劉劍光 劉文錦 朱基偉 陳 濤

立體定向腦活檢術是確診病灶性質的可靠技術，而如何提高診斷準確率、降低手術創(chuàng)傷是目前臨床關注的重點。三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)可以三維重建全腦結構，可視化引導穿刺路徑，保障手術安全性和準確性。2019年3月至2020年4月進行10例三維可視化引導立體定向腦活檢手術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料10例中，男6例，女4例；年齡45～76歲。病灶位于額葉2例、顳葉2例、胼胝體2例、腦干及丘腦3例，多發(fā)病灶1例。手術指征：①具有明確的神經(jīng)損害臨床癥狀；②CT、MRI等檢查無法明確病灶性質；③常規(guī)開顱手術很難達到的腦深部病變；④腦內(nèi)多發(fā)病變；⑤不能耐受開顱手術但需要明確病灶性質；⑥病灶位于功能區(qū)，開顱手術可能損傷神經(jīng)功能。

1.2 手術方法

1.2 .1 術前準備 術前行全腦MRI薄層掃描，層厚1 mm，以DICOM格式數(shù)據(jù)刻盤備用。手術當天安裝立體定向手術框架，進行CT薄層掃描，層厚1 mm，掃描范圍框架基環(huán)至頭頂層面，以DICOM格式數(shù)據(jù)刻盤。將MRI數(shù)據(jù)和CT數(shù)據(jù)拷貝至三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)，重建大腦及病灶的三維模型（圖1），選擇合適的手術靶點并設計穿刺路徑，避開重要血管及神經(jīng)。

1.2 .2 手術過程 局麻下手術，根據(jù)入顱點選擇仰臥位或坐位，根據(jù)手術規(guī)劃調(diào)整手術框架的X、Y、Z、環(huán)角、弧角數(shù)值，初步定位手術的入顱點，做好切口標記。利多卡因局部麻醉后，切開頭皮5 mm，錐顱鉆鉆骨孔，套管穿刺針穿刺硬膜，確認硬膜下、硬膜外無出血后，置入一次性側切口活檢針到達靶點位置，分別向前、向后、向左、向右四個方向，負壓切割抽取腦病變組織進行病理檢查。

2 結果

術后病理結果顯示膠質母細胞瘤2例，間變星形細胞瘤2例，彌漫型星形細胞瘤3例，彌漫性大B細胞淋巴瘤3例。術后復查頭顱CT未見出血。

圖1 三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)應用MRI數(shù)據(jù)和CT數(shù)據(jù)重建大腦及病灶的三維模型

3 討論

三維可視化引導立體定向腦活檢術具有創(chuàng)傷小、風險可控、定位精準的優(yōu)點，不僅能夠取得病灶標本明確病理診斷，而且可以結合一定的治療方案[1]。原有立體定向手術框架，需要通過測量CT或MRI的數(shù)值，并人工計算參數(shù)，過程繁瑣，精確性差。三維可視化手術規(guī)劃軟件的應用，不僅解決了人工測量計算參數(shù)的誤差問題，而且具有MRI、CT影像數(shù)據(jù)融合功能，使病灶定位更加精準，活檢陽性率顯著提高。三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)引導立體定向腦活檢術具有微創(chuàng)性、精確性、簡便性等特點[2]，逐漸在國內(nèi)開始被廣泛使用[3]。

我院于2019年引進三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)，結合立體定向手術框架，在立體定向腦活檢手術中應用，已進行10例活檢術。總結使用經(jīng)驗，我們認為三維可視化引導立體定向腦活檢術方案相對于傳統(tǒng)腦活檢技術有著很多優(yōu)勢：①術前準備方便，可擇期進行MRI檢查，數(shù)據(jù)刻盤備用，無需手術當天安裝頭架進行MRI檢查，部分病人無法配合MRI檢查也可以麻醉后進行檢查[4]。②縮短手術當天檢查時間，手術當天僅需進行CT檢查，由于CT檢查時間較MRI檢查明顯縮短，可以大大縮短術前檢查時間。③圖像融合更好的顯示腦內(nèi)病灶，由于三維可視化手術規(guī)劃系統(tǒng)可以將核磁數(shù)據(jù)與CT數(shù)據(jù)完美融合，從而可以兼顧病灶在核磁和CT上的影像學表現(xiàn)，充分顯示病灶范圍[5]。④手術更安全，三維重建大腦與病灶的三維結構，設計避開重要血管、神經(jīng)等重要結構，避免造成損傷，規(guī)劃最安全的路徑進行穿刺，從而提升手術安全性[6]。⑤手術時間短，原來需要手工測量計算的操作改為計算機完成，縮短了手術計劃的時間，同時還提升了手術計劃的精準度。⑥手術創(chuàng)傷小，由于提升了手術的精準度，術中無需進行大骨孔的鉆孔，而改為3 mm錐顱鉆孔，套管穿刺針穿刺硬膜，不需要電凝、吸引器，手術切口由原來的30 mm變?yōu)? mm，顯著降低了手術創(chuàng)傷。⑦提高活檢陽性率，該手術規(guī)劃系統(tǒng)可以在不同影像數(shù)據(jù)中切換，選擇有明確的特征的區(qū)域作為取材靶點，進一步保障取材組織具有代表性，提升病理結果的陽性率。文獻報道立體定向活檢術總體診斷率在83.6 %～100%[7，8]。本文病例陽性率為100%，雖然樣本數(shù)量比較少，但也可作為一定參考。⑧降低并發(fā)癥發(fā)生率，立體定向腦活檢最常見的并發(fā)癥主要是腦出血，其中主要是穿刺出血和取材出血。文獻報道腦出發(fā)生率在4%～6%[9，10]。該手術規(guī)劃系統(tǒng)可清楚地看到穿刺路徑所經(jīng)過的結構，避開可見的血管，同時觀察靶點附近的血供情況，取材方向也可以控制，最大程度上降低了出血的風險[11]。本文病例術后無出血。

總之，三維可視化引導立體定向腦活檢術，進一步提升了活檢術的安全性，準確性，降低手術風險，減少手術并發(fā)癥。