鄒文靜，陸永萍（通信作者）

（1 大理大學 云南 大理 671000）

（2 云南省大理市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 云南 大理 671000）

（3 云南大學附屬醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650021）

先天性心臟病（CHD）是一種胚胎發(fā)育期間心臟、大血管形成障礙或發(fā)育異常所致的生理解剖結構異常。是影響新生兒存活及生長發(fā)育的疾病之一；其發(fā)生率約為8‰，位居出生缺陷首位[2]。一部分先天性心血管發(fā)育異?？梢允中g干預矯正可達到良好效果，一部分發(fā)育異常對新生兒生長發(fā)育影響不明顯，可以臨床觀察，此外還有很大一部分的先天性心臟病是新生兒死亡的主要原因。通過有效的胎兒心臟超聲篩查可以有效地提高胎兒心臟發(fā)育異常的檢出率，為產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)時及產(chǎn)后干預、外科矯治提供重要依據(jù)。超聲多切面掃查能從多角度分析胎兒心臟結構及血管走行情況，在胎兒心臟篩查中有不可替代的作用；當宮內(nèi)羊水條件欠佳、胎兒體位不佳，或者胎兒心臟復雜畸形需要多角度從標準切面或非標準切面觀察時，時間-空間關聯(lián)成像技術（STIC）作為用來克服這些情況的影響能起到很好的補充作用，提高診斷準確性和全面性。此次研究將圍繞著超聲多切面掃查結合時間-空間關聯(lián)成像技術（STIC）對胎兒先天性心血管異常的臨床診斷應用價值進行分析討論，報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月我院收治的孕產(chǎn)婦共3 706 例進行回顧性分析，3 706 例產(chǎn)婦均接受超聲多切面聯(lián)合掃查結合STIC 成像分析。孕婦的年齡20 ～38歲，平均年齡（29.14±5.45）歲。納入標準：①單胎；②妊娠22 ～28 周；③臨床資料齊全按時產(chǎn)檢；④孕婦及家屬對本次研究了解依從，對此次檢查知情且同意。排除標準：①精神病史者；②拒絕檢查者；③產(chǎn)前檢查資料不完整者；④后期隨訪失訪者。

1.2 方法

超聲多切面聯(lián)合掃查：采用美國GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（3 ～5）MHz，孕婦呈仰臥位充分暴露腹部[3-5]，全面評估胎兒各項生長發(fā)育指標（雙頂徑BPD、頭圍HC、腹圍AC、股骨FL），并對胎兒、羊水、胎盤進行檢查，確定胎方位。取胎兒上腹部橫切面，判定胎兒心尖指向、心臟位置，取得滿意四腔心切面后對圖像進行局部放大，對左右心腔、房室瓣瓣膜、房室間隔、卵圓孔瓣以及大血管排列關系進行掃查；隨即向頭側偏轉探頭對左、右室流出道切面、三血管-氣管切面進一步進行掃查，對血管內(nèi)徑、數(shù)量、方位血流方向進行觀察，再對主動脈弓、動脈導管弓、上下腔靜脈等切面進行觀察，并獲得檢查圖像。當上述切面顯示不清時，囑孕婦走動以改變胎兒體位后，進行二次采圖，對比不同切面的胎兒超聲圖像[6]。

時空關聯(lián)成像技術（STIC）：取得滿意切面并調節(jié)彩色多普勒，以清晰顯示心腔及血流情況，囑孕婦屏住呼吸防止腹部起伏，盡量取得完整心動周期，得到滿意的容積數(shù)據(jù)后能通過Omniview 模式、TUI 模式等重建出心臟的各個標準切面，也可以根據(jù)需要在部分非標準切面觀察以及評估大血管及其分支走行情況，此外還可以采用玻璃體模式、HD-Live 血流、B-flow 模式觀察心腔及更為細小的血流分支。

檢查完成后出具圖文報告，并對妊娠結局進行對比。

1.3 觀察指標

胎兒心臟彩超“異常”胎兒的妊娠結局以尸檢、隨訪觀察（部分發(fā)育異常遺傳咨詢后臨床無需干預）為金標準[7]，分析超聲多切面掃查以及結合STIC 技術對胎兒先天性心臟病檢出率，并分析疾病分布情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以個、率（n、%）表示，對兩種方法的計數(shù)資料分別計算靈敏度、特異度，并計算約登指數(shù)；比較采用t值檢驗。P＜0.05則差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕產(chǎn)婦超聲多切面聯(lián)合掃查以及結合時空關聯(lián)成像（STIC）的靈敏度（Se）、特異度（Sp）、約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)，r），見表1、表2。

表1 超聲多切面聯(lián)合掃查與隨訪結果比較 單位：例

表2 聲多切面聯(lián)合掃查結合STIC 技術檢查與隨訪結果比較 單位：例

超聲多切面掃查與多切面結合STIC 技術掃查方法對比進行檢驗假設，兩種方法檢查結果相同，后一種方法優(yōu)于前一種方法，見表3。

表3 超聲多切面掃查與多切面結合STIC 技術掃查方法對比

孕產(chǎn)婦超聲多切面與超聲多切面結合時空關聯(lián)成像（STIC）的檢出率對比差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。從圖表來看大血管走行異常使用STIC 技術能起到較好的補充作用。

2.2 孕產(chǎn)婦超聲多切面聯(lián)合掃查結合時空關聯(lián)成像（STIC）檢出患兒疾病分析

根據(jù)此次分析超聲多切面聯(lián)合掃查檢出左心發(fā)育不良綜合征患兒3 例，超聲影像學可見左心室明顯小于正常，甚至無法顯示；右心室、右心房擴張顯著，二尖瓣無啟閉運動，閉鎖時顯示為一強回聲帶[8]；主動脈內(nèi)徑明顯小于正常甚至難以顯示，使用STIC 斷層成像及3D 容積成像便于評估主動脈發(fā)育情況及二尖瓣環(huán)，用以評價心室解剖結構。檢出主動脈發(fā)育異常（主動脈縮窄患兒5 例、主動脈弓離斷1 例），超聲影像學可見主動脈弓走行迂曲，內(nèi)徑細，三血管切面主、肺動脈內(nèi)徑比例失調，主動脈弓明顯變細，主動脈弓切面無法顯示主動脈弓“手杖樣”彎曲，STIC 技術結合彩色多普勒斷層成像能更好地顯示狹窄或離斷的區(qū)域；檢出單腔心患兒5 例（含單心室患兒4 例，單心房患兒1 例），超聲影像學可見心房通過雙側房室瓣或共同房室瓣與單一心室連接，單心房為單一心房通過房室瓣與心房連接，房間隔組織未顯示，STIC 表面重建模式、斷層成像模式都對顯示心腔及大血管的連接關系很有幫助。檢出法洛四聯(lián)癥5 例，超聲影像學表現(xiàn)為主動脈根部增寬，室間隔缺損，主動脈騎跨在室間隔上，三血管切面可見肺動脈或其左右分支明顯變細或不顯示，可見雙向的彩色過隔血流，使用STIC 斷層模式和彩色多普勒可清晰顯示主動脈騎跨以及評估肺動脈發(fā)育情況。肺動脈發(fā)育不良患兒4 例，超聲影像學表現(xiàn)為右心室室壁肥厚，肺動脈瓣膜增厚收縮期瓣葉呈穹隆狀，肺動脈口高速血流，可以用STIC 彩色多普勒斷層模式顯示肺動脈瓣口的混疊彩色血流信號，結合3D 表面成像技術能顯示狹窄的瓣膜；主肺動脈比例失調患兒5 例（其中一例隨訪出生后未發(fā)現(xiàn)明顯異常），超聲影像學表現(xiàn)為三血管切面主動脈內(nèi)徑明顯增寬、變細或肺動脈內(nèi)徑增寬、變細，而其他對切面掃查為發(fā)現(xiàn)異常，使用STIC 技術多角度追蹤血管走向，便于發(fā)現(xiàn)引起血管內(nèi)徑變化的原因；房室間隔缺損4 例（含完全性心內(nèi)膜墊缺損3 例、部分性心內(nèi)膜墊缺損1 例），超聲影像學表現(xiàn)為心臟十字交叉結構消失，可見共同房室瓣，彩色血流有助于明確診斷，STIC 容積表面模式可以更為直觀地從多切面顯示房室間隔缺損的解剖特征。主動脈弓及其分支異常8 例（含右位主動脈弓患者6 例；雙主動脈弓2例），超聲影像學表現(xiàn)為三血管切面出現(xiàn)右V形征、U 形征、O 形征，大血管的異常及其分支走行使用STIC 斷層模式可多角度觀察，玻璃體模式則顯示更為直觀；室間隔缺損11例，聲像表現(xiàn)為室間隔連續(xù)中斷，可見過隔血流，較小的室間隔缺損容易漏診，使用3D 表面重建及STIC 技術結合彩色表面重建更容易發(fā)現(xiàn)一些小的缺損；永存左上腔靜脈12 例，聲像表現(xiàn)為四腔心切面可見二尖瓣區(qū)擴張的冠狀靜脈竇，三血管切面發(fā)現(xiàn)肺動脈左側血管[9]，STIC 技術彩色多普勒玻璃體模式便于追蹤血管走行。此外右心室雙出口2 例，動脈導管迂曲走行5 例；永存動脈干2 例；部分型肺靜脈異位引流2 例。孕產(chǎn)婦超聲多切面與超聲多切面結合時空關聯(lián)成像（STIC）的檢出率對比差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但STIC 技術仍可以作為胎兒心臟篩查的有效補充。

3 討論

胎兒先天性心臟病是導致新生兒質量下降的重要因素，加強對孕產(chǎn)婦的胎兒心臟超聲篩查，以實現(xiàn)對疾病的產(chǎn)前遺傳咨詢、產(chǎn)后評估及干預治療，能為孕產(chǎn)婦的后續(xù)治療打下良好基礎有重要意義。

檢查時間應選擇妊娠22 ～28 周進行檢查，此階段胎兒的心臟發(fā)育日趨完善[10]，能較好觀察心內(nèi)結構，胎兒自身活動幅度相對較大，羊水量較多，有助于獲取相關影像學資料。其次采集圖像時，應調節(jié)好取樣角度，取樣框大小，根據(jù)不同的情況和要求選擇相應的模式；再次留取容積數(shù)據(jù)時，應當取得孕婦配合，避免呼吸引起腹壁起伏，降低圖像質量，影響檢查結果；此外，還應調節(jié)好設備安全劑量，控制好檢查時長，避免孕婦長時間暴露于高強度超聲劑量下。

在進行檢查的過程中，應按照相關標準對各個基本切面進行檢查，其中以四腔心切面為基礎，結合三血管切面、左右心室流出道、以及主動脈弓、動脈導管弓檢查。這些切面檢查作為四腔心切面的重要補充，能夠對胎兒是否存在心臟大血管畸形等情況進一步評估。胎兒自身的血液循環(huán)中有分流會使心室間的壓差縮小，僅憑借單一切面，很難有效鑒別是否存在心臟異常通道的存在，故而應基于多個切面掃查，同時結合彩色多普勒觀察過隔血流作出診斷，提高診斷準確性。孕產(chǎn)婦超聲多切面聯(lián)合掃查結合時空關聯(lián)成像（STIC）是在臨床常用的多切面掃查方法的基礎上，進一步使用4D 成像技術對胎兒心臟進行對方位、多角度的評估，打破了傳統(tǒng)常規(guī)采集圖像的方式，克服了胎兒體不佳、心臟血管復雜畸形、操作者手法局限等問題，多方面、多角度，并且可以放慢速度回訪模擬心動周期，在先天性心臟病的篩查診斷中能發(fā)揮重要的補充作用。但在對胎兒心臟復雜的篩查過程中，干擾因素相對較多，所以診斷難度也相對較大。操作者應確保對各個超聲切面的全面考量、判斷，選擇適當?shù)腟TIC 成像模式進行檢查，才能對不同類型的胎兒先天性心臟病進行有效評估，為后續(xù)的咨詢及診療提供臨床依據(jù)。

本次研究結果超聲多切面掃查共檢出胎兒心臟發(fā)育異常者69 例，聯(lián)合STIC 技術共檢出胎兒心臟發(fā)育異常者74 例；多切面聯(lián)合掃查漏診8 例，誤診4 例，靈敏度89.04%，特異度99.88%，約登指數(shù)88.92%；結合STIC 技術漏診7 例，誤診6 例，靈敏度91.78%，特異度99.81%，約登指數(shù)91.59%，差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在對胎兒先天性心血管發(fā)育異常進行臨床篩查的過程中，合理應用超聲多切面聯(lián)合掃查結合時空關聯(lián)成像（STIC）的方法，靈敏度較傳統(tǒng)多切面掃查方法提高，雖然特異度較多切面掃查稍低，但約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)，r）較前者提高，有利于提高胎兒先天性心血管異常的檢出率。對大血管走行異常的診斷使用STIC 技術也有較好的補充作用。在分析漏診、誤診病例時發(fā)現(xiàn)，主要漏診誤診病例多為4 mm 以下的室間隔缺損，多為肌部室缺，這類室缺較小，部分缺損路徑較為迂曲，漏診難以避免。時空關聯(lián)成像（STIC）作為胎兒心臟超聲篩查的輔助有段對診斷有很好的補充作用，為后續(xù)產(chǎn)前咨詢、預測預后、產(chǎn)后手術干預等工作的開展提供有力的臨床檢查依據(jù)。

綜上所述，超聲多切面聯(lián)合掃查結合時空關聯(lián)成像（STIC）在胎兒先天性心臟病的篩查中可作為有效的輔助手段對診斷進行補充，進一步提高檢查準確率，增加檢查者診斷信心，為胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷提供新的方法。