陶毅 曹煒

隨著薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)自身健康的重視，很多肺結(jié)節(jié)均在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有研究報(bào)道，3,000余例肺結(jié)節(jié)患者在行胸部薄層CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)約1/2存在多發(fā)肺結(jié)節(jié)[1]。然而，目前多發(fā)肺結(jié)節(jié)尚無(wú)指南發(fā)布，關(guān)于結(jié)節(jié)良惡性的判斷以及手術(shù)方式的選擇仍有很大爭(zhēng)議。該研究收集的40例多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）患者均在胸腔鏡下行同期手術(shù)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2021年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科收治的多發(fā)肺部GGN同期手術(shù)患者40例，其中男12例，女28例；年齡（57.2±12.3）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT顯示GGN數(shù)目≥2個(gè)；心肺功能良好，可以耐受手術(shù)治療；無(wú)心肌梗死、腦梗死病史；術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)既往腫瘤病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病而不能耐受手術(shù)治療者；臨床資料不完善者；術(shù)前經(jīng)過(guò)放、化療或既往有腫瘤病史者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，根據(jù)胸部薄層CT評(píng)估主要病灶是否含有實(shí)性成分將手術(shù)切除的98枚肺部GGN患者分為肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodules，pGGN）組與肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule，mGGN）組。40例患者中26例患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后進(jìn)行了抗炎治療，14例患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后未進(jìn)行抗炎治療，定期隨訪后考慮予以手術(shù)治療。兩組的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床資料比較

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療方案根據(jù)肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、位置、肺功能指標(biāo)、快速冰凍病理結(jié)果等決定，國(guó)內(nèi)已有診療共識(shí)[2]在主要病灶及次要病灶的手術(shù)處理原則上作了系統(tǒng)闡述。目前主流的手術(shù)處理原則是：（1）主病灶優(yōu)先，兼顧次病灶；（2）同一肺葉雙原發(fā)結(jié)節(jié)多采用肺葉切除術(shù)；（3）同側(cè)不同肺葉的單發(fā)病灶，若患者肺功能允許，直徑較大的病灶行肺葉切除術(shù)，小病灶多采用楔形切除術(shù)，如若兩個(gè)病灶均較小，可采用不同肺葉的亞肺葉切除；（4）當(dāng)病灶分別位于左、右兩側(cè)肺葉時(shí)，同期手術(shù)優(yōu)先處理主病灶，次要病灶以楔形切除或肺段切除為主，盡量避免同期雙側(cè)肺葉切除。手術(shù)方式選用單操作孔胸腔鏡手術(shù)：患者體位為90 °臥位，單肺通氣，選擇第4肋間或者第5肋間、腋前線處3～4 cm手術(shù)切口進(jìn)胸，另腋中線第7肋處行2 cm切口做胸腔鏡觀察孔，手術(shù)結(jié)束后于原胸腔鏡觀察孔留置胸引管接水封瓶。如為雙側(cè)手術(shù)，待一側(cè)手術(shù)完成以后，體位變換180°同法進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）GGN病理類型、個(gè)數(shù)、平均直徑。（3）對(duì)40例患者術(shù)后第1、3個(gè)月進(jìn)行定期隨訪及復(fù)查，包括了解病史、胸部CT檢查及進(jìn)行QOL生存質(zhì)量評(píng)分（食欲、睡眠、疼痛等指標(biāo)）。每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，評(píng)分越高則代表生活質(zhì)量越好。生存質(zhì)量滿分是60分，51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，＜20分為極差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)n=0時(shí)則采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全部患者均行單操作孔胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間80～251（143.4±58.1）min，術(shù)中出血量5～70（31.3±19.4）mL，術(shù)后胸引管留置時(shí)間2～6（3.4±1.2）d，術(shù)后住院時(shí)間4～8（5.4±1.2）d，所有患者經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)采樣或系統(tǒng)性清掃后術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均無(wú)轉(zhuǎn)移。同期單側(cè)手術(shù)切除32例（80%），手術(shù)時(shí)間（124.0± 51.1）min、術(shù)中出血量（26.0±19.7）mL、術(shù)后住院時(shí)間（5.1±1.1）d；同期雙側(cè)手術(shù)切除8例（20%）：手術(shù)時(shí)間（201.60±35.85）min，術(shù)中出血量（44.2± 4.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間（6.2±1.5）d；其中，單肺段切除術(shù)4例，單肺葉切除術(shù)4例，楔楔組合切除術(shù)10例，楔段組合切除術(shù)10例，楔葉組合切除術(shù)10例，段葉組合切除術(shù)2例。

2.2 肺部GGN情況 40例多發(fā)肺GGN患者共切除病灶98枚，見(jiàn)表2。術(shù)后病理結(jié)果顯示，良性病變12枚，直徑（8.3±5.8）mm；惡性病變86枚，直徑（8.9±5.3）mm。其中，pGGN66枚，包括良性結(jié)節(jié)4枚，直徑（5.2±1.4）mm；不典型瘤樣增生10枚，直徑（5.4±1.5）mm；原位腺癌48枚，直徑（7.6±3.0）mm；微浸潤(rùn)性腺癌4枚，直徑（8.5±2.1）mm；mGGN32枚，包括良性結(jié)節(jié)8枚，直徑（10.4±6.7）mm；原位腺癌8枚，直徑（8.7±2.7）mm；微浸潤(rùn)性腺癌12枚，直徑（12.3±3.4）mm；浸潤(rùn)性腺癌4枚，直徑（26.5±12.0）mm。

表2 40例患者pGGN與mGGN術(shù)后病理結(jié)果[n=98，n（%）]

2.3 術(shù)后復(fù)查及生活質(zhì)量情況 除1例患者術(shù)后第1個(gè)月復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)少量氣胸外，其余患者結(jié)果均無(wú)明顯異常。術(shù)后第1個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分為（44.3±3.8）分，術(shù)后第3個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分為（48.5±4.3）分。

3 討論

本研究40例多發(fā)肺部GGN患者中男性有12例（30%），女性有28例（70%），女性占比遠(yuǎn)高于男性。有研究表明，女性肺結(jié)節(jié)患者中年齡越大可能患早期肺腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高[3]，臨床上應(yīng)該高度重視此類肺結(jié)節(jié)患者，盡早明確診斷并且進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。

針對(duì)手術(shù)方案的選擇，當(dāng)前仍未達(dá)成具體共識(shí)，對(duì)于雙肺結(jié)節(jié)是行分期還是同期手術(shù)治療依然存在較大爭(zhēng)議。雖然分期手術(shù)安全性高，創(chuàng)傷相對(duì)較小，但分期進(jìn)行手術(shù)治療的間隔時(shí)間存在病情進(jìn)展和腫瘤轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)[4]。同期手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，可能增加潛在圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但優(yōu)勢(shì)依然明顯，可以一次手術(shù)解決多個(gè)病灶，患者不必承受二次手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，降低了分期手術(shù)帶來(lái)的病情進(jìn)展和腫瘤轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。YAO等[5]的一項(xiàng)研究中，29例肺結(jié)節(jié)患者同期進(jìn)行胸腔鏡下雙側(cè)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后病情平穩(wěn)，同期手術(shù)組與分期手術(shù)組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究共8例雙肺結(jié)節(jié)患者行同期雙側(cè)手術(shù)治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量略高于單側(cè)手術(shù)組，胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均略長(zhǎng)于單側(cè)手術(shù)組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，雙側(cè)手術(shù)組相較于單側(cè)手術(shù)組并未增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

具體的手術(shù)方式目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究指出多發(fā)肺GGN的手術(shù)治療原則是優(yōu)先切除主病灶，然后兼顧次病灶[6]，綜合選擇合適的手術(shù)方式。目前，相對(duì)統(tǒng)一的觀點(diǎn)是在充分考慮患者年齡和肺功能等多種因素的同時(shí)，手術(shù)方式根據(jù)多發(fā)肺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、影像學(xué)特征、位置而定，而且關(guān)于術(shù)式選擇的可塑性較強(qiáng)，多取決于主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)病情的判斷。本研究全部患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后第1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，結(jié)果顯示胸腔鏡下同期手術(shù)治療肺部多發(fā)GGN患者術(shù)后生存質(zhì)量較好，手術(shù)治療效果滿意。

本研究共切除GGN病灶98枚，總惡性率87.7%。其中pGGN66枚，惡性率為92.8%；mGGN32枚，惡性率為75%。pGGN多為原位腺癌（72.7%），mGGN多為微浸潤(rùn)性腺癌（37.5%），mGGN術(shù)后病理結(jié)果與pGGN比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其惡性程度更高，且病理類型以微浸潤(rùn)性腺癌為主。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著GGN病理類型的升級(jí)，其直徑大小不斷增大，這與易和強(qiáng)等[7]的研究結(jié)果基本一致，因此有一定依據(jù)可以證明GGN病理類型在一定程度上可以通過(guò)病變直徑進(jìn)行鑒別，為臨床診療提供參考。

綜上所述，肺部多發(fā)GGN患者病灶為惡性的可能性較大，mGGN術(shù)后病理結(jié)果相較于pGGN其惡性概率更高，通過(guò)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估、合理術(shù)前規(guī)劃后可考慮行胸腔鏡下同期外科手術(shù)治療，其安全可行性高并且臨床治療效果滿意。