顏南光，楊曉琴，劉錦明，郭 莉，徐艷平

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣東 中山 528437）

ICU 危重癥患者行連續(xù)機械通氣，易引發(fā)肺實變、肺不張等肺部疾病，其發(fā)病率約為87.5%。患者發(fā)生肺實變、肺不張后，可出現(xiàn)氧合障礙，從而延長機械通氣時間，極大增加患者的病死率[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張對治療及預后具有重要的意義。CT 是診斷肺實變、肺不張的金標準[2]，但由于ICU 危重癥患者意識不清、行動不便，轉運患者到CT 室的過程復雜且風險較高；同時，危重者處于被動體位，其床旁X 線結果的敏感性和特異性較低，不利于并發(fā)癥的診斷。有研究顯示[3]，床旁超聲診斷肺實變的敏感度較X 線高，并且不需搬動患者，可用于危重癥患者的肺不張及肺實變的床旁診斷。本研究將重癥肺超聲與胸部CT、X 線相比較，研究其在機械通氣患者肺部病變的診斷價值。現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年5 月間入住中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院ICU 需機械通氣的患者60 例。納入標準[4]：①年齡＞18 歲且需機械通氣的患者；②存在重癥肺功能不全或呼吸衰竭者；③均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①過度肥胖；②合并胸部畸形；③伴有皮下氣腫；④合并嚴重皮膚疾病；⑤胸背部有敷料或較大傷口。

1.2 方法

選用日本公司生產(chǎn)的ALOKA 多功能彩色多普勒超聲診斷儀對所有符合標準的患者行床旁超聲，均選用線陣探頭，探頭頻率（7.5 ～12）MHz，以縱切及橫切二種方式聯(lián)合進行排查，探頭垂直于肋骨為縱切掃查，探頭與肋骨平行為橫切掃查。依次檢查上藍點（左手第3、第4 掌指關節(jié)處）、下藍點（右手掌中心）、膈肌點（右手小指邊緣與腋中線的交點）、PLAPS 點（下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點）、后藍點（肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域）五個區(qū)域，辨認并對比雙側的超聲征象。

此外，各患者于超聲檢查前后24 h 內(nèi)行胸部CT 及X 線檢查，以胸部CT 作為診斷的金標準，CT 圖像顯示無肺實變、肺不張表現(xiàn)者為陰性，顯示存在肺實變、肺不張者則為陽性。

1.3 觀察指標

①分析胸部CT 診斷結果；②比較超聲和X 線診斷肺實變或肺不張的價值；③評價肺超聲與CT 檢查的一致性檢驗。

1.4 評價標準

肺實變、肺不張的超聲影像學特征為[5]：①組織樣征：肺組織區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)類似肝組織樣征象，②碎片征：胸膜線下肺出現(xiàn)碎布樣征象，③支氣管充氣征。

相關結果計算公式如下：敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；診斷一致率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+假陽性+假陰性）×100%，最后進行統(tǒng)計學處理，分析評價得出結論。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。同時采用一致性檢驗結果，當Kappa值＞0.75 時表示檢測結果的一致性良好；當Kappa值在0.4 ～＜0.75 時表示檢測結果的一致性一般；當Kappa值＜0.4 時則表示檢測結果的一致性較差。

2 結果

2.1 胸部CT 診斷結果

60 例患者中，胸部CT 發(fā)現(xiàn)58 例（96.67%）存在不同程度的肺實變和肺不張，病變部位主要以兩肺下葉背段、后基底段為主。

2.2 超聲和X 線診斷肺實變或肺不張的診斷效能比較

以胸部CT 診斷結果為標準，X 線診斷本次研究的60 例患者肺不張及肺實變的敏感度為63.79%，特異度為100.00%，陰性預測值8.70%，陽性預測值100.00%，準確率為65.00%；超聲診斷肺不張、肺實變的敏感度為96.49%，特異度為50.00%；陽性預測值為100.00%，陰性預測值60.00%，準確率為96.67%；超聲對重癥ICU患者并發(fā)肺不張、肺實變的診斷敏感度、陰性預測值以及準確率顯著高于X 線診斷（P＜0.05），見表1、表2。

表1 X 線診斷肺實變或肺不張的結果 單位：例

表2 超聲診斷肺實變或肺不張的結果 單位：例

表3 超聲和X 線診斷肺實變或肺不張的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 肺超聲與CT 檢查的一致性檢驗評價

在本組研究中，一致性檢驗提示，60 例患者均行CT 及肺部超聲檢查，肺超聲與CT 檢查統(tǒng)計分析提示一致性好（Kappa=0.647），即肺超聲檢查方案診斷肺實變、肺不張與胸部CT 診斷差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

許多ICU 危重癥患者需要進行較長時間的機械通氣，會引發(fā)血液稀釋，增加組織含水。此外，由于患者長期臥床，組織液和痰液墜積于兩肺下葉背段、上葉后段、后基底段，ICU 患者較多臥床，如患者病情延長，極易出現(xiàn)墜積部位的肺實變、肺不張[6]。肺實變、肺不張在ICU 患者中是導致呼吸衰竭、病情進一步加重的常見原因，以呼吸困難為主要癥狀，患者多有氧合指數(shù)明顯下降，進一步惡化則會導致肺炎，嚴重影響患者生存壽命[7]。如肺部感染進一步進展，導致患者出現(xiàn)ARDS、重癥肺炎，它的死亡率是非常高的，平均在30%～50%左右。就患者病情，例如炎癥的情況，是否合并有休克，是否有腎衰竭，雙肺感染的面積。如雙肺都有嚴重的感染，甚至出現(xiàn)“大白肺”，死亡率直線升高。即使通過ECMO 支持，并且使用丙種球蛋白等進行進一步治療，治愈率仍不理想，療效欠佳。顧ICU 患者中肺部情況的早期診斷可有效改善患者，縮短ICU停留時間，在精準治療的大背景下，床旁快速診治具至關重要的作用。

臨床工作上，將胸部CT（肺部疾病診斷）作為診斷的金標準，但CT 檢查需檢查個體達到檢查室方可進行，加上重癥患者行動不便，操作較為復雜，需尋找更方便且診斷率尚佳的檢查方式以進行診斷。床旁X 線雖利于操作，但患者的被動體位顯著影響其診斷率；而床旁超聲不僅操作簡便，且近年來國內(nèi)外各項研究表明超聲對胸腔及肺部疾病有良好的診斷價值[8]。

2020 年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會（ESICM）選擇了一個由19 名重癥監(jiān)護病房（ICU）的臨床專家和研究人員組成的國際專家小組，他們在重癥監(jiān)護超聲檢查（US）方面擁有專業(yè)知識，外加一名無投票權的方法學家，推薦：肺超聲與臨床結合作為評估呼吸衰竭的ICU 基本技能之一。正常肺部結果行B 超檢查成像，常因被肺泡中的氣體干擾，而表現(xiàn)為強反射，在讀取相關結果時無法將內(nèi)部結構充分體現(xiàn)給臨床醫(yī)生；當患者出現(xiàn)肺實變時給與超聲檢查，氣體被病理性物質(zhì)或組織（氣體、增生、液化、鈣化等）所代替，內(nèi)部結構在病理狀態(tài)下充分顯示[9]。

肺部超聲，特別是ICU 應用中，從傳統(tǒng)的有無及積液、氣胸等定量評估，已革命化向肺實質(zhì)、肺不張成像檢查改進。盡管仍會受到患者自身情況及空氣在臟器內(nèi)的限制，但肺部超聲已被多組研究證實，在ICU 患者中多種急慢性疾病的評估效果顯著，從心衰到ARDS、重癥肺炎、急性肺損傷，從氣胸到肺部感染，從間質(zhì)性肺疾病到肺梗塞均有相關報道。以往的治療中，常需要將ICU 的患者行CT 檢查方能明確診斷，且在治療過程中需明確治療效果，需搬動患者至影像科進行檢查，常伴隨出現(xiàn)搬運的風險。本研究結果顯示，與胸部CT 相比，超聲診斷肺不張、肺實變的敏感度為96.49%，陰性預測值為60.00%，準確率為96.67%，顯著高于X 線診斷的63.79%、8.70%、65.00%（P＜0.05）；故在臨床中，可以通過簡單的床旁超聲檢查來明確患者肺部情況的診斷及治療的轉歸。

臨床超聲檢查肺實質(zhì)聲像，其顯示圖類似于肝臟的成像。在病理情況下，超聲在較易被氣體干擾的局限性又恰恰是其優(yōu)點，顧在ICU 的使用中，有其獨特之處。例如在呼吸運動中，氣體在臟層和壁層胸膜間時，超聲檢查極易不被發(fā)現(xiàn)，但伴隨著較多研究的深入進行，可通過一個簡單的逐步肺部超聲推算法來用于診斷或排除氣胸。肺部超聲可能在各種不同的醫(yī)療環(huán)境中扮演著越來越重要的角色。本組研究中，一致性檢驗提示，肺超聲與CT 檢查的一致性好（Kappa=0.647），表明床旁超聲對肺實變、肺不張的診斷價值明顯優(yōu)于床旁X 線，且其診斷基本與胸部CT 診斷結果相符合，診斷具有較高的可靠性。

綜上所述，重癥肺超聲對機械通氣患者的肺實變、肺不張診斷價值明顯優(yōu)于胸部X 線，與CT 診斷結果的一致性較高，且操作便利，值得在臨床推廣。