夏姿詢

【摘要】 目的：探討臂叢結(jié)合頸淺叢阻滯在鎖骨骨折麻醉中的應用效果及安全性。方法：選取2020年1月-2021年1月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的100例鎖骨骨折患者作為研究對象，隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組50例。所有患者均給予內(nèi)固定術(shù)治療，對照組在超聲引導下給予臂叢阻滯麻醉，研究組在對照組基礎(chǔ)上應用頸淺叢阻滯麻醉。比較兩組圍術(shù)期心率和收縮壓，術(shù)前、術(shù)后12 h血清應激指標，麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生率及麻醉相關(guān)時間。結(jié)果：兩組麻醉前血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組切皮時、骨折復位時HR、SBP均低于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)前血清應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后12 h的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均低于對照組（P<0.05）。研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組麻醉完成時間、阻滯起效時間均短于對照組，感覺恢復時間長于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應用內(nèi)固定術(shù)治療的鎖骨骨折患者，通過超聲引導進行頸淺叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，可以有效改善圍術(shù)期血流動力學指標，提高麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后應激反應，同時縮短麻醉起效時間，值得推廣和應用。

【關(guān)鍵詞】 臂叢阻滯 頸淺叢阻滯 鎖骨骨折 麻醉 安全性

Effect and Safety Evaluation of Brachial Plexus Combined with Superficial Cervical Plexus Block in the Anesthesia of Clavicle Fracture/XIA Zixun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-037

[Abstract] Objective： To explore the application effect and safety of brachial plexus combined with superficial cervical plexus block in the anesthesia of clavicle fracture. Method： A total of 100 patients with clavicle fractures in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to January 2021 were selected. They were divided into the control group and the study group by random number table method， 50 cases in each group. All patients were treated with internal fixation， the control group was given brachial plexus block anesthesia under ultrasound guidance， and the study group was given superficial cervical plexus block anesthesia on the basis of the control group. The perioperative heart rate and systolic blood pressure， serum stress indicators before and 12 h after surgery， anesthesia effect， complication rate and anesthesia-related time of two groups were compared. Result： There were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups before anesthesia （P>0.05）. The HR and SBP of the study group during skin incision and fracture reduction were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum stress indexes between two groups before operation （P>0.05）; the levels of E， NE and Cor in the study group at 12 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The completion time of anesthesia and the onset time of block in the study group were shorter than those in the control group， and the sensory recovery time was longer than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： For patients with clavicle fracture treated with internal fixation， superficial cervical plexus combined with brachial plexus nerve block anesthesia guided by ultrasound have better anesthesia effect， which can effectively improve perioperative hemodynamic indicators， improve anesthesia effect， and reduce the incidence of complications rate and postoperative stress response， and shorten the onset time of anesthesia， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Brachial plexus block Superficial cervical plexus block Clavicle fracture Anesthesia Safety

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.008

鎖骨骨折是常見、多發(fā)的骨科疾病，針對此類患者內(nèi)固定術(shù)是首選的治療方案，但手術(shù)前麻醉方式的選擇也較為重要，其與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)[1]。目前，針對鎖骨骨折患者常用的麻醉方案有兩種，一種是上肢神經(jīng)阻滯麻醉，另一種是全身麻醉。雖然在手術(shù)中，全身麻醉的效果較好，但會影響患者的生理情況，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。目前針對鎖骨骨折內(nèi)固定治療患者多給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，相較于全麻，其更加經(jīng)濟、簡單，但因鎖骨和皮膚區(qū)域受到頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)的支配，因此單純應用臂叢麻醉效果不佳，無法對鎖骨區(qū)域的全部神經(jīng)進行阻滯[4-5]。相關(guān)研究指出，頸淺叢阻滯聯(lián)合臂叢阻滯應用于鎖骨骨折患者麻醉中效果較好，可以完全阻滯操作區(qū)的神經(jīng)[6]。本文主要探討鎖骨骨折內(nèi)固定治療中應用超聲引導下頸淺叢+臂叢阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年1月佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院收治的鎖骨骨折患者100例作為研究對照。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為鎖骨骨折;均為單側(cè)骨折。排除標準：存在免疫或精神疾病;心、腎等存在嚴重功能障礙;有手術(shù)禁忌證。隨機分為對照組與研究組，每組50例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術(shù)前均肌注阿托品（生產(chǎn)廠家：南陽普康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H41022517，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg和咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113433，規(guī)格：1 mL︰5 mg）1 mL，并密切監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率和血壓。對照組在超聲引導下給予患者臂叢阻滯麻醉，通過超聲探頭，麻醉師詳細掃描臂叢肌間溝區(qū)域，之后沿尾部向頭部緩慢掃描，超聲顯示滿意后，通過平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進針，回抽沒有血液后，繼續(xù)注射羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061257，規(guī)格：10 mL︰甲磺酸羅哌卡因23.8 mg），濃度為0.375%，劑量為25 mL。研究組在對照組基礎(chǔ)上應用頸淺叢阻滯麻醉，臂叢阻滯麻醉方法同對照組，同時給予患者頸淺叢阻滯麻醉，通過超聲探頭掃描胸鎖乳突肌外緣，并縱向掃描乳突以下區(qū)域，在第4頸椎橫突尖端確定需要麻醉的頸淺叢后，在超聲引導下完成穿刺，回抽無血后，繼續(xù)在神經(jīng)叢附近注射羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061257，規(guī)格：10 mL∶甲磺酸羅哌卡因23.8 mg），濃度為0.375%，劑量為 5mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組麻醉前、切皮時、骨折復位時（圍術(shù)期）血流動力學指標。血流動力學指標包括心率（HR）、收縮壓（SBP）。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后12 h血清應激指標水平。應激指標包括腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）。術(shù)前、術(shù)后12 h抽取兩組外周靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑12 cm，分離血清，通過電化學發(fā)光法檢測應激指標。（3）比較兩組麻醉效果。術(shù)中無需應用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑，完全無痛，術(shù)中患者比較安靜，阻滯范圍較為全面和完善為優(yōu)秀;手術(shù)操作區(qū)域沒有痛感，但術(shù)中牽拉、分離時患者出現(xiàn)不適表情，需要給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑為良好;存在阻滯不全的情況，不僅手術(shù)操作區(qū)疼痛需要輔助給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑，還需要再次進行麻醉為差[7]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)阻滯、毒性反應、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征。（5）比較兩組麻醉完成時間、阻滯起效時間、感覺恢復時間。麻醉完成時間：開始進針到完成注藥的實踐;阻滯起效時間：注藥開始時到操作區(qū)沒有針刺痛覺;感覺恢復時間：注藥開始時到痛覺恢復時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，女21例，男29例;年齡21～52歲，平均（33.67±3.41）歲;體重47～75 kg，平均（61.36±11.04）kg;美國麻醉師協(xié)會的分級標準（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級19例。研究組，女22例，男28例;年齡21～52歲，平均（34.09±3.37）歲;體重47～75 kg，平均（60.44±11.27）kg;ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間血流動力學指標比較 兩組麻醉前血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組切皮時、骨折復位時HR、SBP均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間血清應激指標比較 兩組術(shù)前血清應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后12 h的E、NE、Cor水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組（字2=5.316，P=0.021），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=10.714，P=0.001），見表4。

2.6 兩組麻醉相關(guān)時間比較 研究組麻醉完成時間、阻滯起效時間均短于對照組，感覺恢復時間長于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

鎖骨骨折是常見、多發(fā)的一種骨科疾病，其是唯一的連接機體軀干的骨性結(jié)構(gòu)，容易受到外力的影響導致骨折發(fā)生[8-9]。直接或間接暴力是導致鎖骨骨折的重要原因，患者的主要表現(xiàn)為骨折處畸形、腫脹，上臂、肩均存在下墜情況，而骨折近端存在上翹情況，另外此類患者多存在神經(jīng)、血管損傷、氣胸、肩部或胸部骨折等合并損傷，增加手術(shù)治療的難度[10-11]。針對此類患者臨床多給予內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)治療中麻醉效果會直接影響手術(shù)效果，如果麻醉效果不佳，造成患者疼痛的同時會引發(fā)生理應激，導致血壓升高，呼吸和心率加快，影響手術(shù)效果，因此保證手術(shù)順利進行且效果較好的關(guān)鍵是給予此類患者有效的麻醉[12-13]。

上肢手術(shù)中常規(guī)的一種麻醉方法是臂叢神經(jīng)阻滯，效果較好，但針對鎖骨骨折患者效果不佳，縫皮或固定的時候患者均有痛感，影響手術(shù)順利進行的同時不利于患者的康復[14]。分析可能是因麻醉藥量有所限制，因此藥物擴散的范圍相對有限，因此無法完全阻滯神經(jīng)，或因為鎖骨骨折后局部會有出血癥狀，因此臂叢神經(jīng)鞘水腫會對藥物的彌散造成影響[15]。如果術(shù)中輔助應用其他的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜的藥物會使麻醉的風險大大提高，如果改為全身麻醉，雖然能保證手術(shù)的順利進行，但會加重經(jīng)濟負擔，且術(shù)后拔管后不良反應較多[16]。

有研究指出，鎖骨骨折患者聯(lián)合應用臂叢+頸淺叢阻滯麻醉效果較好，在提高麻醉效果的同時對患者生命體征的影響較小[17]。臨床中將頸淺叢阻滯麻醉作為臂叢麻醉的一種輔助方法，可以提高麻醉效果和手術(shù)質(zhì)量。將其應用于鎖骨骨折內(nèi)固定患者的麻醉中，具有效果確切、操作簡單的優(yōu)勢[18]。鎖骨上中間神經(jīng)和鎖骨下肌神經(jīng)是主要的兩個鎖骨支配神經(jīng)，因此在給予鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療時，需要同時選擇臂叢+頸淺叢阻滯麻醉，且需要在超聲引導下進行，以此才能完善麻醉效果[19]。在超聲引導下進行頸淺叢阻滯麻醉，可以為神經(jīng)阻滯麻醉提供實時影像，有利于穿刺精準度、麻醉效果的提高。另外因為頸淺叢阻滯麻醉的操作相對簡單，因此還可以降低反復穿刺率，提高患者的舒適度。術(shù)中管理中，相較于全身麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉的管理更簡單，且麻醉消退后并發(fā)癥發(fā)生率更低。臨床中可以將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉作為一種增強麻醉效果的輔助方法，從而有效提高手術(shù)質(zhì)量[20]。

本研究結(jié)果顯示：研究組切皮時、骨折復位時HR、SBP均低于對照組（P<0.05）。表明鎖骨骨折內(nèi)固定治療時，通過超聲引導進行頸淺叢+臂叢阻滯麻醉對患者的血流動力學指標影響相對較小。研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。表明聯(lián)合應用臂叢+頸淺叢阻滯麻醉在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時可以提高麻醉優(yōu)良率。研究組麻醉完成時間、阻滯起效時間均短于對照組，感覺恢復時間長于對照組（P<0.05）。表明聯(lián)合應用兩種麻醉方式可以縮短患者的麻醉完成時間和起效時間，但患者的感覺恢復時間會增長。

手術(shù)為有創(chuàng)操作，不可避免會導致應激反應，嚴重的會影響患者的免疫功能、睡眠質(zhì)量和術(shù)后康復，因此圍術(shù)期應重視改善患者的應激反應程度[21]。機體受到創(chuàng)傷性刺激后，會大量分泌E、NE和Cor，其水平的高低均可以反映機體的應激反應程度[22]。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)前血清應激指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后12 h的E、NE、Cor水平均低于對照組（P<0.05）。表明超聲引導下聯(lián)合應用頸淺叢+臂叢阻滯麻醉可以有效降低鎖骨骨折患者內(nèi)固定治療后的應激反應。因兩種麻醉方式的操作均較為簡單，無需貴重儀器，因此價格優(yōu)惠，是一種較好的鎖骨骨折患者的麻醉方法[23]。值得注意的是，聯(lián)合應用兩種麻醉方式時，保證麻醉成功的關(guān)鍵就是準確定位、技術(shù)操作熟練，因此操作者不僅需要明確掌握解剖組織之間的關(guān)系，還需要掌握麻醉的技巧以保證準確定位、順利穿刺[24]。

綜上所述，應用內(nèi)固定術(shù)治療的鎖骨骨折患者，通過超聲引導進行頸淺叢和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，可以有效改善圍術(shù)期血流動力學變化，提高麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后應激反應，同時可以縮短麻醉起效時間，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：程旭然）