黃志添

（香港中文大學(xué)<深圳>醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院<深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院>影像科 廣東 深圳 518072）

患者嘌呤代謝異常或尿酸生成增多或吸收減少可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，常見于婦女絕經(jīng)后，部分常見于中年男性，患者臨床尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織。今年來發(fā)病率有所增加，且趨向年輕化[1]。尿酸增高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)，晚期會對骨質(zhì)進(jìn)行破壞，特別中老年人，一旦患上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，會影響工作及平時生活質(zhì)量，痛風(fēng)發(fā)作時會痛苦、難受，部分病程嚴(yán)重患者行走困難，如果骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重，還有手術(shù)，增加患者家庭負(fù)擔(dān)，所以早診斷、早治療十分重要。既往對痛風(fēng)的診斷主要依賴關(guān)節(jié)滑膜液、X 射線檢查，但X 射線僅可顯示痛風(fēng)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)改變，無法區(qū)分尿酸鹽結(jié)晶沉積與周圍軟組織[2]，而關(guān)節(jié)滑膜液檢查為有創(chuàng)性操作，患者耐受性差[3]。MR 檢查價格較貴，對軟組織分辨率較高，但對痛風(fēng)石沒有特異性。而雙能量CT 掃描則可明確顯示痛風(fēng)石沉積部位及骨質(zhì)破壞情況，能很好識別尿酸鹽結(jié)晶沉積，對臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有很大的幫助，以及規(guī)范治療后觀察療效?，F(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院2019 年7 月—2021 年12 月臨床確診為痛風(fēng)的患者84 例，其中男性82 例，女性2 例；年齡18 ～60 歲，平均年齡（42.1±11.8）歲；病程3 個月～10 年。以同期收治的非痛風(fēng)患者20 例為非痛風(fēng)組，其中男性18 例，女性2 例；年齡18 ～60 歲，平均年齡（41.0±10.2）歲；發(fā)病時間3 個月～10 年，根據(jù)臨床、檢查資料診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病引起的關(guān)節(jié)炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎癥性關(guān)節(jié)疾病患者；②診斷明確的患者；③臨床診斷銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等引起的關(guān)節(jié)疾病患者?；颊叻?015 美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)推薦。

1.2 方法

儀器采用德國西門子Force 64 排128 層CT。掃描條件為：管電壓：A 球管140 kV、B 球管80 kV，管電流65 ～234 mAs，矩陣512×512，螺距0.7，重建參數(shù)：層距0.75 mm，層厚0.75 mm。將掃描圖像傳輸后處理工作站，加載入Dual-Energy GOUT 軟件內(nèi)，利用根據(jù)不同物質(zhì)在和條件下的不同，自動獲得尿酸鹽成分標(biāo)記呈綠色，包括重建圖像（橫斷面、矢狀面、冠狀面），用分析軟件進(jìn)行痛風(fēng)結(jié)節(jié)部位、數(shù)量、體積進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時請上級醫(yī)師會診討論結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗或采用Fisher 確切概率法；計量資料以（± s）表示，行t檢驗。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙源CT 雙能量檢查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者84 例，共120 個關(guān)節(jié)。非痛風(fēng)組20 例，共32 個關(guān)節(jié)。痛風(fēng)組發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞42 例（35%），痛風(fēng)石110 例（91.7%），與非痛風(fēng)組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。其余關(guān)節(jié)間隙是否關(guān)節(jié)腔積液多少、關(guān)節(jié)間隙增寬差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 有骨質(zhì)破壞與無骨質(zhì)破壞痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶檢出率的比較

表2 15 例痛風(fēng)病人復(fù)查體積、部位變化分析體積（cm3）變化。

患者總共15 例，第一次雙源雙能量CT 檢查后約3個月復(fù)查。計算患者四肢關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積的具體部位，觀察尿酸鹽結(jié)晶形態(tài)、大小的變化，觀察病例中有11 例患者尿酸鹽沉積體積及部位減少，治療后1 例患者用雙源CT 雙能量掃描相應(yīng)患病關(guān)節(jié)，原來關(guān)節(jié)及軟組織尿酸鹽沉積已未見顯示，提示完全吸收；經(jīng)過治療后尿酸鹽沉積沉積體積增加有1 例患者；2 例患者部位或體積均未見明顯改變。研究84 例患者的發(fā)病部位均在四肢關(guān)節(jié)，沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)共40 例，93%，其中32 例位單側(cè)、11 例為雙側(cè)。沉積在半月板（21%），十字韌帶（16%），腘肌腱（20%）（圖1、圖2）。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)，跟腱（36%）為主。在18 例患者中可發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)中出現(xiàn)囊狀或者穿鑿狀偏心性骨質(zhì)破壞，破壞灶大小不等，有單發(fā)與多發(fā)兩種形式[3]。部分患者中發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增生硬化，邊緣欠規(guī)整[4]。本課題檢查過程中，見6 例趾甲偽影，3 例金屬內(nèi)固定偽影。雙源CT 雙能量顯示15 例患者治療后復(fù)查膝關(guān)節(jié)、足或腕關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶體積、數(shù)目均有吸收，其中有1 例患者經(jīng)臨床治療后尿酸鹽結(jié)晶完全溶解、吸收。以下是雙源CT 雙能量檢查后處理圖像（圖1 ～圖4）。

圖1 踝關(guān)節(jié)MPR 圖

圖2 踝關(guān)節(jié)VR 圖

3 討論

痛風(fēng)是內(nèi)分泌代謝紊亂，特別是嘌呤代謝異常，部分患者同時患有尿酸排泄障礙所致的代謝性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是在關(guān)節(jié)中和軟組織中的單鈉尿酸晶體沉積長期引起特異性炎癥，繼而發(fā)生一系列關(guān)節(jié)炎癥、破壞反應(yīng)。患者由于高尿酸血癥，同時由于關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，如果不及時治療，會并發(fā)痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)、周圍軟組織，導(dǎo)致腎臟損傷、骨質(zhì)破壞、晚期關(guān)節(jié)會由于軟骨破壞、導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形愈合等。人們生活方式的改變，生活水平越來越高，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，特別是沿海地方居民，經(jīng)常食用蝦、蟹等高嘌呤、高蛋白飲食，使血尿酸濃度升高，血液里尿酸鹽晶生成過多，吸收減少，過量的尿酸鹽晶會沉積于關(guān)節(jié)或軟組織。組織由于相對于異物，會發(fā)生炎性，按時間的發(fā)展，部分患者病情較急，發(fā)展為急性關(guān)節(jié)炎，部分患者病情較緩慢，發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎，男性為好發(fā)群體，女性患者較少發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)階段臨床診斷依然根據(jù)患者血尿酸水平和臨床的一些檢查指標(biāo)來判斷，但有些患者尿酸水平正常，但會發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛，遇到這些患者，臨床會出現(xiàn)誤診或診斷不明確，為疾病診斷帶來一定困難[5]。目前，影像檢查方法有X 線、CT 及MRI以及穿刺取出部分病灶進(jìn)行活檢等，X 線主要是觀察關(guān)節(jié)、軟組織是否有鈣化灶及骨質(zhì)破壞情況，但不能判斷鈣化灶是否為痛風(fēng)石，所以X 光檢查主要是排除骨感染、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，如果發(fā)現(xiàn)特殊部分鈣化灶、臨近骨質(zhì)破壞，提示痛風(fēng)石的時候，再做進(jìn)一步相關(guān)檢查。MRI 檢查主要是了解骨質(zhì)情況，包括關(guān)節(jié)炎、軟組織炎癥范圍、骨質(zhì)水腫、破壞情況及嚴(yán)重程度，但MR 對鈣化灶顯示欠佳，鈣化灶在MR 上顯示大部分為低信號，很難與其他低信號物質(zhì)鑒別，以及小鈣化灶難以顯示。常規(guī)CT 檢查，可觀察骨質(zhì)破壞情況，及是否有鈣化灶、鈣化灶形態(tài)、大小等情況，但不能判斷鈣化灶是否為否痛風(fēng)石，以及滑膜情況。而雙源CT 安裝了2個相隔90°的球管及2 套對應(yīng)的探測器，2 個球管的電壓分別為140 kV 和80 kV，低電壓球管電流為高電壓球管的3 倍，兩個球管能同時同層掃描，所獲得的低能和高能數(shù)據(jù)不存在位置和時間差，因而可采集雙能量數(shù)據(jù)[6]。在雙能量CT 圖像中，利用兩種射線的衰減，軟件處理后，得出能體現(xiàn)組織化學(xué)成分的彩色圖像。尿酸鹽結(jié)石顯示綠色，骨性結(jié)構(gòu)顯示藍(lán)色，松質(zhì)骨顯示粉色。痛風(fēng)患者的影像異常，絕大多數(shù)發(fā)生在四肢骨頭，特別是關(guān)節(jié)部位，少部分發(fā)生軟組織。特別是一些臨床癥狀不是特別重的患者，會拒絕穿刺檢查，在這種情況下選擇雙能量CT 檢查是個很好的檢查方法，檢查時間較短。本組病例主要為第一跖趾關(guān)節(jié)（40 例，93%），第一跖趾關(guān)節(jié)是最常見的，隨后是第五跖趾關(guān)節(jié)和足部，然后是膝關(guān)節(jié)。DR 可能檢測某些疾病的并發(fā)癥，包括軟骨損傷和骨質(zhì)侵蝕，如上文所述。本課題發(fā)現(xiàn)18 例患者關(guān)節(jié)中出現(xiàn)囊狀或者穿鑿狀偏心性骨質(zhì)破壞。雙源CT 雙能量掃描，可以了解患者關(guān)節(jié)部位及軟組織MSU 晶體沉積滑膜炎癥的情況，同時可以了解患者骨質(zhì)破壞情況，一些患者關(guān)節(jié)軟組織會腫脹。本組15 例患者治療后復(fù)查膝關(guān)節(jié)、足或腕關(guān)節(jié)，其中11 例尿酸鹽結(jié)晶體積、數(shù)目均等于或少于治療前，有1 例患者尿酸鹽完全溶解、吸收。利用雙源CT 雙能量對尿酸較高的患者或懷疑痛風(fēng)患者進(jìn)行檢查，以便對患者及時診斷、配合治療，病進(jìn)行治療后隨訪，及時了解痛風(fēng)石是否增多或吸收，具有重要的臨床價值。患者骨質(zhì)破壞，可用雙源CT 雙能量檢查，并可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者四肢軟骨的損傷和痛風(fēng)石的形態(tài)、體積、數(shù)量情況，有些患者滑膜增厚，來判斷患者病情及預(yù)后。雙源CT 雙能量還可以區(qū)分痛風(fēng)石的不同成分，X 線衰減量的不同，可以反映不同的物質(zhì)密度，來鑒別不同的物質(zhì)成分。李小虎等[7]研究顯示利用雙源CT 雙能量多參數(shù)分析可鑒別尿酸類及含鈣類結(jié)石，其進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)雙源CT雙能量可以檢測痛風(fēng)患者外周關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石以及定量測量痛風(fēng)石內(nèi)的基物質(zhì)濃度，為臨床痛風(fēng)的早期診斷及監(jiān)測痛風(fēng)治療療效提供依據(jù)。童夢玲等[8]研究表明，雙源CT 雙能量參數(shù)分析有助于尿酸鹽的定性診斷，尿酸基和鈣基圖顯示尿酸鹽在膝關(guān)節(jié)周圍易沉積于受力較大的肌腱和韌帶處，推測膝關(guān)節(jié)的尿酸鹽沉積分布符合膝關(guān)節(jié)的受力分布。本研究中有21 例患者顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積在韌帶中，特別是沉積半月板、腘肌腱、十字韌帶。在踝關(guān)節(jié)跟腱為主，大部分為多發(fā)小點狀、斑塊狀綠色影，附著在肌腱、韌帶邊緣處，臨近骨質(zhì)可見破壞或增生，部分破壞骨質(zhì)內(nèi)見點狀、結(jié)節(jié)狀綠色痛風(fēng)石，邊緣較清晰，臨近軟組織增厚、腫脹。雙源CT 雙能量能檢出小關(guān)節(jié)尿酸結(jié)晶的存在、分布及動態(tài)變化[9]，能直接用顏色顯示痛風(fēng)石發(fā)生的部位，測量痛風(fēng)石的體積、范圍。同時了解痛風(fēng)石沉積部位骨質(zhì)破壞情況。尤尿酸鹽結(jié)晶對骨質(zhì)的侵蝕是痛風(fēng)骨質(zhì)破壞形成的關(guān)鍵其在痛風(fēng)早期預(yù)警、臨床推測和判定預(yù)后具有重要參考價值[10]，臨床可利用雙源CT 雙能量掃描技術(shù)對臨床關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行鑒別，還可以通過篩查或復(fù)查對高尿酸血癥患者進(jìn)行流行病學(xué)資料的統(tǒng)計。

如果雙源CT 雙能量掃描患者關(guān)節(jié)時，皮膚或衣服上存在異物，如紐扣、泥沙、內(nèi)固定等異物，在常規(guī)CT 平掃圖像上常出現(xiàn)偽影，是由于射線硬化所致，雙能量痛風(fēng)石成像上表現(xiàn)綠色偽彩影，會造成干擾，影像觀察。在檢查時需要盡可能去除檢查部位異物影。血管鈣化偽影表現(xiàn)為局限在血管壁的綠色偽彩影，因此，血管偽影出現(xiàn)原因可能是血管鈣化所造成的噪聲引起。本課題檢查圖像可見6 例趾甲偽影，3 例金屬內(nèi)固定偽影，所以觀察圖像，同時需要識別多種偽影，包括足趾趾甲偽彩，甲床內(nèi)臟污物所致偽影，以及患者欠配合，導(dǎo)致運動偽影，所以檢查前要對患者檢查部位進(jìn)行清潔，去除異物及叮囑患者檢查是不能動。需要觀察綠色編碼形態(tài)、顏色特征等方面鑒別，以及適當(dāng)調(diào)整后處理軟件中尿酸與空氣及骨質(zhì)在單位像素的最小距離，可以對綠色編碼進(jìn)行鑒別。本研究不足之處，未能把有創(chuàng)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)對照組，未能對痛風(fēng)不同發(fā)病階段的沉積部位進(jìn)行研究。治療前后研究樣本量較小，且未進(jìn)一步研究治療效果與藥物的相關(guān)性以及與血尿酸、年齡、性別的相關(guān)性，其研究結(jié)果有待更大樣本進(jìn)一步證實。

綜上所述，雙能源CT 雙能量掃描對痛風(fēng)患者進(jìn)行掃描，能較好顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，對臨床體格檢查的不足有補(bǔ)充作用，且其雙能量CT 檢查速度較快，對身體創(chuàng)傷較小，同時可顯示骨質(zhì)破壞情況，以及排除炎癥、腫瘤等疾病，利用雙源CT 雙能量對患者進(jìn)行掃描，并通過軟件評估尿酸鹽結(jié)晶沉積數(shù)目變化，體積大小變化，然后調(diào)整治療方案，指導(dǎo)臨床治療，以達(dá)到良好的治療效果。雙源CT 雙能量掃描可作為一種先進(jìn)而可靠的手段來定量評估慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸結(jié)晶的體積，并且為痛風(fēng)的臨床治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。