馮艷芝

（邳州市中醫(yī)院超聲科 江蘇 邳州 221300）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病癥，俗稱宮外孕，發(fā)生率高達2%～3%，是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一[1]。異位妊娠病因很多，其中較為常見的是輸卵管妊娠，占95%，輸卵管壺腹部最多見，峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較少見。卵巢妊娠指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為1/7 000 ～1/50 000。宮頸妊娠是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見，發(fā)病率為1/8 600 ～1/12 400。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指受精卵著床于前次子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他手術(shù)切口瘢痕處。而闊韌帶妊娠大部分繼發(fā)于輸卵管異位妊娠破裂后，妊娠組織附著在子宮闊韌帶繼續(xù)生長發(fā)育。殘角妊娠是指受精卵在先天發(fā)育畸形的殘角子宮內(nèi)著床。異位妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、是否流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時間長短等有關(guān)，典型癥狀為停經(jīng)、腹痛與陰道流血，即異位妊娠三聯(lián)征。但值得注意的是，宮頸妊娠常常表現(xiàn)為突然陰道大量流血而危及生命。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐甚至休克；患者陰道出血，在體內(nèi)胚胎死亡以后，陰道出血開始不規(guī)則，并且顏色暗紅整體量較少。隨著病情發(fā)展可出肛門墜脹全腹痛等，當急性出血或劇烈疼痛時，患者可伴有昏厥和失血性休克[2]。陰道大量流血嚴重甚至會危及生命。如果沒有對患者做出及時的診斷和治療就會對患者的身體健康造成影響，甚至導致患者失去生育能力，因此采取合適的診斷方式提高宮外孕診斷效率尤為關(guān)鍵，尤其對一些停經(jīng)史不明確、癥狀不明顯的患者可爭取較早的治療機會。目前異位妊娠在超聲診斷上方法上常采取腹部超聲檢查，尤其在基層，加之患者傳統(tǒng)觀念不肯接受陰道超聲，漏診和誤診仍然時有發(fā)生[3]，不能及時給臨床提供更準確的診治依據(jù)，而錯過最佳治療時機。有臨床學者在長期工作中積累經(jīng)驗指出，在異位妊娠檢查中應用陰道超聲檢查有著更高的準確率和更佳的診斷效果[4]，為論證陰道超聲檢查在診斷異位妊娠中重要性，此次研究選取2020 年1 月—2021 年6月期間邳州市中醫(yī)院收治的66 例異位妊娠患者作為研究對象，深入探析陰道超聲在異位妊娠診斷中的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取邳州市中醫(yī)院2020 年1 月—2021 年6 月期間收治的66 例異位妊娠患者作為研究對象，患者的年齡為20 ～44 歲，平均年齡（30.88±8.91）歲，停經(jīng)時間6～12 周，平均停經(jīng)時長（8.1±1.3）周。

納入標準：①臨床資料完整者；②患者對此次研究知曉且簽署知情同意書；③符合超聲檢查適應證。排除標準：①具有妊娠并發(fā)癥者；②具有其他慢性疾病者。

1.2 方法

納入患者均接受陰道超聲和腹部超聲檢查，選擇使用G E E10 型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為（5 ～9）M H z，腹部探頭頻率為（3 ～5）M H z，具體操作方法內(nèi)容如下。

陰道超聲：檢查開始先讓患者排空膀胱，避免膀胱液體的充盈引發(fā)誤診或漏診。指導患者保持截石位充分暴露會陰部，在探頭頂端涂抹耦合劑，并且為了避免探頭檢查過程中影響患者陰道黏膜組織，避免交叉感染，還需要利用一次性避孕套對探頭頂端進行包裹。之后將探頭輕輕插入到患者陰道中，對患者盆腔進行斜向、橫向以及縱向的掃查，注意連續(xù)性掃查，避免漏掃角落。對患者子宮大小進行觀察，測量內(nèi)膜厚度并注意宮腔內(nèi)是否具有孕囊。之后探查雙側(cè)附件，測量雙側(cè)的卵巢。確認輸卵管中是否有包塊，注意盆腔其他部位異常聲像，如果發(fā)現(xiàn)包塊還需要對包塊的大小和邊界進行測量，警惕包塊內(nèi)有無孕囊、心管搏動以及胚芽等，并觀察包塊周圍毗鄰組織，仔細辨別包塊與妊娠黃體差異。最后對盆腔中的其他器官進行檢查，觀察是否存在積液，檢查完畢取出探頭并清潔外陰。

腹部超聲：在患者檢查指導患者適當攝入水分，保持膀胱的適度充盈?；颊卟扇⊙雠P位，同時要在儀器的可視范圍中。將患者腹部完全暴露后，將耦合劑涂抹到探頭頂端上，從患者的恥骨聯(lián)合部開始檢查，之后對腹部盆腔進行斜向、橫向以及縱向的掃查，觀察盆腔臟器及異常包塊情況，觀察積液范圍，同時觀察相應的可以引起下腹痛的臟器，如闌尾、雙腎輸尿管膀胱、腸道情況等，便于鑒別診斷，測量記錄觀察結(jié)果。

兩種檢查方式完成以后，由臨床檢查經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施診斷，出現(xiàn)意見不一致時進行會診直到得出一致的檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標

以病理結(jié)果為金標準，對比陰道超聲和腹部超聲檢出宮角妊娠、瘢痕妊娠、輸卵管壺腹妊娠、宮頸妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的檢出率，對比陰道超聲和腹部超聲檢出2 cm 以下孕囊（包塊）的檢出率和孕囊2 cm 以上的檢出率，確定兩種檢查方式的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標準差（± s）表示計量資料，行t檢驗；以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

66 例異位妊娠患者中，2 cm 以上孕囊的患者有44 例，2 cm 以下的是22 例。在病理類型上，有2 例輸卵管間質(zhì)部妊娠、2 例宮角妊娠、1 例宮頸妊娠、5 例疤痕妊娠、56 例輸卵管壺腹妊娠。

2.2 對比兩種檢查方式的檢查結(jié)果

陰道超聲檢查輸卵管妊娠、宮角妊娠、疤痕妊娠等檢出率顯著高于腹部超聲檢查（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩種檢查方式的檢查結(jié)果[n（%）]

2.3 孕囊檢出率對比

陰道超聲檢查2 cm 以下孕囊（包塊）檢出率高于腹部超聲檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組孕囊檢出率[n（%）]

3 討論

近些年來由于性教育落實不力、不良性生活習慣以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛使用等，異位妊娠臨床發(fā)病率明顯增加，另外輔助生殖技術(shù)及避孕失敗、手術(shù)及生殖器官腫瘤也增加了異位妊娠的發(fā)生率[5]。異位妊娠俗稱宮外孕[6]，是指在子宮腔外受精卵進行著床發(fā)育的過程。異位妊娠主要有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、疤痕妊娠、宮頸妊娠等多種類型，其中最常見的是輸卵管妊娠，約占95%，其主要致病原因和輸卵管的管腔以及周圍炎癥有關(guān)，慢性炎性造成管腔及周圍組織粘連，另外輸卵管先天發(fā)育異常、輸卵管手術(shù)、輸卵管妊娠史及周圍異常組織壓迫，如腫瘤，也是部分致病因素，這些因素導致管腔堵塞不夠通暢，導致受精卵的正常運行受阻，在輸卵管腔內(nèi)著床發(fā)育，最終引發(fā)流產(chǎn)或者輸卵管妊娠破裂，比較少見的異位妊娠如殘角妊娠、宮角妊娠、疤痕妊娠、宮頸妊娠等常與子宮先天發(fā)育異常、剖宮產(chǎn)、人工助孕、宮腔手術(shù)、生殖器腫瘤等有一定相關(guān)性。異位妊娠整體病情比較兇險，嚴重者出現(xiàn)劇烈腹痛及腹腔大出血休克，如果沒有得到及時進行診斷并治療，將會出現(xiàn)生命危險，而病情比較隱匿的患者，如停經(jīng)史不明顯、包塊較小、宮頸妊娠早期、疤痕妊娠早期等，如不能及時發(fā)現(xiàn)給臨床醫(yī)生提供相關(guān)信息，將錯失最佳治療干預時機，使病情發(fā)展至嚴重程度造成嚴重后果，容易引起嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者喪失生育功能[7]。

超聲波是一種波長極短的機械波，將超聲波發(fā)射到人體內(nèi)，當它在體內(nèi)遇到界面時會發(fā)生反射及折射，并且在人體組織中被吸收而衰減，從而診斷是否存在病變[8]。在眾多輔助檢查中，超聲檢查是婦科檢查中必不可少的一項。分為兩種，一種是腹部彩超，一種是陰部彩超。腹部彩超，顧名思義就是經(jīng)腹部做超聲檢查的一種方式，這項檢查需要患者提前喝水憋尿，在膀胱充盈的情況下做。做這個檢查時，儀器的探頭是放在腹部的，然后隨時移動探頭，通過探頭反映盆腔內(nèi)各個臟器的情況。而陰道超聲是一種腔內(nèi)超聲，是將超聲探頭直接放在陰道內(nèi)進行超聲檢查的一種方法。相對腹部超聲來說，不用憋尿，有分辨率高、受腹部腸道氣體干擾少的優(yōu)勢，目前臨床異位妊娠檢查方法常選擇超聲，其中腹部超聲準確率相對較低，檢查效果不夠理想，早期檢出率低，容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況[9]。而陰道超聲有著較高的分辨率，并且其檢查過程中離盆腔臟器的距離比較近，

能夠緊貼患者宮腔以及陰道的穹隆部，檢查人員能夠更清晰觀察患者子宮、附件和其他器官，對一些細微的病變能夠及時發(fā)現(xiàn)，在異位妊娠早期診斷上發(fā)揮著重要作用[10-11]。有學者在研究中表明[12-13]，在異位妊娠診斷過程中，陰道超聲檢查優(yōu)勢明顯，如患者在檢查之前不用保持膀胱的充盈，節(jié)省檢查時間，提高檢查效率。同時陰道超聲探頭直接在患者陰道中放置，能夠和組織器官產(chǎn)生直接接觸，避免腹壁的脂肪層以及腸氣造成的聲波衰減對檢查結(jié)果造成影響，提高了檢查圖像的分辨率，有利于得出清晰圖像，讓診斷準確性得到顯著提高，安全、方便以及可重復性是陰道超聲重要檢查優(yōu)勢[14-15]。此次研究結(jié)果表明，陰道超聲檢查2 cm 以下孕囊（見例圖1）、宮角妊娠（見例圖2）、輸卵管妊娠、疤痕妊娠（見例圖3）的準確率高于腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示陰道超聲診斷效果更佳，值得推廣。雖然目前陰道超聲的檢查價值受到了臨床醫(yī)師和和患者的廣泛認可，但其也同樣具有檢查局限性。即陰道超聲檢查往往只聚焦于一定的檢查范圍內(nèi)，對一些位置較遠的區(qū)域不能做到準確檢查。因此在一些高度懷疑為異位妊娠的患者檢查上，仍然需要聯(lián)合腹部超聲。并且針對有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，為了避免診斷檢查過程中出現(xiàn)漏診，需要通過腹部超聲檢查對患者腹部的瘢痕部位進行仔細觀察，此外對于其他病因引起的下腹痛，如輸尿管結(jié)石、闌尾炎等，需要鑒別診斷時，腹部超聲仍然具有不可替代的互補作用。

圖1 2 cm 以下的輸卵管妊娠包塊

圖2 宮角妊娠

圖3 疤痕妊娠

綜上所述，陰道超聲能夠準確評估異位妊娠患者病情，提供臨床診斷準確率，值得臨床推廣應用。