卓洲義

（藤縣婦幼保健院影像科 廣西 梧州 543300）

瘢痕子宮是由于剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的一種疾病，當(dāng)瘢痕子宮女性再次妊娠時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)胎盤(pán)植入的現(xiàn)象[1]。瘢痕子宮胎盤(pán)植入是一種高危妊娠，會(huì)對(duì)胎兒和孕婦的生命安全造成極大的威脅，因此需要通過(guò)及時(shí)的超聲檢查以確定患者的妊娠情況，然后采取相應(yīng)的措施以減少瘢痕子宮胎盤(pán)植入所帶來(lái)的危害[2]。本文主要分析將超聲用于瘢痕子宮胎盤(pán)植入早期檢查中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年6 月期間藤縣婦幼保健院收治的36 例瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦為觀察組，選擇同時(shí)期的36 例孕婦為對(duì)照組，均為胎盤(pán)附著于子宮前壁且覆蓋宮頸內(nèi)口，但均未出現(xiàn)胎盤(pán)植入。對(duì)照組患者年齡為24 ～38 歲，平均（31.04±2.85）歲；孕周為11 ～15 周，平均孕周為（13.06±1.05）周；妊娠次數(shù)為2 ～3 次，平均妊娠次數(shù)為（2.52±0.22）次。觀察組中，年齡為24 ～39 歲，平均（31.11±2.87）歲；孕周為11 ～16 周，平均孕周為（13.15±1.07）周；妊娠次數(shù)為2 ～4 次，平均（2.60±0.24）次。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)植入孕婦符合《胎盤(pán)植入診斷指南（2015）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有孕婦均規(guī)律產(chǎn)檢，并接受妊娠早期檢查；③患者均有剖宮產(chǎn)史；④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種因素引起的超聲圖像質(zhì)量差者；②未接受病理組織檢查者；③患有精神疾病或者認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

超聲檢查：在檢查前需要向孕婦說(shuō)明本次妊娠早期檢查的意義和價(jià)值，并進(jìn)行健康宣教，使所有孕婦明確胎盤(pán)植入的定義、危害、癥狀等知識(shí)；本次檢查使用的超聲儀器為東芝Aplio200 和GE S6,GE E6；探頭的頻率為（1 ～10）MHz；在檢查前使患者保持膀胱充盈狀態(tài)，檢查體位為仰臥位，不僅可充分暴露孕婦的腹部，還可以充分暴露孕婦的盆腔部位，之后對(duì)胎兒和附屬物應(yīng)用探頭進(jìn)行掃描和觀察，觀察內(nèi)容不僅包括胎兒的頂臀長(zhǎng)和羊水深度，還要對(duì)胎盤(pán)附著位置進(jìn)行仔細(xì)觀察，此外還需對(duì)胎盤(pán)邊緣與子宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系進(jìn)行著重觀察，根據(jù)胎盤(pán)后間隙、胎盤(pán)與周?chē)难髑闆r、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲以及子宮前壁肌層的完整性、子宮漿膜-膀胱交界處回聲和血流信號(hào)等情況，確定是否存在胎盤(pán)植入的現(xiàn)象，同時(shí)記錄胎盤(pán)大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲情況，對(duì)于可疑胎盤(pán)植入者，需要進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組孕婦超聲影像學(xué)特征。

②分析妊娠早期檢查對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦的診斷價(jià)值，指標(biāo)主要包括敏感度[真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%]、特異度[真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%]和準(zhǔn)確率[（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%）][3]。

超聲檢查技術(shù)對(duì)胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤(pán)后子宮肌層變??；②胎盤(pán)與膀胱間缺乏低回聲；③膀胱子宮漿膜間隙強(qiáng)回聲不規(guī)則，甚至中斷；④可見(jiàn)肌層有血流和靜脈叢。

粘連性胎盤(pán)超聲圖像顯示：患者的胎盤(pán)發(fā)生厚度增加的現(xiàn)象，同時(shí)胎盤(pán)中血池發(fā)生異常增多現(xiàn)象；可以觀察到患者胎盤(pán)中出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的液性暗區(qū)，同時(shí)胎盤(pán)出現(xiàn)大小不等的現(xiàn)象，仔細(xì)觀察時(shí)可以發(fā)現(xiàn)細(xì)密光點(diǎn)翻滾現(xiàn)象，并可以看見(jiàn)絨毛附著于患者的子宮肌層上。

植入性胎盤(pán)超聲圖像顯示：其他征象與粘連性胎盤(pán)的超聲圖像相同，不同的是可以看到絨毛侵入到患者子宮肌層中。

穿透性胎盤(pán)超聲圖像顯示：超聲征象同樣與粘連性胎盤(pán)相同，但是可以看到絨毛不僅侵入到患者的子宮肌層中，并且直達(dá)漿膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦超聲影像學(xué)特征對(duì)比

觀察組孕婦中胎盤(pán)后方低回聲率為94.44%、子宮肌層變薄率為88.89%、91.67%的患者為胎盤(pán)內(nèi)多發(fā)腔隙率、69.44%的患者為胎盤(pán)后方的血流增多和呈動(dòng)脈樣頻譜率、86.11%的患者為膀胱壁連續(xù)性中斷率、77.78%患者的三維能量多普勒顯示不規(guī)則的胎盤(pán)血管率，與對(duì)照組孕婦的超聲影像學(xué)特征相比差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦超聲影像學(xué)特征對(duì)比[n（%）]

2.2 妊娠早期檢查對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦的診斷價(jià)值

超聲對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入診斷的敏感度為80.56%（29/36）、準(zhǔn)確率為80.56%（29/36），見(jiàn)表2。

表2 妊娠早期檢查對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦的診斷結(jié)果 單位：例

2.3 超聲檢查與病理檢查對(duì)胎盤(pán)的分型結(jié)果對(duì)比

觀察組孕婦通過(guò)超聲檢查粘連性胎盤(pán)檢出率為84.62%、植入性胎盤(pán)檢出率為89.47%、穿透性胎盤(pán)檢出率為25.00%，穿透性胎盤(pán)檢出率與病理結(jié)果對(duì)比差異顯著（P＜0.05），而粘連性胎盤(pán)檢出率和植入性胎盤(pán)檢出率與病理結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲檢查與病理檢查對(duì)胎盤(pán)的分型結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組孕婦中接受子宮全切術(shù)或者次全切術(shù)治療發(fā)生率16.67%、引產(chǎn)發(fā)生率11.11%、胎兒死亡發(fā)生率11.11%，與對(duì)照組孕婦的妊娠結(jié)局對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦妊娠結(jié)局對(duì)比[n（%）]

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)剖宮產(chǎn)分娩的孕婦不斷增多，剖宮產(chǎn)能夠幫助女性快速的分娩，減少了分娩期間意外情況的出現(xiàn)，對(duì)改善難產(chǎn)孕婦的妊娠結(jié)局有顯著作用[4]。但是剖宮產(chǎn)分娩是一種創(chuàng)傷性較大的分娩方式，會(huì)對(duì)女性的子宮和身體造成較大的損傷，在剖宮產(chǎn)后若恢復(fù)不好則容易出現(xiàn)瘢痕子宮的現(xiàn)象[5]。

瘢痕子宮女性的子宮已經(jīng)受到損傷，當(dāng)其再次妊娠時(shí)容易出現(xiàn)胎盤(pán)植入的現(xiàn)象，這是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，危害較大[6]。胎盤(pán)植入是指由于子宮蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷以及感染等因素減少了患者的子宮蛻膜，導(dǎo)致患者胎盤(pán)與子宮蛻膜的海綿層生理性裂縫線逐漸消失，使得蛻膜底基層與一個(gè)或者多個(gè)胎盤(pán)母體葉緊密粘連，嚴(yán)重者會(huì)侵入子宮肌層。而女性剖宮產(chǎn)后，其手術(shù)切口部位的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況和肌層情況不佳，纖維組織逐漸取代瘢痕部位，彈性逐漸減弱，進(jìn)而容易出現(xiàn)胎盤(pán)植入的情況；臨床研究表明，胎盤(pán)植入的發(fā)生率與女性剖宮產(chǎn)的次數(shù)有關(guān)，女性在經(jīng)歷一次、兩次或三次及其以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，其胎盤(pán)植入的發(fā)生率分別為24%、27%和67%[7]。

當(dāng)瘢痕子宮孕婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入情況后，在妊娠早期可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂、穿孔、出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床中容易出現(xiàn)診斷延誤或者處理不當(dāng)?shù)那闆r，導(dǎo)致出現(xiàn)難以控制的大出血現(xiàn)象，處理不及時(shí)則會(huì)導(dǎo)致危害孕婦的生命安全，因此對(duì)于瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦需要實(shí)施早期的診斷和干預(yù)[8]。臨床上對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，但是此種方法為羊水穿刺，操作會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，且操作的技術(shù)要求較高、穿刺過(guò)程中易出現(xiàn)意外情況，增加了患者發(fā)生羊水污染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于胎兒正常的生長(zhǎng)和發(fā)育。因此臨床上多使用超聲檢查的方法進(jìn)行診斷[9]。

本次研究對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)前置孕婦實(shí)施妊娠早期超聲檢查，經(jīng)過(guò)研究得出，觀察組孕婦中胎盤(pán)后方低回聲率、子宮肌層變薄率、胎盤(pán)內(nèi)多發(fā)腔隙率、胎盤(pán)后方的血流增多、呈動(dòng)脈樣頻譜率、膀胱壁連續(xù)性中斷率、三維能量多普勒顯示不規(guī)則的胎盤(pán)血管率，與對(duì)照組孕婦的超聲影像學(xué)特征相比差異顯著（P＜0.05）；超聲對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入診斷的敏感度為92.86%、特異度為75.00%、準(zhǔn)確率為88.89%；觀察組孕婦通過(guò)超聲檢查穿透性胎盤(pán)檢出率與病理結(jié)果對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），粘連性胎盤(pán)檢出率和植入性胎盤(pán)檢出率與病理結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組孕婦中接受子宮全切術(shù)或者次全切術(shù)治療發(fā)生率、引產(chǎn)發(fā)生率、胎兒死亡發(fā)生率，與對(duì)照組孕婦的妊娠結(jié)局對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

結(jié)果表明妊娠早期超聲檢查可以準(zhǔn)確地診斷疾病，超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，在檢查時(shí)可以全面清晰的觀察孕婦的宮腔和胎盤(pán)實(shí)際情況，對(duì)胎盤(pán)的回聲情況、子宮肌層厚度、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔間隙血流等情況進(jìn)行分析和判斷，進(jìn)而確定孕婦是否出現(xiàn)胎盤(pán)植入現(xiàn)象；在超聲檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入孕婦的子宮肌層變薄、膀胱壁連續(xù)性中斷、胎盤(pán)內(nèi)多發(fā)腔隙、胎盤(pán)后方血流增多，而正常孕婦出現(xiàn)上述現(xiàn)象較少，因此臨床上可以將超聲檢查的上述征象作為對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行診斷的依據(jù)[10-11]。在對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入患者治療時(shí)，多會(huì)采取期待療法，此種療法是在保證孕婦安全的情況下提前進(jìn)行治療，以盡量延長(zhǎng)孕周，提高新生兒的存活率、降低新生兒的發(fā)病率，期待療法適合于妊娠期小于36 周、胎兒體重小于2 300 g、一般情況良好的患者[12]；當(dāng)孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重出血、危及孕婦生命安全時(shí)，則無(wú)論孕周大小，需要考慮終止妊娠；若妊娠晚期患者出現(xiàn)反復(fù)多次少量的陰道出血，需要抓緊時(shí)間促進(jìn)胎肺成熟，并與患者及其家屬溝通，在妊娠34 ～35 周左右終止妊娠；若孕婦沒(méi)有陰道出血現(xiàn)象，在超過(guò)妊娠36 ～38 周后，胎兒已經(jīng)成熟，此時(shí)可以入院進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；瘢痕子宮胎盤(pán)植入患者的妊娠時(shí)間不宜超過(guò)40 周。

綜上所述，在瘢痕子宮胎盤(pán)植入孕婦的早期對(duì)其進(jìn)行超聲檢查，對(duì)疾病做出準(zhǔn)確診斷，具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度，并且對(duì)孕婦妊娠結(jié)局的改善有一定的指導(dǎo)作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。