥?，使用ScanMed等離子電切鏡，用生理鹽水連續(xù)灌注，術畢將沖洗出的前列腺組織塊送病理檢查，術后留置F22 Foly三腔導尿管并持續(xù)膀胱沖洗。術后告知患者定時夾閉膀胱造瘺管嘗試自行排尿，如若患者無需腹壓輔助能夠自行排尿，且膀胱RV＜50 mL，則復查尿流動力學，當逼尿肌收縮系數（DECO）＞1時，認為膀胱逼尿肌恢復良好，然后行二期TUPEP，并跟蹤隨訪進行12個月，12個月后復查尿流率和B超（殘余尿）；如若患者仍需腹壓輔助排尿或膀胱殘余尿量＞50 mL，則繼續(xù)留置膀胱造瘺管。根據患者逼尿肌力恢復情況將患者分為恢復組和未恢復組。（2）TUPEP：經尿道置入電切鏡，首先觀察尋找精阜、尿道外括約肌、雙側輸尿管口、膀胱頸部等重要解剖標志，查看前列腺腺體增生及膀胱內情況，于精阜近端5～7點處用電切襻點切精阜近端尿道黏膜，以推切方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鞘沿外科包膜逆向鈍性分離前列腺中葉并切除，同樣電切鏡鏡鞘沿外科包膜間隙鈍性剝離增生的左、右葉至膀胱頸，對靠近膀胱頸部4點及8點處前列腺組織不予完全剝離，于12點處將前列腺切開分成兩半，并切除前列腺左右葉，術中邊剝離邊止血并沖洗出前列腺組織塊。

1.3 觀察指標 分別在治療前、膀胱造瘺置管狀態(tài)逼尿肌力恢復后（以下簡稱逼尿肌力恢復后）和TUPEP術后12個月，收集患者治療前最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時的逼尿肌壓力（Pdetmax）、逼尿肌收縮系數（DECO）、膀胱順應性（BC）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、排尿期IPSS（IPSS-V）、儲尿期IPSS（IPSS-S）、生活質量評分（QoL），以及逼尿肌力恢復后的Qmax、DECO。術后門診隨訪12個月，復查記錄Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、QoL、RV等數據。療效滿意的結果定義為，術后IPSS較術前下降50%或IPSS為0～7分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 42例患者術前均以排尿癥狀為主，而儲尿癥狀較輕，經一期膀胱造瘺后，22例患者逼尿肌力均恢復，20例未恢復。恢復組與未恢復組患者的年齡、病程、IPSS-V、RV、Pdetmax比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 治療前兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 治療前兩組患者的一般資料比較（±s）

指. 未恢復組（n=20. 恢復組（n=22. t. P值年齡（歲. 74.20±4.30 70.10±5.40 -2.67 0.010病程（年. 8.40±2.60 6.60±1.80 -2.67 0.010 PV（mL. 94.70±10.50 88.80±11.20 -1.79 0.080 IPSS（分. 27.60±2.90 28.20±2.80 0.72 0.480 IPSS-V（分. 19.00±0.70 18.30±1.00 -2.34 0.030 IPSS-S（分. 8.60±2.70 9.70±2.10 1.58 0.120 QoL（分. 5.30±0.60 5.30±0.60 0.12 0.910 Qmax 5.00±1.10 4.90±1.20 -0.59 0.560 RV（mL. 155.00±23.20 191.00±60.00 -2.61 0.010 Pdetmax（cmH2O. 13.00±1.60 16.40±2.20 5.79 ＜0.001 BC 7.30±3.00 7.90±2.90 0.73 0.470 DECO 0.38±0.06 0.40±0.04 1.37 0.180

2.2 恢復組患者膀胱造瘺后逼尿肌力恢復時間 見表2。

表2 恢復組患者膀胱造瘺后逼尿肌力恢復時間

2.3 恢復組患者逼尿肌力恢復后與治療前的Qmax、Pdetmax、DECO、BC、RV比較 差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 恢復組患者治療前與逼尿肌力恢復后的尿流動力學參數比較（±s）

表3 恢復組患者治療前與逼尿肌力恢復后的尿流動力學參數比較（±s）

尿流動力學參. 治療. 逼尿肌力恢復. t. P值Qmax（mL/s. 4.70±0.90 9.30±1.40 -12.40 ＜0.001 Pdetmax（cmH2O. 16.40±2.10 52.80±7.70 -21.50 ＜0.001 DECO[cmH2O/（mL·s）] 0.40±0.04 1.14±0.14 -21.20 ＜0.001 BC 7.90±2.90 30.00±7.50 -13.80 ＜0.001 RV（mL. 155.00±23.20 47.70±11.50 17.30 ＜0.001

2.4 恢復組患者在治療前、逼尿肌力恢復后以及TUPEP術后12個月的Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、RV比較 TUPEP術后12個月的Qmax、IPSS、IPSS-V、IPSS-S、RV與逼尿肌力恢復后和治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）?；謴徒M所有患者IPSS評分均較術前下降50%，12例患者的IPSS評分降至0～7分。治療前所有患者膀胱順應性下降，逼尿肌力恢復后膀胱順應性均恢復正常水平。見表4。

表4 不同時間點恢復組患者的Qmax、IPSS、QoL、RV比較（±s）

表4 不同時間點恢復組患者的Qmax、IPSS、QoL、RV比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001；與逼尿肌力恢復后比較，△P＜0.001

指. 治療. 逼尿肌力恢復. 術后12個月Qmax（mL/s. 4.7±0.. 9.3±1.4*. 12.3±2.1*△IPSS（分. 28.2±2.. 19.5±2.5*. 7.6±2.4*△IPSS-V（分. 18.4±1.. 11.8±2.1*. 2.4±0.8*△IPSS-S（分. 9.7±2.. 7.7±2.4*. 5.2±2.2*△QoL（分. 5.3±0.. 3.4±0.7*. 1.6±1.0*△RV（mL. 155.0±23.. 47.7±11.5*. 26.4±10.9*△

3 討論

DU的病因復雜，目前仍未完全明確。理論上，DU是由逼尿肌收縮功能障礙相關疾病引起，與逼尿肌本身病變（肌源性）、與神經控制的不同組成部分（神經源性）等因素有關，可能的主要致病因素有糖尿病、神經紊亂、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）和尚未明確的年齡相關功能障礙。前列腺增生早期病理改變?yōu)槟虻篱L度增加，尿道阻力增加，逼尿肌代償性肥大，逼尿肌收縮力增強。長期BOO和持續(xù)逼尿肌代償性收縮可導致逼尿肌收縮功能受損、肌萎縮、收縮力下降、膀胱過度充盈，最終導致逼尿肌收縮失代償甚至無收縮。對于BPH合并DU的患者，多數學者采用前列腺手術解除膀胱出口梗阻進行治療，然而效果多不滿意。一項薈萃分析發(fā)現，DU患者經尿道手術后的IPSS評分和Qmax改善效果明顯低于收縮力正常的患者[5]。重度DU患者常伴有長期的排尿困難和生活質量下降，部分患者甚至需要進行間歇性清潔導尿，而慢性尿潴留會導致逼尿肌收縮力的進一步下降[7]。

本研究采用一期膀胱造瘺，術后定時夾閉膀胱造瘺管并進行長期隨訪，待膀胱功能恢復后行二期手術，徹底解除逼尿肌受損的梗阻因素。42例患者中有22例（52%）逼尿肌力均恢復至正常水平，有20例患者膀胱造瘺后逼尿肌功能無法恢復，結合相關文獻分析，筆者認為主要原因有以下兩個方面：（1）受研究時間的限制，部分有恢復潛能的患者未在數據采集前恢復，有理由認為逼尿肌恢復潛能的患者數量可能更多；（2）部分患者逼尿肌力永久性損傷，無法恢復。通過比較恢復組和未恢復組的觀察指標發(fā)現，兩組的年齡、病程、IPSS、殘余尿量、治療前逼尿肌力差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），為進一步探討影響逼尿肌力的恢復因素提供了相關依據。在實際臨床工作中，逼尿肌收縮力恢復不佳的患者一般不進行二期手術治療，可以為患者避免不必要的手術風險，以及手術效果欠佳給患者自信心帶來的打擊。在逼尿肌力恢復時間方面，恢復的高峰期在膀胱造瘺6個月之后，6個月之前恢復的患者僅有2例（9.1%），而同期行前列腺手術及膀胱造瘺造瘺的研究，多在術后3個月拔除造瘺管[8]，所以過早拔除造瘺管可能是逼尿肌恢復效果欠佳的主要原因。相較于Pdetmax，筆者判斷逼尿肌力恢復的指標DECO可以連續(xù)計算逼尿肌收縮力，當DECO＞1時則即可準確判斷逼尿肌收縮力正常。本研究中22例患者逼尿肌恢復后DECO均＞1，可認為恢復組患者逼尿肌功能恢復完全。BOO合并DU患者的逼尿肌細胞間隙膠原纖維含量增加、彈性纖維減少、膀胱壁僵硬，膀胱順應性下降[9]。YU等[10]研究指出，DU患者膀胱順應性與前列腺手術預后呈正相關。本研究逼尿肌恢復組患者的膀胱順應性均有不同程度下降，經一期膀胱造瘺后均恢復正常，未恢復組患者膀胱順應性亦未恢復，因此筆者認為逼尿肌力的恢復與膀胱順應性的改善密切相關。

男性BPH的主要治療方式為解除膀胱出口梗阻手術，包括TURP、PVP和HoLEP等。孫靈均等[11]對HoLEP和TURP進行比較研究發(fā)現，HoLEP組術后IPSS評分改善更加明顯。CHO等[6]對DU患者進行PVP和HoLEP手術，隨訪5年結果表明HoLEP比PVP逼尿肌收縮力恢復更顯著。分析認為，這主要是由于HoLEP對前列腺增生組織的去除更加徹底。本研究采用的前列腺等離子剜除手術是劉春曉教授研創(chuàng)的前列腺腔內手術，結合了開放手術和腔內手術的兩大優(yōu)勢，相較于前列腺切除和氣化手術，可以切除更多的前列腺組織，使膀胱出口梗阻解除更加徹底[12]。經過膀胱造瘺后，患者的逼尿肌功能雖得以恢復，但梗阻的病因尚未去除，逼尿肌功能仍有可能在長期的膀胱出口梗阻中受損?；謴徒M患者術后12個月隨訪發(fā)現，Qmax、IPSS、QoL、RV等指標較術前逼尿肌力恢復后仍有明顯改善，說明膀胱造瘺術后逼尿肌恢復的患者行前列腺等離子剜除術可以明顯改善患者膀胱出口梗阻，避免膀胱出口梗阻再次對膀胱逼尿肌造成損傷。

綜上所述，重度DU的前列腺增生患者直接進行前列腺增生手術效果欠佳，采用一期膀胱造瘺，待逼尿肌功能恢復后行二期前列腺等離子剜除手術療效滿意。由于樣本量有限，該研究未對影響逼尿肌力恢復的相關因素進行分析，未觀察藥物、盆底功能鍛煉對膀胱功能恢復時間的影響。重度DU的治療仍是臨床一大難題，未來研究若能夠結合藥物、盆底功能鍛煉、生物電刺激等相關因素進行綜合治療，篩選出影響逼尿肌恢復的主觀因素，進而改變重度DU的治療現狀，給予前列腺增生合并DU患者二期手術的機會。