王劍 魏臻 許寶才

粘連性腸梗阻是由于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的腹腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙的一種病癥[1]，在外科臨床上是比較棘手的問題之一，也是胃腸外科研究的熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科治療常采用禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制腸液分泌、補液等方法[2]，但臨床療效多不滿意。近年來，中醫(yī)在粘連性腸梗阻的病因病機研究及診治方面取得了較大進展，臨床上基于“肺與大腸相表里”理論應(yīng)用雷豐松柏通幽法治療粘連性腸梗阻的療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月衢州市中醫(yī)院普外科及消化內(nèi)科收治的粘連性腸梗阻患者60例。（1）納入標準：患者有腹部手術(shù)史，年齡18～65歲；符合西醫(yī)《外科學(xué)》[3]中粘連性腸梗阻的診斷標準；符合《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[4]中腸梗阻-瘀熱內(nèi)結(jié)型的診斷標準；無重大疾病史及嚴重并發(fā)癥；患者行為、意識清醒；簽署知情同意書。（2）排除標準：非粘連原因所致的各種腸梗阻；合并精神病患者；不配合治療方案或采用其他治療的患者；孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女。（3）脫落及剔除標準：治療過程中出現(xiàn)嚴重不良事件或并發(fā)癥，或其他重大疾??；患者依從性差，或自行退出研究。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各30 例；觀察組，男13例，女17例；年齡25～67（44.21±4.45）歲；手術(shù)類型，胃癌大部切除術(shù)6例、結(jié)直腸癌切除術(shù)8例、闌尾切除術(shù)5例、膽囊切除術(shù)7例，子宮切除術(shù)4例；發(fā)病時間為術(shù)后5～120（37.15±3.12）個月；對照組，男14例，女16例；年齡23～65（46.13±5.25）歲；手術(shù)類型，胃癌大部切除術(shù)7例、結(jié)直腸癌切除術(shù)7例、闌尾切除術(shù)6例、膽囊切除術(shù)8例、子宮切除術(shù)2例；發(fā)病時間為術(shù)后6～144（35.54±2.76）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法 （1）對照組：常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、抑制腸液分泌、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、對癥治療等。（2）觀察組：在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以松柏通幽法中藥口服或經(jīng)胃管注入和保留灌腸治療。松柏通幽法藥物組成：松子仁、柏子仁、冬葵子、火麻仁各15 g，桔梗6 g，瓜蔞殼15 g，薤白10 g，大腹皮15 g，虎杖、桃仁、紅花各10 g，每劑煎成300 mL，其中100 mL口服，或經(jīng)胃管注入，胃管夾閉2 h，1次/d，剩余200 mL給予保留灌腸，早晚各1次。療程均為1周，若病情惡化或加重則行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標 （1）臨床癥狀體征：記錄患者治療前以及入院后第3、5、7天的腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音、舌脈等臨床癥狀體征。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，按無癥狀、輕、中、重設(shè)定評分表，分別記為0、2、4、6分，分值越高則提示癥狀越嚴重。（2）胃腸功能恢復(fù)指標：患者首次排氣時間、首次排便時間、恢復(fù)正常飲食時間。（3）相關(guān)血清炎癥因子水平：采集患者治療前、治療7 d后的清晨空腹肘靜脈血3 mL，血液凝固后離心10 min，分離血清并于-80 ℃環(huán)境中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平。（4）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腸梗阻的療效標準[5]。治愈：腹痛、腹脹消失，排便排氣功能恢復(fù)，腹部立臥位平片無積氣積液；顯效：無腹痛、惡心嘔吐，腹脹較前明顯減輕，恢復(fù)排便排氣，腹部立臥位平片無明顯積氣積液明顯；有效：腹痛、腹脹較前減輕，無惡心嘔吐，排便排氣較前好轉(zhuǎn)，腹部立臥位平片積氣積液較前減少；無效：癥狀、體征、腹部立臥位平片無好轉(zhuǎn)或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例剔除、脫離情況 觀察組中有1 例因病情嚴重轉(zhuǎn)手術(shù)治療而終止；對照組中有1例因病情嚴重轉(zhuǎn)手術(shù)治療而終止，1例轉(zhuǎn)院治療而脫落；最終納入研究，觀察組29例，對照組28例。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.0%，對照組總有效率為71.4%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 治療前后兩組患者臨床癥狀評分比較 治療前，兩組的臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第3、5、7天，觀察組的臨床癥狀評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

表2 治療前后兩組患者臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05

組. n. 治療. 治療后3 . 治療后5 . 治療后7 d觀察. 29 28.7±6.. 18.6±4.7*#. 10.1±3.4*#. 4.6±2.3*#對照. 28 27.9±5.. 22.8±6.6*. 16.9±5.8*. 9.7±3.2*

2.4 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者的首次排氣時間、首次排便時間、恢復(fù)正常飲食時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較[h，（±s）]

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較[h，（±s）]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組. n. 首次排氣時. 首次排便時. 恢復(fù)正常飲食時間觀察. 29 73.2±16.9*. 93.5±20.6*. 103.7±12.4*對照. 28 84.6±18.. 132.7±19.. 130.9±13.1

2.5 治療前后兩組患者血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的血清CRP、IL-6以及TNF-ɑ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組患者血清炎癥因子水平比較[mg/L，（±s）]

表4 治療前后兩組患者血清炎癥因子水平比較[mg/L，（±s）]

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

血清炎癥因. 觀察組（n=29. 對照組（n=28）治療. 治療. 治療. 治療后CRP 36.43±9.26 10.95±3.55*#. 35.78±8.01 21.31±4.34*IL-. 70.35±10.21 22.17±4.24*#. 71.13±10.41 35.43±5.02*TNF-. 146.12±14.35 53.65±6.78*#. 145.64±11.36 78.07±8.18*

3 討論

粘連性腸梗阻的發(fā)病率為40%～60%，占各類腸梗阻的首位[6]。粘連性腸梗阻不僅可致胃腸道局部損傷，而且可致全身病理變化，甚至危及生命，嚴重影響患者生活質(zhì)量[7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，粘連性腸梗阻的治療方法及治療手段日趨多元化。中醫(yī)學(xué)對該病的認識亦日益加深，針對患者的整體情況進行辨證并結(jié)合辨病治療，提倡中藥灌腸、中藥外敷、胃管給藥、針灸、穴位注射等綜合療法，取得了較為滿意的療效，而采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，可明顯起到協(xié)同治療效應(yīng)，療效得到顯著提高[8]。目前，在西醫(yī)應(yīng)使用何種治療方法存在爭議的情況下，在西醫(yī)保守治療的基礎(chǔ)上尋求與中醫(yī)結(jié)合的治療方法成為普通外科的一個研究熱點，也是解決難題的有效途徑。

臟腑相合理論認為，相表里的臟與腑在生理狀態(tài)下相互協(xié)調(diào)、制約，在病理狀態(tài)下相互影響、傳變。因此，臟病治腑、腑病治臟、臟腑同治對于提高臨床療效具有重要現(xiàn)實意義。就肺與大腸而言，生理上，肺氣肅降利于大腸傳導(dǎo)；病理上，肺氣失于肅降或肺氣虛弱可致大便難解。在腸梗阻的辨治過程中，肺與大腸相表里的緊密關(guān)系得到充分體現(xiàn)。本課題組通過長期治療腸梗阻的臨床實踐，認為該病多本虛標實，各種病邪致人體氣血運化失常，導(dǎo)致氣機不暢、瘀血留滯、久郁化熱、濕熱蘊結(jié)，以致腑氣不通、燥屎內(nèi)停而形成梗阻。同時，腑氣的通暢依賴氣機升清降濁功能的正常，肺為華蓋，肺氣閉塞而宣發(fā)肅降功能失司，從而影響全身氣機的通暢，肺與大腸相表里，肺臟宣肅如常，則大腸氣機通調(diào)，傳導(dǎo)有度[9]，故治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”“肺與大腸相表里”“急則治其標”的原則，宜宣肺降氣、潤腸通腑、活血化瘀的治法。多年臨床經(jīng)驗顯示，應(yīng)用清代雷豐之松柏通幽法治療粘連性腸梗阻的療效較為滿意，方中柏子仁、松子仁、火麻仁、冬葵子潤腸通便；肺與大腸相表里，丹溪治腸痹喜開提上竅，故以桔梗、瓜蔞殼宣開肺氣以助大腸運行之力；薤白、大腹皮，行氣導(dǎo)滯寬腸，消脹止痛，以開其上復(fù)潤其下；虎杖、桃仁、紅花，活血以祛其瘀，虎杖又兼具清熱利濕之功；全方共奏宣肺降氣、潤腸通腑、活血化瘀、清熱利濕之功效，故能起到上下相兼，肺腸同治，通調(diào)腑氣而不傷正。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該方諸藥合用可改善腸黏膜微循環(huán)、促進胃腸動力、減輕炎癥反應(yīng)、抑制腸粘連的形成[10-14]。

本研究中觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以松柏通幽法中藥口服或經(jīng)胃管注入和保留灌腸治療，治療總有效率為93.0%，與對照組（71.4%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第3、5、7天，觀察組的臨床癥狀評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的首次排氣時間、首次排便時間、恢復(fù)正常飲食時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腸梗阻患者腸黏膜通透性增加，腸道細菌、內(nèi)毒素移位，易誘發(fā)促炎因子釋放，進而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。CRP是機體感染、炎癥、感染的敏感指標，而IL-6、TNF-ɑ是經(jīng)典的促炎因子，故測定CRP、IL-6、TNF-ɑ的水平可有效評估腸粘連的炎癥情況。該研究兩組患者治療后的血清CRP、IL-6、TNF-ɑ水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于“肺與大腸相表里”理論應(yīng)用雷豐松柏通幽法治療粘連性腸梗阻療效滿意，為臨床治療粘連性腸梗阻提供了一種有效方法，值得臨床推廣使用。