劉冰，宿永康，沈建，焦陽，侯小玲，周強(qiáng)，李影，付振虹*

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2中國人民解放軍第970醫(yī)院心血管內(nèi)科，威海 264200；3解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；4中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)科，北京 100853；5新疆吉木薩爾縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆維吾爾自治區(qū) 吉木薩爾 831700)

冠狀動(dòng)脈左主干閉塞是左主干病變中最嚴(yán)重的類型，左主干急性閉塞所導(dǎo)致的急性心肌梗死病情極度兇險(xiǎn)，多數(shù)患者死于院外，真實(shí)發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)，因單中心病例較少，影響患者院內(nèi)死亡的因素尚不明確[1]。本研究通過分析中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的22例行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查確定為左主干急性閉塞致急性心肌梗死患者的臨床和影像學(xué)資料，探討此類患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素，尋找有效的治療方法，以期改善患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月至2021年1月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行急診冠狀動(dòng)脈造影確診為左主干急性閉塞導(dǎo)致急性心肌梗死22例患者的臨床資料。根據(jù)患者住院期間是否死亡分為死亡組和存活組。本研究通過中國人民解放軍總醫(yī)院倫理中心批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(典型心肌缺血的臨床癥狀、心電圖特征性ST-T改變及心肌酶動(dòng)態(tài)改變)；(2)急診冠狀動(dòng)脈造影檢查提示左主干100%閉塞，前向血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarctio，TIMI)0級。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不詳細(xì)。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影情況及PCI術(shù)

所有患者均經(jīng)“綠色通道”行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，術(shù)前均給予負(fù)荷劑量口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg(或氯比格雷600 mg)。術(shù)中靜脈注射肝素100 U/kg，并根據(jù)血栓負(fù)荷決定是否應(yīng)用抽吸導(dǎo)管及替羅非班，根據(jù)病情決定是否使用主動(dòng)脈球囊反搏(intra aortic ballon pump，IABP)輔助治療，術(shù)后全部轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit，CCU)并給予阿司匹林100 mg，口服，每日1次；替格瑞洛90 mg，口服，每日2次(或氯吡格雷75 mg，口服，每日1次)。所有患者均嚴(yán)格進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。

1.3 收集患者資料

分析患者臨床和影像資料，對比2組患者一般情況、血液學(xué)指標(biāo)、合并疾病及術(shù)后血流等資料。對存活患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間6～120個(gè)月，記錄全因性死亡、非致死性心肌梗死及再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建等主要心血管不良事件的發(fā)生情況及時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料及入院時(shí)情況比較

本研究入選經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影確診為左主干急性閉塞患者22例，根據(jù)患者住院期間是否死亡分為死亡組(n=7)和存活組(n=15)。存活組患者術(shù)前收縮壓、舒張壓顯著高于死亡組，而心源性休克的發(fā)生率低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 2組患者急診冠狀動(dòng)脈造影情況及PCI治療情況

全部患者急診冠狀動(dòng)脈造影提示左主干前向血流TIMI 0級，均為右冠優(yōu)勢型。冠狀動(dòng)脈造影檢查情況及PCI治療情況分析，其中無右冠提供側(cè)支循環(huán)以及術(shù)后血流TIMI 0～2級在死亡組患者中的發(fā)生率顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 存活患者出院后隨訪情況

電話隨訪存活患者，其中20 d后死于再次心肌梗死患者1例(4.54%)，3個(gè)月后再次住院行右冠狀動(dòng)脈介入治療患者1例(4.54%)，分別于術(shù)后第4個(gè)月、第4年因左主干支架內(nèi)再狹窄行介入治療患者2例(9.09%)，于術(shù)后第6年死于肺癌患者1例(4.54%)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良事件患者10例(45.45%)。

2.4 影響住院期間死亡率的因素分析

logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)心源性休克、無右冠提供側(cè)支循環(huán)、術(shù)后血流TIMI 0～2級是患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素回歸分析結(jié)果顯示，無右冠側(cè)支循環(huán)是左主干急性閉塞患者住院期間死亡的重要預(yù)測因素(P<0.05；表3)。

表1 2組患者基本資料及入院時(shí)情況比較Table1 Comparison of basic data and conditions at admission between two groups

表2 2組冠狀動(dòng)脈造影檢查情況及PCI治療情況比較

表3 單因素及多因素回歸分析Table 3 Univariate and multivariate regression analysis

3 討 論

冠狀動(dòng)脈左主干對左心室提供約75%血供[2]，發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致心肌損傷及壞死面積廣，特別是合并心源性休克的患者，病死率高[3]。因此，明確該類患者的臨床與冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)，篩選影響患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素，早期識別高?；颊?，探討有效的預(yù)防和治療策略，尤為重要。既往研究表明，心源性休克、急性肺水腫、STEMI以及高齡為死亡的預(yù)測因素[4]。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)術(shù)中患者側(cè)支循環(huán)情況和術(shù)后即刻血流分級程度與患者預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)左主干急性閉塞的心肌梗死患者中，右冠側(cè)支循環(huán)的建立是患者存活的保護(hù)性因素，術(shù)后即刻TIMI3級血流的恢復(fù)是患者存活的重要因素。

在接受PCI治療的STEMI患者中，右冠優(yōu)勢比左冠優(yōu)勢的患者預(yù)后更好[5]。本研究中22例(100%)患者均為右冠優(yōu)勢，而左冠優(yōu)勢患者在進(jìn)入導(dǎo)管室之前可能全部死亡[6]。本研究中，多因素回歸分析顯示，無右冠提供側(cè)支循環(huán)是左主干急性閉塞患者院內(nèi)死亡的重要預(yù)測因素。右冠提供良好的側(cè)支循環(huán)是患者住院期間死亡的保護(hù)因素，側(cè)支循環(huán)的建立能為患者提供缺血預(yù)適應(yīng)，增加冠狀動(dòng)脈血流儲備，減小左主干急性閉塞后心肌壞死面積，降低死亡率[7，8]。

本研究進(jìn)一步分析，死亡組PCI術(shù)后血流TIMI 0～2級比例明顯高于存活組，提示術(shù)后慢血流和無復(fù)流的發(fā)生與患者住院期間死亡顯著相關(guān)。在接受再灌注治療的STEMI患者中，TIMI血流分級對患者預(yù)后具有重要意義[9]。有研究表明，STEMI患者中更易出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流[10]，住院期間具有更高的死亡率[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者入院時(shí)血壓明顯低于存活組，心源性休克的發(fā)生率高于存活組，提示死亡組患者壞死心肌面積更廣泛，易出現(xiàn)惡性心律失常及泵衰竭[4,10]。本研究中單因素分析提示心源性休克是住院期間死亡率的危險(xiǎn)因素，多因素分析中未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中植入IABP患者死亡率更高，這可能與植入IABP的患者一般情況更差、病情更重有關(guān)。盡管有研究發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死伴或不伴心源性休克患者中，使用IABP輔助治療不能減少主要不良心血管事件發(fā)生率，且增加死亡率[12，13]，但是在特定情況下IABP可以給予有效的血液動(dòng)力學(xué)支持，保持機(jī)體各器官有效灌注，仍然是不容忽視的治療方法[14]。

綜上，無右冠提供側(cè)支循環(huán)、術(shù)后血流TIMI 0～2級、心源性休克，是接受急診PCI治療的左主干急性閉塞患者住院期間死亡的重要預(yù)測因素,右冠提供側(cè)支循環(huán)是患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。本研究的局限性在于單中心的回顧性研究，樣本量偏少，大規(guī)模、多中心、前瞻性研究將為進(jìn)一步探索這類患者臨床特點(diǎn)、治療措施以及如何改善預(yù)后提供更多指導(dǎo)。