劉 陽(yáng) 張文毅 王云朋 趙 坤 王 健 劉愛(ài)賢

顱骨成形術(shù)可恢復(fù)顱骨結(jié)構(gòu)完整性、改善外觀、改善腦脊液動(dòng)力學(xué)及腦灌注，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、改善病人預(yù)后[1～3]。癲癇發(fā)作是顱骨成形術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在14.3 %～35.7 %，影響病人的預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡[4～6]。本文探討顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：顱骨缺損直徑＞3 cm；顱骨缺損原因?yàn)轱B腦損傷或腦卒中；原手術(shù)切口愈合良好；無(wú)顱內(nèi)感染；可完成術(shù)后隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：去骨瓣減壓術(shù)前存在癲癇病史；顱骨腫瘤或顱骨感染術(shù)后導(dǎo)致的顱骨缺損；術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)新發(fā)顱內(nèi)病變。

2015年12月至2020年12月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的顱骨缺損病人72例，其中男50例，女22例；年齡20～74歲，平均（47.7 ±12.7 ）歲；腦卒中52例（腦實(shí)質(zhì)出血35例、大面積腦梗死9例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血8例），顱腦損傷20例（開放性顱腦損傷14例、閉合性顱腦損傷6例）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行頭顱CT掃描（層厚1 mm），顱骨缺損部位采用鈦網(wǎng)或PEEK材料計(jì)算機(jī)輔助三維塑形。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，沿原手術(shù)切口切開頭皮，逐層分離皮下組織至硬腦膜，避免開放硬腦膜，若出現(xiàn)硬腦膜開放立即予嚴(yán)密縫合或人工硬膜修補(bǔ)。充分顯露骨窗周邊骨緣，將塑形好的鈦網(wǎng)或PEEK板妥善固定于顱骨缺損處，多點(diǎn)懸吊硬腦膜，顳肌縫線固定于人工顱骨表面，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合皮下組織及頭皮，術(shù)后1～2 d拔除頭部引流管。

1.3 顱骨成形術(shù)后癲癇的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪2個(gè)月，依據(jù)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)進(jìn)行術(shù)后癲癇評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸模型分析顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的臨床危險(xiǎn)因素；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱骨成形術(shù)后癲癇的發(fā)生率72例中，20例顱骨成形術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，發(fā)生率為27.8 %。按發(fā)生時(shí)間[7]：即刻癲癇發(fā)作（≤24 h）6例，早期癲癇發(fā)作（24 h～2周）8例，晚期癲癇發(fā)作（＞2周）6例。隨訪期間，未出現(xiàn)傷口感染、人工修補(bǔ)材料外露、顱內(nèi)感染、術(shù)區(qū)出血、腦疝等。

2.2 顱骨成形術(shù)后發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，年齡、去骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)癲癇、顱骨缺損原因和直徑與顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作有關(guān)（P＜0.05 ，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，顱骨缺損直徑是顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05 ，表2）。

3 討論

癲癇發(fā)作是顱骨成形術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，而去骨瓣減壓術(shù)本身以及導(dǎo)致去骨瓣的原發(fā)病，如顱腦損傷、腦卒中等，亦可能引起癲癇發(fā)作[8～10]。本文單因素分析顯示，去骨瓣減壓術(shù)后繼發(fā)癲癇、顱骨缺損原因與顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作有關(guān)（P＜0.05 ）；多因素logistic回歸分析顯示，兩者均不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但考慮其置信區(qū)間范圍偏大，可能與病例數(shù)偏小有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，顱骨缺損直徑是顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直徑越大，發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)越高。顱骨缺損直徑與缺損面積呈正比。有文獻(xiàn)報(bào)道，較大的顱骨缺損面積會(huì)增加顱骨成形術(shù)后癲癇的發(fā)生率[11]。對(duì)于雙側(cè)顱骨缺損病人，分次成形可降低術(shù)后癲癇發(fā)生率[12]。顱骨缺損面積越大，顱骨成形術(shù)創(chuàng)面相對(duì)越大，腦組織暴露時(shí)間延長(zhǎng)，易誘發(fā)術(shù)后癲癇發(fā)作。然而，我們認(rèn)為為了降低顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)生率，去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，刻意縮小減壓窗是不可取的。標(biāo)準(zhǔn)大骨減壓術(shù)是救治頑固性顱內(nèi)壓增高最有效的手段[13]。如果減壓窗過(guò)小或減壓不充分，可能造成腦膨出、腦組織嵌頓、減壓窗骨緣壓迫引流靜脈等，進(jìn)而加重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損，這無(wú)疑會(huì)增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[10]。去骨瓣減壓術(shù)后合理應(yīng)用抗癲癇藥物有助于降低顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)生率[5，6，14，15]。

病人年齡對(duì)顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的影響仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，年齡增長(zhǎng)會(huì)增加顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[4，16]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)年輕的病人顱骨成形術(shù)后更容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作[17]。

本研究有以下不足之處：首先，本文是回顧性研究，且樣本量偏小，影響研究結(jié)果；其次，癲癇發(fā)作僅根據(jù)臨床癥狀評(píng)估，缺少腦電圖支持；此外，未納入其他可能影響術(shù)后癲癇發(fā)作的臨床因素，如腦積水、硬膜破損、電刀分離硬膜外組織、圍手術(shù)期抗癲癇藥物應(yīng)用情況等[6，17～19]。

表1 本文72例顱骨成形術(shù)病人術(shù)后繼發(fā)癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 本文72例顱骨成形術(shù)病人術(shù)后繼發(fā)癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

總之，顱骨成形術(shù)作為神經(jīng)外科的基礎(chǔ)手術(shù)之一，手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，但其并發(fā)癥不容忽視。顱骨成形術(shù)后癲癇發(fā)作的臨床影響因素較多，顱骨缺損直徑越大，發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)越高。然而，不同研究的異質(zhì)性較大，有待大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。