胡鳳丹 馬利中 唐艷 曾超 鄧啟龍

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一類由外來暴力直接或間接作用所致的創(chuàng)傷性疾病，常見于交通、工礦等事故，我國每年SCI的發(fā)病率約為1/10萬[1]。SCI常導致永久性的神經損害，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[2]。神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是SCI后最常見的并發(fā)癥之一，是指尿液不能排出體外而潴留在膀胱的一種膀胱和尿道功能障礙，嚴重時可引起腎衰竭，是患者死亡的重要原因之一[3]，目前SCI后NB的研究已成為國內外研究的熱點。CiteSpace是陳超美博士基于引文分析理論開發(fā)的可視化軟件，通過對某研究領域的文獻進行可視化分析，繪制并解讀知識圖譜后概述此領域的研究結構，具有可操作性較強、分析結果較為全面等特點[4]。該研究采用CiteSpace V軟件對SCI后NB的研究現(xiàn)狀進行分析，概述SCI后NB現(xiàn)有研究結構，以識別、預測此領域的研究熱點及熱點演變趨勢。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索策略 檢索Web of Science（WOS）數(shù) 據(jù) 庫，以TS=（"spinal cord injur*" OR "spinal cord trauma*" OR "traumatic myelopath*" OR "spinal cord transection*" OR "spinal cord laceration*" OR "post traumatic myelopath*" OR "spinal cord contusion*" OR"spinal cord lesion*" OR "paraplegia*"）AND TS=（"urinary bladder*" "OR uninhibited bladder*" OR"neurogenic bladder*"OR"urinary retention*" OR "urinary incontinence*" OR "urination disorder*" 為檢索式，索引=SCI-EXPANDED，語種限定為英語，時間限定為2016年至2021年，最后檢索時間為2021年10月4日。

1.2 研究方法 WOS數(shù)據(jù)庫共檢索獲取文獻497篇，選擇其他文件格式，以全紀錄及引用的參考文獻，純文本的形式導出后按download_xxx.tex的格式保存[5-6]，然后導入CiteSpace軟件進行去重處理，剔除不相關文獻及會議論文等之后，最終得到459篇文獻，納入CiteSpace中進行可視化分析。利用CiteSpace V軟件分別從發(fā)文作者、機構、關鍵詞等幾個方面進行可視化分析，繪制并解讀相關知識圖譜。參數(shù)設置如下：時間設置為2016～2021年，時間“切片”選擇1，其它參數(shù)均選擇系統(tǒng)默認值，節(jié)點類型視情況選擇作者、機構、關鍵詞、被引文獻等。

2 結果

2.1 年度發(fā)文量 2016至2020年的年發(fā)文量基本持平，分別為79、81、80、83、78篇，年均發(fā)文80.2篇，2021年發(fā)文量預計接近2016至2020年的平均水平。見圖1。

圖1 2016至2021年發(fā)文量趨勢圖

2.2 作者分布及合作情況 以作者為節(jié)點，對相關文獻進行分析，得到節(jié)點數(shù)為244，連線數(shù)為600的知識圖譜，見圖2。發(fā)文量排在前三的作者是WELK B、STOFFEL J T、MYERS J B，其發(fā)文量分別為25篇、18篇、18篇，但這些作者的中心性均＜0.1。WELK B的主要研究方向是評估SCI后NB患者不同膀胱管理方式對患者泌尿道情況、生活質量、心理狀況的影響[7-9]。STOFFEL J T的研究方向為SCI后NB的膀胱功能及神經源性直腸功能的管理[10-11]。MYERS J B的主要研究方向是膀胱成形術與肉毒素注射后行清潔間歇導尿患者的滿意度[12]及不同膀胱管理策略對患者膀胱舒適度和生活質量的影響[13]。

圖2 作者分布及合作情況圖譜

2.3 國家/地區(qū)和機構分布 （1）以國家為節(jié)點，運行CiteSpace軟件，得到SCI后NB國家/地區(qū)分布圖，共有55個節(jié)點，228條連線，顯示了國家/地區(qū)間的合作網(wǎng)絡關系，見圖3。發(fā)文量前五的國家/地區(qū)依次為美國（172篇）、加拿大（63篇）、中國（58篇）、法國（42篇）、英國的英格蘭地區(qū)（37篇）。其中，美國注重與各國間的合作，中國與美國、英國、澳大利亞等國均有合作。中心性反映了國家研究成果的重要性及與各國之間聯(lián)系的緊密程度。中心性＞0.1的國家/地區(qū)有8個，分別是英國的英格蘭（0.26）、美國（0.23）、澳大利亞（0.21）、德國（0.20）、意大利（0.16）、法國（0.15）、加拿大（0.11）、比利時（0.11）。中國的發(fā)文量為58篇，排在第三，但其中心性＜0.1，說明中國在該領域的影響力不高。（2）機構分布：以機構為節(jié)點，運行CiteSpace軟件，得到節(jié)點數(shù)218，連線數(shù)為378的發(fā)文機構圖譜，見圖4。發(fā)文量前五的機構分別是，美國密歇根大學（Univ Michigan）34篇，美國凱斯西儲大學（Western Univ）33篇，美國猶他大學（Univ Utah）23篇，美國明尼蘇達大學（Univ Minnesota）23篇，英國哥倫比亞大學（Univ British Columbia）16篇。中心性排在前五的機構由大到小分別是美國凱斯西儲大學、美國密歇根大學、英國哥倫比亞大學、意大利佛羅倫薩大學附屬卡雷吉醫(yī)院（Careggi Univ Hosp）、丹麥奧爾胡斯大學醫(yī)學院（Aarhus Univ Hosp），其中美國凱斯西儲大學中心性（0.1）最大，其余機構中心性均為0.06。由此可見，美國機構在發(fā)文數(shù)量上及與其它機構間的合作上均占有重要地位。

圖3 國家/地區(qū)分布圖譜

圖4 機構分布圖譜

2.4 被引期刊 以被引期刊為節(jié)點，得到節(jié)點為378，連線為2,525的被引期刊圖譜，見圖5。共被引頻數(shù)前五的期刊依次是泌尿學與腎臟學《J Urology》、脊髓損傷雜志《Spinal Cord》、神經泌尿學和泌尿動力學《Neurourol Urodynam》、歐洲泌尿學雜志《Eur Urol》、泌尿學雜志《Urology》，被引頻數(shù)依次為336、306、299、210、207次，均為醫(yī)學期刊?！禞 Urology》為被引頻數(shù)最多的期刊，位于中科院二區(qū)，2020年影響因子為7.5，反映該雜志在該領域最近幾年的研究具有一定的基礎。

圖5 被引期刊圖譜

2.5 被引文獻 以被引文獻為節(jié)點，得到節(jié)點為326，連線為1,362的被引文獻圖譜，見圖6。被引頻數(shù)及中心性排名前五的文獻見表1-2。通過對被引頻數(shù)和中心性排名前五的文獻進行分析，能夠大致了解該領域的研究基礎，研究內容主要集中在膀胱功能障礙相關的藥物治療[14-15]、SCI后不同膀胱處理方式對患者并發(fā)癥的影響[16]、患者SCI后NB的流行病學研究[17]，此外還有相關的綜述[18]和指南[19]。由此可見，SCI后NB泌尿道的管理是該領域研究的熱點內容，泌尿道的管理是決定SCI患者生活質量的關鍵因素。

圖6 被引文獻圖譜

表1 被引頻次排名前五的文獻

表2 被引中心性排名前五的文獻

2.6 關鍵詞 （1）關鍵詞共現(xiàn)：以關鍵詞為節(jié)點進行關鍵詞共現(xiàn)分析，剪切方式選擇 Pathfinder，得到關鍵詞共現(xiàn)圖譜（見圖7），圖譜節(jié)點數(shù)為331，連線為1,726。除去與檢索詞相關的主題詞，共現(xiàn)頻次排在前五的依次是bladder management（膀胱管理）98次、quality of life（生活質量）91次、dysfunction（功能障礙）51次、botulinum toxin（肉毒素）48次、多發(fā)性硬化（multiple sclerosis）45次，中心性均＜0.1。中心性＞0.1的關鍵詞僅有neuromodulation（神經調節(jié)），其中心性為0.11。綜合關鍵詞頻次及中心性情況可以發(fā)現(xiàn)，對脊髓損傷后患者進行規(guī)范化的康復護理及康復訓練以預防泌尿道感染、改善功能障礙、提高生活質量一直是該領域的研究熱點。（2）關鍵詞突顯分析：通過對SCI后NB的關鍵詞進行突顯分析，可以發(fā)現(xiàn)該領域在某一時間突增的研究熱點及該熱點持續(xù)的時間。對處理后的數(shù)據(jù)進行突顯分析得到9個突顯詞，見圖8。其中，信號通路（pathway）和脛神經刺激（tibial nerve stimulation）是從2019年持續(xù)至今的關鍵詞。（3）關鍵詞聚類分析：通過log-likelihood ratio（LLR）算法對關鍵詞進行聚類，形成了9個關鍵詞聚類標簽，結果見圖9和表3。在得到的聚類圖譜中Modularity表示網(wǎng)絡的模塊度，取值范圍是[0，1] ，取值越接近1則表示聚類內節(jié)點間的聯(lián)系越緊密，聚類結果越好[4]。SCI后NB聚類共現(xiàn)網(wǎng)絡的Modality Q約0.47＞0.3，表明網(wǎng)絡模塊結構較為顯著，聚類效果良好。Sihouette表示輪廓值，取值范圍是[-1，1] ，取值越接近1反映聚類間的聯(lián)系越緊密，聚類結果可信度越高[5]。SCI后NB的Mean Sihouette值約為0.54＞0.5，表明聚類間聯(lián)系緊密性較好。

圖7 關鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖8 關鍵詞突顯圖譜

圖9 關鍵詞聚類圖譜

表3 關鍵詞聚類標簽

表3 （續(xù)）

3 討論

知識圖譜的繪制是CiteSpace軟件一項強大的功能，學者稱其能“一圖展春秋，一覽無余；一圖勝萬言，一目了然”[20]。本研究以WOS核心合集數(shù)據(jù)庫為文獻來源，從年度發(fā)文量、發(fā)文國家/地區(qū)、關鍵詞共現(xiàn)等方面進行可視化分析，繪制并解讀相關知識圖譜。

從發(fā)文量來看，總體年發(fā)文量基本接近，發(fā)文機構以高校及其附屬醫(yī)院為主，美國在該領域的發(fā)文量居于世界首位，且其中心性也較高，說明美國學者在該領域的學術水平較高。而中國發(fā)文量雖排在第三，但中心性不足，說明我國在該領域雖有一定成果，但研究的質量及與各國之間的合作都需要加強。國外學者已形成穩(wěn)固的團隊，以WELK B、STOFFEL J T、MYERS J B為代表的3位研究者與眾多研究者保持密切的合作，研究成果豐碩。

從被引文獻及期刊看，GROEN等[19]在《Eur Urol》雜志上發(fā)表了該領域的經典文獻，近幾年的被引頻數(shù)達43次，該文章論述了歐洲泌尿外科學會制定的神經泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療指南，給予臨床醫(yī)師指導性建議。該領域比較有影響力的雜志是《J Urology》、《Spinal Cord》、《Neurourol Urodynam》，今后可以多關注這些雜志發(fā)表的該領域文章，以及時掌握前沿動態(tài)。

SCI是由于脊髓受到外界刺激或是其結構的改變引起脊髓內部組織缺血、壞死、細胞凋亡的一種高致殘性疾病，常導致不可逆的神經損害。根據(jù)關鍵詞共現(xiàn)及聚類分析的結果可知，SCI的神經調節(jié)和神經轉化是神經生物學機制中的重要內容，如何實現(xiàn)SCI的神經再生/重組以改善其功能障礙是研究的熱點。SCI患者由于缺乏適合軸突再生的內環(huán)境，使突觸不能向外延伸，干細胞移植可以為軸突生長提供正常的基質，促進軸突再生。間充質干細胞[21]、胚胎干細胞[22]、誘導性多功能干細胞[23]、星形膠質細胞均是SCI主流的細胞移植方式。多發(fā)性硬化是一種自身免疫性疾病，可侵襲整個中樞神經系統(tǒng)，以局灶性炎性浸潤、髓鞘脫失及軸突損傷為主要臨床表現(xiàn)[24]。多發(fā)性硬化是導致SCI發(fā)生的原因之一，有關多發(fā)性硬化引起的SCI免疫治療，可能也是今后的研究熱點。從關鍵詞共現(xiàn)來看，經皮脛神經刺激技術[25]、清潔間歇導尿、膀胱功能管理、手術治療、肉毒桿菌毒素等均是NB的治療方法。以A型肉毒素[26]的治療較為普遍，NB以膀胱逼尿肌過度活躍和逼尿肌括約肌功能障礙為臨床表現(xiàn)，A型肉毒素通過從神經節(jié)前神經和神經節(jié)后神經分割靶蛋白SNAP25來阻斷乙酰膽堿的釋放，從而抑制逼尿肌收縮[27]，也可通過在神經肌肉接頭處從突觸前小泡阻斷乙酰膽堿來松弛尿道括約肌[28]。有研究者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，A型肉毒素能促進周圍神經和中樞神經的神經再生[29-30]。因此，A型肉毒素在神經再生和神經保護作用機制的研究可能也是未來研究的熱點。

結合關鍵詞的突顯分析，脛神經刺激（tibial nerve stimulation，TNS）及信號通路（pathway）為2019年持續(xù)至今的兩個突顯詞。經皮脛神經刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）是一種外周神經電刺激方法，分為針電極和表面電極兩種。脛神經起于L4～S3節(jié)段，其分支支配膀胱和盆底的神經，刺激脛神經可使該節(jié)段傳入神經去極化，以調節(jié)膀胱的活動[31]。不過，該治療方法的機理研究較少，有研究發(fā)現(xiàn)其機制與對隱神經的刺激作用及自主神經的調節(jié)作用有關[32]，對該治療方法的療效和安全性的研究也較少。綜合上述研究，該病的研究熱點還可以總結為如下幾點：（1）PTNS治療SCI后NB的臨床有效性和安全性研究；（2）PTNS與其它治療方法相結合的有效性及安全性研究；（3）從信號通路的角度揭示針灸治療NB、PTNS治療NB的機制；（4）SCI后NB的預后及生活質量研究。

綜上所述，通過應用CiteSpace軟件對近5年內關于SCI后NB的研究現(xiàn)狀及熱點進行分析，初步揭示了可合作的機構及作者，對其研究熱點、前沿及趨勢有了大致認識，為該病未來的研究方向提供了參考。但由于該軟件的局限性，文章僅對WOS數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進行分析，所以研究結果存在一定局限性，需要在今后的研究中進一步補充。