房 靜，何年安，葉顯俊，胡 蕾，李夢雪，金 富

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院超聲醫(yī)學科 安徽 合肥 230000）

近年來全球肝癌的發(fā)病率有所下降[1]，而在我國，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率及死亡率高，位居全球第一[2]。其中，肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最常見。根據(jù)肝癌相關指南[3]，HCC 可以依靠影像學檢查與實驗室檢查相互聯(lián)合進行診斷。所有影像診斷中，超聲的診斷存在較大的操作者依賴[4]。2016 年由美國放射學會提出了對比增強超聲肝臟報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system，CEUS LI-RADS），旨在規(guī)范化HCC 的CEUS診斷[5]，那么它能否減少操作者依賴性對診斷準確性的影響，本研究對此進行了相關分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2021 年1 月在安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院就診的肝臟局灶性病變患者70 例為研究對象，共計81 個病灶。70 例患者中男性53 例，女性17例，年齡為27 ～85 歲，平均年齡為（56.00±4.94）歲，病變的最大直徑范圍為12 ～105 mm，平均直徑為（42.50±21.40）mm。確診為良性的病灶20 例，包含1 例肝囊腫，1 例局部脂肪浸潤，3 例FNH，4 例肝膿腫，4 例肝硬化結節(jié)，7 例血管瘤；HCC 有20 例；非HCC 的惡性腫瘤30 例，其中15 例為肝轉移癌，15 例為ICC。HBsAg 陽性的有26 例，CA19-9 陽性的有17 例，AFP 陽性的有25 例。

納入標準：①經手術或穿刺病理明確診斷局灶性病變性質的患者；②臨床資料完整，術前行常規(guī)US、多普勒US 及CEUS 檢查，并且能夠明確觀察到HCC 各個造影時期變化者；③患者行CEUS 檢查前未行肝臟手術與介入治療者。排除標準：①無明確病理結果患者；②病情危重無法獲取完整圖像或對超聲對比劑過敏者；③有肝臟治療史者。

1.2 方法

使用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲顯像儀進行診斷，寬頻凸陣探頭，頻率（1 ～5）MHz，選用成人腹部模式。造影劑選用意大利Bracao 公司生產的SonoVue（聲諾維）。選取合適的切面，進入CEUS 模式。造影時抽取1.5 mL的造影劑混懸液，經肘靜脈快速推注，在造影劑開始注射時立即開始開啟計時器，同時錄制動態(tài)視頻。根據(jù)相關指南，將病變的CEUS 時相標準[6]分為動脈期、門脈期及延遲期。兩名高年資組（＞10 年）和兩名低年資組（＜5 年）醫(yī)師分別在對患者所有檢查結果均未知的情況下，采用2017 年ACR 推出的CEUS LI-RADS 分類標準[7]及診斷原則，將不同肝局灶性病變分為LR-1 ～5 及LR-M 類。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，以病理學或隨訪數(shù)據(jù)為標準，進行處理并生成交叉表，分析結果。應用Kappa 檢驗分析不同年資組超聲醫(yī)師間診斷的一致性。

2 結果

2.1 高年資組及低年資組間CEUS LIRADS 分類情況

高年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況見表1，低年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況見表2。高年資組間的一致性較強，Kappa 值為0.741，兩位醫(yī)師共有12例分類診斷結果不一致。經討論協(xié)商最終確定分類結果后，應用LR-3 作為分層診斷指標的陽性預測值、陰性預測值分別為92.6%，100.0%，準確度為94.3%，敏感度為100.0%，特異度為80.0%。應用LR-4 作為分層指標的陽性預測值及陰性預測值分別為94.4%，100.0%，應用LR-4 作為分層指標陽性預測值更高，它的準確度為95.7%，敏感度為100.0%，特異度為85.0%。應用LR-5作為良惡性分層指標的陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為94.1%、89.5%、92.9%，敏感度及特異度分別為96.0%，85.0%。低年資組的Kappa值為0.697，一致性較強，兩位低年資超聲科醫(yī)師共有14 例分類診斷結果不一致。

表2 低年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況 單位：例

2.2 高年資組與低年資組應用CEUS LI-RADS 分類診斷的一致性

高年資組與低年資組分類診斷的情況見表3，兩者間的診斷Kappa值為0.656，共有16 例分類情況不相同。結合數(shù)據(jù)分析，低年資組更傾向于將良性結節(jié)分為LR-2 類，且低年資組相較于高年資組對不確定性質的結節(jié)分類更高。低年資組醫(yī)師應用LR-3 作為良惡性分層診斷標準的陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為89.3%，100.0%，91.4%，敏感度和特異度分別為100.0%，70.0%，應用LR-4 作為分層指標的陽性預測值、陰性預測值、準確度、敏感度和特異度陽性預測值分 別 為92.6%、100.0%、94.3%、100.0% 和80.0%， 應用LR-5 作為良惡性分層指標相應數(shù)值分別為98.0%、94.4%、85.7%、98.0%和85.0%。

表3 高年資組與低年資組應用CEUS LI-RADS 分類診斷的情況單位：例

3 討論

本研究中的2 名高年資組醫(yī)師間應用CEUS LIRADS 對肝臟局灶性病變患者分類的Kappa值為0.741，兩者間的一致性較強。這與SCHELLHAAS B[8]所研究得出的0.309 不同，但接近另一研究[9]的0.606，與LING WW[10]的0.690 處于同一分類。結合實驗條件分析可能與2 名超聲診斷醫(yī)師的工作年資有關[11]。本研究的2 名超聲診斷醫(yī)師工作年資為10 年以上，經驗豐富，對肝臟局灶性病變的判斷更為準確。本研究中的低年資組間診斷的Kappa值為0.697，一致性也較強，這也有可能是對CEUS LI-RADS 的掌握程度有關，本研究中的2 名低年資組醫(yī)師均進行了指南研讀培訓，對CEUS LI-RADS 指南較為熟悉。

比較高年資醫(yī)師與低年資組醫(yī)師的診斷信息后我們發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師的診斷陽性預測值更高，通過對比CEUS LI-RADS 分類情況與病理結果我們可以發(fā)現(xiàn)，對于性質不定，存在爭議的結節(jié)，低年資組更傾向于將其劃分為更高的等級，這雖然降低了漏診的風險，但是診斷的陽性預測值也有所下降。本研究最后得出低年資醫(yī)師與高年資醫(yī)師之間診斷的一致性較強（Kappa值為0.656）。這說明應用CEUS LI-RADS 減少了高年資與低年資組因經驗豐富程度不同導致的誤差，應用此標準可以較好地減少觀察者間的差異性。說明應用CEUS LI-RADS 可以減少不同超聲診斷醫(yī)師對肝臟局灶性病變診斷的差異，有利于不同醫(yī)師之間的溝通交流。

結合兩位高年資醫(yī)師的診斷數(shù)據(jù)，我們可以看到，2名超聲診斷醫(yī)師進行分類時，共有12 例存在爭議，其中有5 例是對于LR-2 類與LR-1 類的劃分有差異。進行資料翻閱回顧后我們發(fā)現(xiàn)這5 例均為良性結節(jié)，病理結果分別為2 例肝硬化結節(jié)，1 例肝臟局灶性結節(jié)增生（focal nodular hyperplasia of liver，F(xiàn)NH），1 例血管平滑肌脂肪瘤及1 例經穿刺病理明確為良性病變，但因取樣標本較少，不能明確其病變類型的結節(jié)。這2 例肝硬化結節(jié)均在動脈期表現(xiàn)為低增強，于門脈期及延遲期表現(xiàn)為等增強。肝硬化結節(jié)的CEUS 典型特征表現(xiàn)[12]為動脈期、門脈期及延遲期均與肝實質增強程度相等。本研究中，雖在動脈期結節(jié)表現(xiàn)為低增強，但結合患者結節(jié)大小我們可以發(fā)現(xiàn)，2 例結節(jié)的直徑偏大，考慮為內部輕度缺血所致。由于結果存在爭議，故1 位高年資超聲診斷醫(yī)師將其分為LR-2 類。1 例FNH，結節(jié)最大直徑約為100 mm，在動脈期快速高增強，門脈期及延遲期與肝實質相比仍為高增強，未見明顯減退。本例FNH 表現(xiàn)并不典型，但由結節(jié)始終為高增強可診斷其為良性結節(jié)，最終參照CEUS LI-RADS 所說的提示良性，但并不能定性為良性，分為LR-2 類。本研究中的肝血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期及延遲期呈等增強，由于結節(jié)狀增強特征并不明顯，故需要協(xié)商。另有6 例惡性病灶的分類不同，分析其原因可能與不同醫(yī)師在廓清時間上存在爭議導致結節(jié)被錯誤分級，針對此現(xiàn)象我們建議使用超聲診斷儀的CEUS 定量分析軟件對肝臟局灶性結節(jié)內造影劑廓清時間及程度進行明確的劃分，以減少這一誤差。

尤其需要注意的是，本實驗中存在2 例FNH 及1 例肝膿腫被劃分惡性腫瘤類別里（LR-5 及LR-M 類）。這2例FNH 均在動脈期表現(xiàn)為高增強，門脈期減退，與FNH的典型表現(xiàn)[13]不符。這可能與FNH 內部的血供尚未完全形成所致。另1 例肝膿腫在動脈期出現(xiàn)了快速整體高增強，門脈期減退。結合CEUS 圖像表現(xiàn)情況我們可以看出這例患者應當處于炎癥早期，這一時期腫塊內部的血管受炎癥浸潤較嚴重[14]，圖像可能因此表現(xiàn)不典型。

我們分別對不同年資組用LR-3 類或LR-4 類作為分層診斷標準進行研究，發(fā)現(xiàn)不論年資高低，應用LR-4類對肝臟惡性腫瘤診斷的準確度更高。本研究受條件限制，樣本量不足，無法確定LR-3 類中HCC 的占比問題，但我們通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，LR-3 類中惡性腫瘤占11.5%～47.0%，因此它的危險度較低。將LR-4 作為分層診斷的準確度更高。

同時，本試驗還存在一些不足，如樣本數(shù)據(jù)少，沒有探究高年資組醫(yī)師對結節(jié)動脈期與門脈期的增強、消退方式是否具有一致性，且本研究為一項回顧性的分析研究，可能存在因病理數(shù)據(jù)不明造成數(shù)據(jù)偏倚的情況，還需要大樣本量的前瞻性研究對此進行驗證。

綜上所述，CEUS LI-RADS 是一種可以對肝臟局灶性病變進行較好分類的診斷標準，觀察者間的一致性較好，受操作者經驗影響相對小，在未來將會得到更廣泛的應用。