姜耘宙 張忠良 黃志堅(jiān) 葉鍵

隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的普及和關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已逐步成為肩部疾病的首選治療方式。肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的操作視野清晰，能夠明顯減輕三角肌等關(guān)節(jié)外重要結(jié)構(gòu)的損傷，同期能處理多種并發(fā)損傷，符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念[1-2]。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要大量0.9%NaCl溶液灌洗，同時(shí)手術(shù)低溫環(huán)境導(dǎo)致的熱量丟失和麻醉誘導(dǎo)的體內(nèi)熱能重新分布都可導(dǎo)致術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，而嚴(yán)重的低體溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染率增加、麻醉復(fù)蘇延遲、藥物代謝受損、術(shù)后寒戰(zhàn)等一系列并發(fā)癥[3-6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)等均出現(xiàn)術(shù)中低體溫的情況[3，7]，但有關(guān)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中低體溫情況及相關(guān)影響因素的研究報(bào)道仍較少。筆者通過回顧性分析138例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，探討術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2020年6月在金華中醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者138例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲；術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查明確存在肩關(guān)節(jié)疾病，需行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等臟器疾病；有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、腎上腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能減退等代謝性疾?。话橛袊?yán)重免疫缺陷疾??；術(shù)前基礎(chǔ)體溫＞37.2 ℃或＜36.0 ℃。所有患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)的手術(shù)室溫度均控制在22 ℃～23 ℃，術(shù)前準(zhǔn)備使用棉被覆蓋，全身麻醉完成后患者取側(cè)臥位，碘伏消毒，采用防水一次性肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)專用包鋪巾，以防止術(shù)中灌洗液滲漏，術(shù)中灌洗液及靜脈輸注液體的溫度與室溫一致。

1.2 體溫測(cè)量 術(shù)中低體溫定義為，患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)核心體溫低于36.0 ℃[8]。麻醉前以測(cè)量的鼓膜溫度作為核心體溫，全麻后使用鼻咽部溫度探頭監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度作為核心體溫，溫度計(jì)精度高達(dá)0.1 ℃。常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間點(diǎn)：（1）進(jìn)入手術(shù)室時(shí)；（2）麻醉前；（3）麻醉誘導(dǎo)后；（4）手術(shù)開始后每隔約0.5 h；（5）手術(shù)結(jié)束時(shí)。以患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)麻醉前的平均體溫作為術(shù)前基礎(chǔ)體溫。

1.3 術(shù)中低體溫影響因素記錄 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)查找電子病歷系統(tǒng)及圍手術(shù)期麻醉護(hù)理記錄，收集患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病史（高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全），以及術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)前基礎(chǔ)血壓、術(shù)前基礎(chǔ)心率、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、ASA分級(jí)等基線資料，收集手術(shù)室溫度、手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、輸液量、灌洗量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等術(shù)中資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有意義的資料進(jìn)行賦值，將P＜0.05的影響因素納入Logistic回歸分析，進(jìn)一步明確影響術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素，結(jié)果以校正后的優(yōu)勢(shì)比（OR值）和95%置信區(qū)間（CI值）表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中低體溫情況及分組 通過收集分析138例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)中資料，發(fā)現(xiàn)共有89例（64.5%）出現(xiàn)術(shù)中低體溫，作為低體溫組，其中58例（42.03%）患者至少在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上出現(xiàn)低體溫；而未出現(xiàn)術(shù)中低體溫的患者有49例，作為非低體溫組。

2.2 術(shù)中發(fā)生低體溫的影響因素 兩組患者的年齡、BMI、術(shù)前白蛋白、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)前基礎(chǔ)血壓、手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、灌洗量、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1-2。

表1 兩組患者篩選出的影響因素比較（±s）

表1 兩組患者篩選出的影響因素比較（±s）

影響因. 低體溫. 非低體溫. t. P值年齡（歲. 62.23±11.18 57.90±10.21 2.240 0.027 BMI（kg/m2. 22.96±4.16 25.42±3.63 3.504 0.001術(shù)前血紅蛋白（g/L. 119.59±13.20 123.32±15.36 1.497 0.137術(shù)前白蛋白（g/L. 36.75±3.34 38.07±3.25 2.170 0.032術(shù)前基礎(chǔ)體溫（℃. 36.48±0.30 36.68±0.32 3.520 0.001術(shù)前基礎(chǔ)血壓（mmHg. 114.51±14.44 121.18±18.40 2.354 0.020術(shù)前基礎(chǔ)心率（次/min. 85.72±13.17 88.94±11.10 1.451 0.149手術(shù)室溫度（℃. 22.69±0.38 22.77±0.34 1.125 0.262手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（min. 74.61±12.14 67.53±13.46 3.152 0.002輸液量（mL. 984.64±106.15 963.04±92.56 1.196 0.234灌洗量（mL. 12,848.30±1,648.60 11,625.90±1,470.90 4.327 ＜0.001手術(shù)時(shí)間（min. 133.87±19.57 124.55±17.66 3.478 0.001

2.3 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中患者發(fā)生低體溫的影響因素Logistic回歸分析 將上述P＜0.05的影響因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、灌洗量、手術(shù)時(shí)間是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P均＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者篩選出的影響因素比較（n）

表3 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中低體溫影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本組138例行肩關(guān)節(jié)鏡治療患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的發(fā)生率為64.5%，與其它外科手術(shù)報(bào)道的結(jié)果相比較高。單因素分析結(jié)果顯示，低體溫組與非低體溫組患者的年齡、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前基礎(chǔ)血壓、ASA分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述影響因素并不是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立影響因素，而患者的BMI、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、灌洗量、手術(shù)時(shí)間是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

FRISCH等[7]在髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡的增長與患者術(shù)中體溫過低顯著相關(guān)，但此研究納入的髖部骨折患者均為高齡，伴隨有基礎(chǔ)疾病增多、基礎(chǔ)代謝率下降、營養(yǎng)狀態(tài)低下等情況，可能導(dǎo)致年齡越大的患者群體術(shù)中低體溫發(fā)生率越高。本組樣本病例的年齡為40～75歲，而且接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者多具有較高的運(yùn)動(dòng)功能要求，身體基礎(chǔ)狀態(tài)相對(duì)較好，因此可能降低了年齡、白蛋白、ASA分級(jí)對(duì)術(shù)中體溫的影響。熊璨等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血壓較低更易導(dǎo)致低體溫，本研究結(jié)果亦顯示低體溫組患者的術(shù)前收縮壓低于非低體溫組，但術(shù)前血壓較低并不是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中低體溫產(chǎn)生的獨(dú)立影響因素。在其他非微創(chuàng)手術(shù)中，術(shù)前血壓較低的患者麻醉后血壓波動(dòng)容易產(chǎn)生術(shù)中低血壓，而關(guān)節(jié)鏡術(shù)中為保證視野清晰和減少出血，常采用限制性降血壓措施，將血壓嚴(yán)格維持在90～100 mmHg，因此可能降低了術(shù)前血壓對(duì)術(shù)中血壓及術(shù)中體溫的影響。

低BMI是術(shù)中低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素已得到眾多研究的證實(shí)，本研究結(jié)果也證實(shí)較低BMI的患者群體更容易發(fā)生術(shù)中低體溫，可能與高BMI患者的體脂率較高有關(guān)，脂肪的低熱傳導(dǎo)性可減少體溫的丟失，同時(shí)高體脂率患者體內(nèi)存在的較高水平瘦素能刺激交感神經(jīng)提高代謝產(chǎn)熱。另外，BMI較低的患者在全身麻醉后可能會(huì)進(jìn)一步損害機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能，由于生理耐受性較低，會(huì)進(jìn)一步影響術(shù)中體溫。因此，對(duì)于低BMI的患者更應(yīng)注意加強(qiáng)保暖措施，如棉被覆蓋、提高手術(shù)室溫度等。

在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，常需大量灌洗液來沖洗關(guān)節(jié)腔，在沖洗過程中不但會(huì)帶走機(jī)體熱量，灌洗液作為一種物理冷刺激物還會(huì)引起機(jī)體核心溫度下降。另外，手術(shù)中78%的患者會(huì)發(fā)生明顯的灌洗液吸收現(xiàn)象，因此肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫現(xiàn)象尤為突出[9]。PARODI等[10]研究報(bào)道，接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查的患者其低體溫發(fā)生率與術(shù)中灌洗液溫度存在顯著相關(guān)性，不過未對(duì)術(shù)中灌洗液的使用總量進(jìn)行比較分析。本研究肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者使用的灌洗液溫度與室溫一致，單因素分析顯示灌洗液總量是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立影響因素，灌洗液總量越大則術(shù)中低體溫發(fā)生率越高。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間也是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立影響因素，手術(shù)時(shí)間越長則肢體暴露在低溫環(huán)境的時(shí)間越長，術(shù)中多次體溫測(cè)量點(diǎn)出現(xiàn)低體溫的可能性越大。而TANMAY等[11]研究指出，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中低體溫的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)，可能與其體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn)較少有關(guān)，僅在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行測(cè)量體溫。因此，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)中灌洗液總量及肢體暴露時(shí)間。

既往研究報(bào)道，患者在進(jìn)入手術(shù)室后至麻醉誘導(dǎo)前的這段時(shí)間體溫會(huì)明顯下降，而且術(shù)中體溫正常患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短于體溫過低的患者，并提出應(yīng)在術(shù)前制定體溫干預(yù)策略[12-13]。研究顯示，從核心到外圍的熱量再分配是溫度損失的主要原因，占麻醉第1小時(shí)核心溫度下降的81%[14]，因此應(yīng)盡量縮短進(jìn)入手術(shù)室至麻醉誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備時(shí)間，并在這段時(shí)間內(nèi)對(duì)患者外圍肢體進(jìn)行充分預(yù)熱，以減少體熱從核心到外圍的重新分布，并在手術(shù)過程中產(chǎn)生更高的核心體溫，增加組織水平的血流量和氧張力。

綜上所述，較低的BMI及術(shù)前基礎(chǔ)體溫、較長的手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間、大量的灌洗量均能增加術(shù)中低體溫的發(fā)生率。針對(duì)上述影響因素，骨科醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員在圍術(shù)期給予患者更多關(guān)注，優(yōu)化術(shù)中低體溫預(yù)防策略。該研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，由于樣本量偏小，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步前瞻性研究驗(yàn)證，而且術(shù)后體溫過低患者出院后并獲得完整隨訪，無法評(píng)估由低體溫引起的并發(fā)癥情況。