盧園園，王 焱，劉清發(fā)（通信作者）

（聊城市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 山東 聊城 252000）

肺癌發(fā)病率仍居當(dāng)今世界所有疾病之首，且死亡率逐年升高[1]，因此肺癌的篩查、預(yù)防成為重要的研究課題。近幾年，隨著肺癌篩查中胸部CT 的普及，孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）的檢出率居高不下[2]，孤立性肺結(jié)節(jié)，顧名思義，孤立即為單發(fā)，而肺結(jié)節(jié)要求最大徑≤30 mm，且不伴有感染、肺不張、胸腔積液及肺門腫大等情況[3]。研究表明在切除的肺結(jié)節(jié)中病理證實(shí)約60%～80%為惡性結(jié)節(jié)[4]，鑒于其較高的惡性率，使得SPN 的準(zhǔn)確定性、診斷及是否需行手術(shù)干預(yù)等問(wèn)題亟待解決。浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性肺腺癌在影像學(xué)上均可以孤立性肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)，但兩者影像學(xué)征象及預(yù)后大不相同。因此本研究旨在探討表現(xiàn)為SPN的不同浸潤(rùn)程度腺癌的CT征象差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年5 月—2020 年8 月就診于聊城市人民醫(yī)院的63 例手術(shù)切除且已明確病理的SPN 患者（結(jié)節(jié)直徑大于5 mm 且小于30 mm，患者均具備完整的病歷資料），分析胸部CT 影像學(xué)征象。63 例患者中男性26 例，女性37 例，年齡為35 ～76 歲，平均（56.48±9.51）歲。根據(jù)2011 IASLC/ATS/ERS[5]公布的肺腺癌的分類標(biāo)準(zhǔn)以及各類不同的預(yù)后差異，63 例患者分為非浸潤(rùn)性腺癌組（包括不典型腺瘤樣增生、微浸潤(rùn)病變、原位腺癌）18 例，浸潤(rùn)性腺癌組45 例。非浸潤(rùn)性腺癌患者中男性8 例，女性10 例，發(fā)病年齡為（53.5±10.76）歲。浸潤(rùn)性腺癌患者中男性18 例，女性27 例，發(fā)病年齡（57.67±8.92）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的性別、年齡、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原CA125（carbohydrate antigen 125，Ca125）、血沉、D-二聚體及吸煙史之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入患者治療配合度良好，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除臨床資料不完整及依從性差患者。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

應(yīng)用GE 公司64 排螺旋CT（LightSpeed Volume CT）進(jìn)行胸部CT 檢查。檢查時(shí)患者仰臥檢查臺(tái)上，深吸氣并屏氣掃描，從肺尖至肺底。掃描矩陣為512×512，橫斷面全肺層厚為5 mm，并進(jìn)行薄層重建圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

由2 位副高職稱以上醫(yī)師對(duì)影像學(xué)征象進(jìn)行識(shí)別、分析，包括病灶大小（長(zhǎng)寬）、結(jié)節(jié)位置、性質(zhì)以及有無(wú)分葉毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

在63 例SPN 患者中，非浸潤(rùn)性腺癌18 例（28.57%），其中不典型腺瘤樣增生3 例（4.76%），原位腺癌12 例（19.05%），微浸潤(rùn)性病變3 例（4.76%）；浸潤(rùn)性腺癌45 例（71.43%）。見(jiàn)表2。

表2 SPN 病理結(jié)果

2.2 影像學(xué)資料單因素分析

浸潤(rùn)性肺腺癌組與非浸潤(rùn)性肺腺癌組患者在結(jié)節(jié)直徑、密度、分葉征及毛刺征比較存在顯著差異（P＜0.05）；浸潤(rùn)性腺癌組在結(jié)節(jié)的位置、胸膜凹陷征、血管集束征與非浸潤(rùn)肺腺癌組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CT 征象比較

2.3 不同腺癌類型肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

不同腺癌類型肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)，圖1A 為不典型腺瘤樣增生：右肺上葉前段磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，邊緣光整；圖1B 為原位腺癌：右肺上葉前段結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，邊緣光整，可見(jiàn)血管集束征；圖1C 為微浸潤(rùn)腺癌：左肺上葉尖后段混合型磨玻璃影，伴分葉及周圍毛刺征；圖1D 為浸潤(rùn)性腺癌：右肺中葉外側(cè)段近斜裂處實(shí)性結(jié)節(jié)影，伴分葉、周圍毛刺及血管集束征。見(jiàn)圖1。

圖1 不同腺癌類型肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

肺癌系高發(fā)疾病，發(fā)病率和死亡率均位居首位，且很多患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，5 年生存率低于20%[6-7]，肺癌防治面臨重大挑戰(zhàn)。而肺癌組織病理學(xué)類型中肺腺癌最為常見(jiàn)，其進(jìn)一步分為：原位腺癌、非典型腺瘤性增生、微浸潤(rùn)性病變、浸潤(rùn)性腺癌等[5]。研究表明原位腺癌、非典型腺瘤性增生、微浸潤(rùn)性病變等病變生長(zhǎng)緩慢且預(yù)后良好，5 年生存率近100%，故將其歸為非浸潤(rùn)性腺癌組，而浸潤(rùn)性腺癌的5 年生存率顯著降低[8-10]，單獨(dú)歸為浸潤(rùn)性腺癌組。孤立性肺結(jié)節(jié)疾病種類繁多，但是有研究表明病理診斷為惡性結(jié)節(jié)的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)，且惡性結(jié)節(jié)以腺癌為主[11]，因此本研究旨在分析評(píng)價(jià)表現(xiàn)為SPN 的浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性肺腺癌的CT 征象差異。

本研究中兩組臨床資料無(wú)顯著差異。因此單從一般臨床資料難以鑒別。影像學(xué)資料比較發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性腺癌組在結(jié)節(jié)直徑、pGGO 發(fā)生比例、分葉征及毛刺征與非浸潤(rùn)性腺癌組相比均具有顯著差異。浸潤(rùn)性腺癌組結(jié)節(jié)的直徑為（16.22±5.52）mm 明顯高于非浸潤(rùn)性腺癌組（9.40±7.30）mm，研究顯示SPN 的良惡性與結(jié)節(jié)直徑有明顯相關(guān)[12]，結(jié)節(jié)直徑＞10 mm 者惡性率顯著升高，所以結(jié)節(jié)直徑越大應(yīng)高度懷疑浸潤(rùn)性腺癌的可能。另外，肺腺癌早期細(xì)胞生長(zhǎng)速度緩慢，呈伏壁式生長(zhǎng)，病灶形態(tài)規(guī)則。隨著病程進(jìn)展，由于腫瘤細(xì)胞各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不一致，形態(tài)逐漸不規(guī)則，并出現(xiàn)分葉征、毛刺征等征象[13]，分葉征往往與惡性程度成正相關(guān)。相比于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)中毛刺征出現(xiàn)的比率亦高[14]，本研究也發(fā)現(xiàn)，在浸潤(rùn)性腺癌組毛刺征和分葉征明顯，相比于非浸潤(rùn)性腺癌組具有顯著差異，提示邊緣越不規(guī)則惡性可能越高，浸潤(rùn)性腺癌的可能性越大。胸膜凹陷征通常在較早期肺癌出現(xiàn)，是早期肺癌的常見(jiàn)征象之一。血管集束征是在腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)的過(guò)程中,牽拉鄰近血管導(dǎo)致其向瘤體集中形成的征象[15]。其病理基礎(chǔ)可能為：隨著腫瘤進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞通過(guò)破壞肺泡壁周圍網(wǎng)狀纖維并分泌膠原纖維，形成腫瘤組織中的纖維瘢痕，進(jìn)而導(dǎo)致血管集束征形成。石新林等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)血管集束征可歸屬為惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立高危因素，當(dāng)伴有血管影明顯增粗時(shí)更加提示惡性可能。而在本研究中，兩組在胸膜凹陷征、血管集束征的征象比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。考慮與本研究納入病例數(shù)少有關(guān)。本研究中，非浸潤(rùn)性腺癌組pGGO 12 例（66.7%），發(fā)生比例顯著高于浸潤(rùn)性腺癌組的7 例（15.5%）（P＜0.05），提示如果出現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)征象，往往可能是非浸潤(rùn)性腺癌。另外，兩組孤立性結(jié)節(jié)在肺部的發(fā)生位置無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，影像學(xué)征象的綜合評(píng)價(jià)有助于我們更好的識(shí)別SPN 的良惡性，提高肺癌早診率，為不同類別腺癌的鑒別提供依據(jù)，對(duì)臨床個(gè)體化治療策略的制定有一定指導(dǎo)價(jià)值。