陳立春

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院<粵東醫(yī)院>放射科 廣東 梅州 514700）

胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤均是起源于間葉組織的腫瘤，合稱為胃腸道間質(zhì)瘤，好發(fā)于50 歲以上人群。臨床上，胃、小腸間質(zhì)瘤患者早期多無明顯臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)食欲不振、嘔血、便血、腹部包塊等癥狀，且胃、小腸間質(zhì)瘤生物學(xué)行為良、惡性均有可能，若為惡性，晚期還可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量及安全[1]。因此，胃、小腸間質(zhì)瘤患者早期診斷并判斷其危險程度以對其進(jìn)行及時有效治療具有重要意義。以往，臨床用于診斷胃、小腸間質(zhì)瘤的手段多為常規(guī)內(nèi)鏡、病理活檢等，準(zhǔn)確性較高，但其屬有創(chuàng)檢查，且多數(shù)患者自覺癥狀就診時方用該類檢查方法，此時多已錯過最佳救治時間[2]。現(xiàn)隨著各單位體檢的普及和影像技術(shù)的成熟，臨床多采用CT 檢查對體檢人群進(jìn)行胃、小腸間質(zhì)瘤篩查，且有學(xué)者提出[3]，多層螺旋CT 觀察胃、小腸間質(zhì)瘤征象效果最佳。為進(jìn)一步提升多層螺旋CT 的診斷價值，本研究學(xué)者對多層螺旋CT 對胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤的CT 征象和病理特點(diǎn)進(jìn)行研究，以為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2015 年1 月—2021 年2月收治的70 例胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男性40 例，女性30 例，年齡48 ～71 歲，平均年齡（54.36±8.22）歲，病程3 ～59 個月，平均病程（11.26±3.14）個月。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合我院關(guān)于胃、小腸間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)病理學(xué)證實；②均具備多層螺旋CT 檢查條件，接受CT 平掃和三期增強(qiáng)CT 的患者；③患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重心肝脾腎等基礎(chǔ)器官疾病者；③合并嚴(yán)重精神障礙、心理疾病者；④有肝轉(zhuǎn)移、腹腔植入轉(zhuǎn)移患者；⑤急腹癥患者，如胃腸道穿孔、既往腫瘤病史或其他腹部病變；⑥化療后再次手術(shù)和復(fù)發(fā)后再次手術(shù)患者。

1.2 方法

病理風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)及分組主要依據(jù)已發(fā)表的指南《中國胃腸道間質(zhì)瘤診療共識指南（2017 版）》對SBGISTs的風(fēng)險進(jìn)行分級。檢查前進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，首先，在檢查前60 ～90 min 內(nèi)分階段口服1 500 ～2 000 mL 2%等滲甘露醇溶液（180719B24，福州海王福藥制藥有限公司，中國成都），然后在檢查前15 ～20 min 肌肉注射20 mg鹽酸屈他維林注射液[7CE07A，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，中國上海]?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行肛門插管。然后，通過肛管注入800 ～1 000 mL 的2%等滲甘露醇溶液。

所有患者均進(jìn)行西門子64 排螺旋CT 平掃及增強(qiáng)掃描，檢查過程如下：指導(dǎo)患者禁食4 h，清潔腸道1 d，掃描前喝500 mL 水充盈胃腸，接著指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0 mL/s 速度注入碘海醇1.0 mL/kg。應(yīng)用智能技術(shù)觸發(fā)掃描，設(shè)置觸發(fā)閾值為100 HU，設(shè)置感興趣區(qū)域為主動脈，患者深吸氣屏氣后掃描，得動脈期圖像，延遲1 min 后到靜脈期圖像。使用工作站行后期處理，1.0 mm 層厚重建冠狀位以及矢狀位，重建最大密度投影、容積再現(xiàn)等，判斷病理特點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察胃、小腸間質(zhì)瘤患者多層螺旋CT 征象；CT影像由兩名具有5 年以上消化系統(tǒng)疾病影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)生獨(dú)立完成。診斷采用雙盲法。意見不同時協(xié)商一致。除術(shù)中資料外，腫瘤的位置、大小、范圍、形狀、邊界；腫瘤是否合并壞死囊變、潰瘍、出血；鈣化、平掃密度和均勻度；增強(qiáng)后各期CT 值和最大CT 值；對增強(qiáng)模式、病灶周圍的結(jié)構(gòu)變化、淋巴結(jié)或腹腔轉(zhuǎn)移進(jìn)行評估。病變密度基于同一層的肌肉。CT 值測量將感興趣區(qū)域（ROI）置于病灶實性部分和強(qiáng)化最明顯的部分，避開血管、鈣化、壞死和邊緣。不同階段的ROI 被放置在同一水平面上，使用相同的大小和形狀。對于增強(qiáng) CT 進(jìn)行測量，將ROI在每個階段放置在同一水平，并公式計算 CT 增量。

②分析多層螺旋CT 征象與病理分級的關(guān)系，CT 征象包括最長徑、形狀、邊界、生長方式、平均密度、強(qiáng)化情況、轉(zhuǎn)移等；病理分級根據(jù)美國衛(wèi)生研究院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行，包括極低、低度、中度以及高度四個危險等級。

③計算多層螺旋CT 鑒別胃腸道間質(zhì)瘤良惡性符合率：惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤出現(xiàn)近遠(yuǎn)期臟器轉(zhuǎn)移或呈浸潤性；潛在惡性標(biāo)準(zhǔn)：胃間質(zhì)瘤直徑＞5.5 cm，腸間質(zhì)瘤＞4 cm，內(nèi)部囊變、壞死、出血，符合2 項潛在惡性標(biāo)準(zhǔn)為惡性；否則為良性[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.6 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗和F檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃、小腸間質(zhì)瘤患者多層螺旋CT 征象觀察

腫瘤最長徑＜50 mm、形狀規(guī)則、邊界清晰、腔內(nèi)或腔外生長以及無轉(zhuǎn)移是良性胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤患者典型多層螺旋CT 征象；腫瘤最長徑＞50 mm、形狀不規(guī)則、邊界不清晰以及周邊器官侵犯達(dá)到55.6%是惡性或潛在惡性胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤患者典型多層螺旋CT 征象。

2.2 多層螺旋CT 征象與病理分級的關(guān)系分析

最長徑≥50 mm、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、密度不均勻、不均勻強(qiáng)化、轉(zhuǎn)移等CT 征象與病理分級呈正相關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 多層螺旋CT 征象與病理分級的關(guān)系分析 單位：例

2.3 多層螺旋CT 鑒別胃腸道間質(zhì)瘤良惡性符合率計算

病理診斷：良性胃、小腸間質(zhì)瘤40 例，惡性20 例，潛在惡性10 例，多層螺旋CT 對良惡性胃腸道間質(zhì)瘤的診斷符合率分別為57.50%（23/40）、70.00%（14/20）。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GISTs）是胃腸道常見的間充質(zhì)腫瘤，主要分布于胃、小腸、結(jié)腸和胃腸道外。在小腸中的分布約占GIST 病例總數(shù)的20%。惡性間質(zhì)瘤主要轉(zhuǎn)移至肝、腹膜、肺、骨、淋巴結(jié)和皮膚，皮下轉(zhuǎn)移相對少見。轉(zhuǎn)移至骨頭部均為高危間質(zhì)瘤。胃腸道間質(zhì)瘤主要好發(fā)于50 歲以上的患者，中位年齡為55 ～65 歲，但無性別偏好。40 歲以下患者的發(fā)病率為5%～20%，而兒童的發(fā)病率很少。小腸胃腸道間質(zhì)瘤（SBGISTs）是胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）的一種，約占GISTs 的20%和原發(fā)性小腸腫瘤的8%～15%?；颊叨啾憩F(xiàn)為腹痛、消化道出血或可觸及腹部腫塊。小腸間質(zhì)瘤血供高。SBGISTs 的治療因部位、大小、危險程度不同而異。術(shù)前CT 多方位分析可確定病灶來源，影像學(xué)特征可輔助臨床診治。在本研究中，我們旨在調(diào)查小腸間質(zhì)瘤的計算機(jī)斷層掃描（CT）特征在其風(fēng)險程度方面的診斷價值。近年來，胃、小腸間質(zhì)瘤發(fā)病率逐年增高，其臨床特征不明顯，導(dǎo)致其早期診斷難度較高[7]。因此，臨床常采取輔助檢查手段以早期診斷胃小腸間質(zhì)瘤，并鑒別其良惡性，評價其病理分級，以對疾病實施有效針對治療。目前，影像學(xué)檢查是臨床最常采用的輔助檢查手段，常規(guī)CT 檢查有一定診斷價值。

隨著影像學(xué)技術(shù)不斷成熟，有研究指出[8]，多層螺旋CT 可增加診斷胃、小腸間質(zhì)瘤準(zhǔn)確性。多層螺旋CT是一種可同時獲得多個層面圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，其已經(jīng)在顱腦、胸部等檢查中廣泛應(yīng)用。本研究將多層螺旋CT 平掃+增強(qiáng)應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤診斷，觀察CT 征象并分析其與病理分級的關(guān)系。多層螺旋CT 優(yōu)勢在于掃描快、耗時短、定位精準(zhǔn)等，可對腫瘤供血狀態(tài)、密度及結(jié)構(gòu)等進(jìn)行真實反映，提示腫瘤鈣化、與周圍臟器關(guān)系等信息。本研究結(jié)果顯示，腫瘤最長徑＜50 mm、形狀規(guī)則、邊界清晰、腔內(nèi)或腔外生長以及無轉(zhuǎn)移是良性胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤患者典型多層螺旋CT 征象，且最長徑≥50 mm、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、密度不均勻、不均勻強(qiáng)化、轉(zhuǎn)移等CT 征象與病理分級呈正相關(guān)，提示臨床在觀察胃、小腸間質(zhì)瘤患者CT 圖像時，可根據(jù)上述指標(biāo)進(jìn)行診斷并判斷病理分級。錢蘇等[9]研究發(fā)現(xiàn)SBGISTs 血供豐富，腫瘤生長中可見供血動脈增粗，病灶較小，動脈期強(qiáng)化較其他期明顯；因此，動脈期CT強(qiáng)度值越高，增強(qiáng)越均勻，危險程度越低，腫瘤較大時，其強(qiáng)化時間相對延長，動脈期強(qiáng)化較弱，呈逐漸減慢或進(jìn)行性強(qiáng)化。兩組CT 平片結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到測量值均取自固體成分，所以沒有差異結(jié)果。分析其原因，多層螺旋CT 可利用三維多層面重建進(jìn)行圖像重建，三維重建可對腫瘤進(jìn)行多角度、全方位分析，精準(zhǔn)確定其位置，清楚顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、生長方式及與周圍組織關(guān)系，了解腫瘤侵犯周圍組織情況，最大密度投影、容積再現(xiàn)重建可對腫瘤供血情況進(jìn)行觀察，顯示其供血動脈及其與周圍血管關(guān)系，最終評價腫瘤危險程度[10]。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT 對良惡性胃腸道間質(zhì)瘤的診斷符合率分別為57.50%、70.00%，具有顯著價值，進(jìn)一步提示臨床可采用多層螺旋CT 進(jìn)行胃、小腸間質(zhì)瘤良惡性鑒別，同樣得益于多層螺旋CT 具有掃描快、分辨率高、后處理技術(shù)強(qiáng)大等優(yōu)勢。

綜上所述，多層螺旋CT 對胃間質(zhì)瘤和小腸間質(zhì)瘤的CT 征象有明顯特異性，具有良好診斷價值，可用于判斷病理分級、鑒別良惡性，對臨床有很好診斷意義。