陳欣，王含必，鄧成艷，郁琦

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學系，疑難重癥及罕見病國家重點實驗室，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100730)

控制性卵巢刺激(COS)是輔助生殖技術(shù)IVF-ET中最重要的環(huán)節(jié)。在COS過程中，根據(jù)卵泡生長情況及性激素水平調(diào)節(jié)促性腺激素(Gn)的使用量并確定扳機時機。血清雌二醇(E2)是判斷卵巢反應(yīng)性的重要指標，正常情況下優(yōu)勢卵泡大小與血清和卵泡E2水平密切相關(guān)。卵巢反應(yīng)差的患者在COS期間往往表現(xiàn)出較低的E2水平，低血清E2水平與獲得成熟卵母細胞數(shù)量相對較少及受精率低相關(guān)[1]。我們報道1例多次IVF-ET失敗患者在COS過程中低血清E2水平、低睪酮(T)水平情況下經(jīng)過個體化治療獲得妊娠的病例。

一、病例資料

患者女，35歲，13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，5 d/30 d，量中，無痛經(jīng)。2013年開始無明顯誘因月經(jīng)稀發(fā)，周期延長至3～6個月，外院診斷為多囊卵巢綜合征，黃體酮撤退有月經(jīng)來潮。2014年至2015年口服枸櫞酸氯米芬(法地蘭，特高制藥，塞浦路斯)促排卵4個周期，超聲監(jiān)測卵泡有增大，但無排卵，伴子宮內(nèi)膜薄。2015年初使用黃體酮后無撤退性出血，人工周期補佳樂+黃體酮方有月經(jīng)來潮。2016年中藥治療，服藥期間無月經(jīng)來潮。2017年1月血清性激素水平：卵泡刺激素(FSH) 15.29 U/L、黃體生成素(LH) 77.61 U/L、E298.72 pmol/L、孕酮(P) 3.93 nmol/L、T 2.74 nmol/L、泌乳素(PRL) 0.48 nmol/L。疑有垂體黃體生成素瘤。予肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長效制劑(達菲林，益普生，法國)3.75 mg，25 d后復(fù)查性激素：FSH 8.21 U/L、LH 5.17 U/L、E2152.49 pmol/L；同時完善頭顱磁共振成像(MRI)：垂體后部異常信號，考慮為顱頰(Rathke)囊腫，大小為9.8 mm×4.7 mm×4.2 mm。我院神經(jīng)外科評估考慮為無功能腫瘤，后定期復(fù)查頭顱MRI，囊腫大小無明顯改變。

2017年11月因原發(fā)不孕3年轉(zhuǎn)我院生殖中心就診。男方精子濃度30.21×106/ml，a級7.30%、b級14.59%，染色體核型分析為46，XY，大Y。女方輸卵管造影：子宮及雙卵管顯影，造影劑入盆腔，涂抹片未見管型。基礎(chǔ)體溫單相。查體：身高168 cm，體重57 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.1 kg/m2；乳房、外陰發(fā)育正常，子宮雙附件未及明顯異常。既往史：甲狀腺功能低下1年，雷替斯治療甲狀腺功能正常。因排卵障礙及男方因素擬行IVF-ET治療。

2017年11月第1次IVF。月經(jīng)第2天血清性激素水平：FSH 12.28 U/L、LH 2.79 U/L、E275.60 pmol/L、P 1.34 nmol/L、T 0.41 nmol/L；雙側(cè)卵巢各有竇卵泡(AFC)10枚。給予達菲林(益普生，法國)1.88 mg降調(diào)節(jié)滿意后促性腺激素(Gn)促卵泡生長，根據(jù)血清性激素變化及卵泡發(fā)育大小調(diào)整Gn用藥。Gn治療13 d后補充重組人FSH(rFSH，果納芬，雪蘭諾，瑞士)，總使用量3 750 U，肌肉注射尿促性素(HMG，75 U FSH+75 U LH/支，賀美奇，輝凌制藥，德國)，總使用量750 U。形成3個以上直徑≥18 mm卵泡，血清性激素水平LH 2.66 U/L、E21 819.22 pmol/L、P 9.77 nmol/L。注射用重組HCG(艾澤，250 μg/支，雪蘭諾，瑞士)250 μg扳機，扳機后38 h取卵，獲卵7枚，其中MⅡ級4枚、MI級1枚、GV級2枚。卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)受精2枚，新鮮周期移植卵裂期胚胎4Ⅲ級2枚，移植后未妊娠。

2018年3月第2次IVF。月經(jīng)第2天血清性激素水平：FSH 14.67 U/L、LH 5.33 U/L、E227.05 pmol/L、P 1.25 nmol/L、T<0.35 nmol/L；雙側(cè)卵巢共有AFC 12枚。GnRH-a減量降調(diào)節(jié)方案，COS 14 d后，經(jīng)陰道超聲提示雙側(cè)有3枚卵巢直徑>10 mm的卵泡，最大1枚卵泡直徑為11 mm；血清性激素水平：LH 2.12 U/L、E2166.76 pmol/L、P 1.62 nmol/L、T<0.35 nmol/L。累計使用果納芬4 200 U、賀美奇525 U?；颊咭蠓艞壉局芷?。

2018年11月第3次IVF。月經(jīng)第2天血清性激素水平：FSH 1.43 U/L、LH 0.23 U/L、E277.29 pmol/L、P 1.31 nmol/L、T<0.35 nmol/L；雙側(cè)卵巢共有AFC 8枚。拮抗劑方案，COS 11 d后雙卵巢最大卵泡直徑為4 mm；血清性激素水平：LH 32.31 U/L、E273.54 pmol/L、P 1.62 nmol/L、T<0.35 nmol/L。累計使用果納芬 3 000 U。患者要求放棄本周期。

2018年12月患者行全外顯子測序，結(jié)果提示為FGFR1意義未明突變，突變位置chr8：38275774-38275774。

2019年5月第4次IVF。月經(jīng)第2天血清性激素水平：FSH 7.16 U/L、LH 1.33 U/L、E240.37 pmol/L、P 0.68 nmol/L、T<0.35 nmol/L、抗苗勒管激素(AMH)6.7 ng/ml；雙側(cè)卵巢共有AFC 8枚。拮抗劑方案，Gn使用13 d后最大卵泡直徑為13 mm，血清性激素水平：LH 4.78 U/L、E2308.28 pmol/L、P 4.71 nmol/L、T<0.35 nmol/L。繼續(xù)促排卵6 d未見卵泡生長，血清性激素水平：LH 4.85 U/L、E2245.89 pmol/L、P 5.09 nmol/L、T 0.24 nmol/L。共用果納芬5 700 U、思則凱1.75 mg、賀美奇525 U。再次取消周期。

2019年11月患者行FMR1檢測，結(jié)果提示，CGG重復(fù)了29次，為正?；蛐汀Ｗ屑殢?fù)習病史后發(fā)現(xiàn)既往治療周期中該患者血清T水平持續(xù)較低(<0.35 nmol/L)，囑患者計劃再次IVF前3個月開始口服脫氫表雄酮(DHEA，Natrol，美國)75 mg/d。

2020年10月行第5次IVF。月經(jīng)第2天血清性激素水平：FSH 10.82 U/L、LH 8.43 U/L、E258.72 pmol/L、P 2.87 nmol/L、T 4.06 nmol/L、AMH 4.45 ng/ml；雙側(cè)卵巢共有AFC 20枚。拮抗劑方案，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn使用量，COS 15 d后雙側(cè)卵巢共有3枚以上直徑≥18 mm卵泡，血清性激素水平：FSH 29.52 U/L、LH 4.87 U/L、E2282.59 pmol/L、P 8.02 nmol/L、T 2.39 nmol/L。艾澤250 μg扳機后38 h取卵，獲卵10枚，其中MⅡ級4枚，ICSI受精后形成卵裂期胚胎2枚(8Ⅱ和8Ⅲ)。因COS期間血清P水平升高(8.02 nmol/L)而取消新鮮周期移植。COS過程共使用果納芬4 500 U、賀美奇675 U。

2021年3月行凍融胚胎移植(FET)。人工周期準備子宮內(nèi)膜至厚度8.3 mm、血清E25 490 pmol/L，移植兩枚卵裂胚(8Ⅱ和8Ⅲ)。移植后8 d血清性激素水平：HCG 17.21 U/L、E23 721 pmol/L。移植后31 d經(jīng)陰道超聲見宮內(nèi)雙胎，均可見胎芽、胎心。孕期診斷妊娠期糖尿病，胰島素控制血糖至滿意。2021年12月宮內(nèi)孕37+3周于我院剖宮產(chǎn)娩雙胎，雙胎之一為低出生體重兒(2 400 g)，轉(zhuǎn)入新生兒科病房治療7 d后出院。

二、討論

E2由卵泡顆粒細胞產(chǎn)生，成熟卵母細胞分泌E2平均值為734～1 101 pmol/L[2]。在COS中血清E2水平是反應(yīng)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量、大小及卵母細胞質(zhì)量的主要指標，代表卵巢對COS的反應(yīng)程度[1-2]。有研究表明，血清E2水平為367～734 pmol/L時，可以獲得最佳胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局[2-3]。低血清E2水平常代表獲得的卵母細胞較少、卵母細胞質(zhì)量不好，后續(xù)受精及胚胎發(fā)育也將受影響，因此通常預(yù)示著不良妊娠結(jié)局[2，4]。生殖醫(yī)生在IVF中若發(fā)現(xiàn)血清E2水平過低、預(yù)測結(jié)局不佳時，應(yīng)及時為患者提供咨詢、設(shè)定期望[2]。但在某些特殊情況下，卵泡生長并不一定會產(chǎn)生與正常卵泡成熟相當?shù)拇萍に?。Rabinovici等[5]報道1例17α羥化酶缺乏患者雖然在COS過程中及扳機日血清E2<73.4 pmol/L，但最終仍獲得了3枚成熟卵母細胞，IVF受精2枚，但分裂至7細胞期時停止分裂，未進行移植。而Bianchi等[6]報道了1例17α羥化酶缺乏患者經(jīng)過COS及FET后成功妊娠的病例，該患者扳機日血清E2<47.71 pmol/L，終獲4枚成熟卵母細胞，受精后形成2枚囊胚，F(xiàn)ET移植2枚胚胎后成功妊娠。Matsumoto等[7]對1例低Gn性功能減退患者僅使用FSH促排卵，取卵前一日血清E2為2 569 pmol/L，最終獲得成熟卵母細胞33枚，其中25枚正常受精，形成4枚卵裂球及6枚囊胚，F(xiàn)ET移植5AA囊胚1枚并成功妊娠。有研究發(fā)現(xiàn)，低血清E2水平患者的卵母細胞卵泡液E2水平同樣較低，但AMH和P水平均正常，提示顆粒細胞合成及分泌E2發(fā)生了改變，可能是芳香化酶和/或17β-羥類固醇脫氫酶(17β-HSD)水平或者活性較低[2，5，7]。而對于合并雌激素敏感型腫瘤的女性，在COS中給予Gn和芳香化酶抑制劑(AI)，以抑制COS過程中血清E2水平的升高，但不會降低卵母細胞數(shù)量及妊娠率[8-9]，當血清E2為1 835 pmol/L時，仍可獲得7～16個成熟卵母細胞[10-11]。由此可見，在某些特殊情況下血清E2水平不能完全作為評估卵母細胞質(zhì)量的標志，當面臨低血清E2水平時，仍有獲得成熟卵母細胞進而完成受精、分裂形成正常胚胎的可能[2，6-7]。

雄激素在卵泡早期發(fā)育中起著重要作用，可以直接促進FSH受體表達而增加早期卵泡的募集，同時可以在芳香化酶作用下將雄激素轉(zhuǎn)化為E2，促進卵泡發(fā)育[12]。對于正常卵巢儲備功能的女性，月經(jīng)第3天血清T<0.69 nmol/L可能與IVF成功率低有關(guān)[13]。而在卵巢儲備減少的婦女中，由于雄激素水平隨著年齡的增長而下降，雄激素的作用可能更為重要。DHEA是一種雄激素前體激素，在胎兒期產(chǎn)生并在45歲以后顯著降低，由女性腎上腺網(wǎng)狀帶和卵巢卵泡膜細胞分泌，最終經(jīng)靶器官轉(zhuǎn)化為T和雙氫睪酮而發(fā)揮作用[14-15]。DHEA可以增加竇前卵泡積累，改善卵母細胞質(zhì)量[15]。2000年Casson等[16]報道DHEA用于輔助生殖中卵巢早衰和卵巢儲備降低的女性可以促進卵泡生長。Qin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)第2～4天血清T水平可用來預(yù)測卵巢儲備功能下降患者COS時優(yōu)勢卵泡數(shù)量和妊娠結(jié)局，當血清T為1.67 nmol/L時，預(yù)測妊娠結(jié)局的敏感性是52.8%、特異性為65.3%。目前，對于補充DHEA是否能改善妊娠成功率尚有爭議。2020年歐洲人類生殖及胚胎學會指南對于促排卵反應(yīng)差的患者，不推薦在促排卵前或者促排卵中給予DHEA[18]。但Zhang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于卵巢反應(yīng)不良患者，使用DHEA輔助治療COS在實現(xiàn)妊娠方面顯示出更好的臨床效果，并且可減少COS中使用的Gn劑量。本例患者在第4次IVF后關(guān)注到前期COS過程中血清T一直處于低水平(<0.35 nmol/L)，補充DHEA后基礎(chǔ)血清T為4.06 nmol/L，在第5次COS中血清T為1.18～2.57 nmol/L，較之前周期升高，第5次IVF后終獲成功妊娠，由此推測，DHEA在其中可能起了一定的作用。

該患者既往月經(jīng)規(guī)律，后出現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)，黃體酮撤退試驗無月經(jīng)，加之IVF中反復(fù)出現(xiàn)COS過程中卵泡生長而血清E2水平過低，甚至出現(xiàn)多次大劑量Gn治療后仍無卵泡生長的情況。本例患者的部分特征與性腺功能減退病人表現(xiàn)相似，為了查找原因，先后完善了全外顯子測序及FMR1基因(FGFR1的突變會導(dǎo)致特發(fā)性低Gn性腺功能減退癥[20])檢測，均未發(fā)現(xiàn)致病性突變，后續(xù)仍需繼續(xù)完善檢查及家系成員基因檢測以期尋找致病原因。

綜上所述，雖然血清E2多被作為COS時評估卵巢反應(yīng)性及卵母細胞成熟度的指標，但某些特殊情況下也與卵母細胞生長及成熟情況不相匹配。臨床中不要單純因為COS時血清E2值低而放棄治療周期。DHEA的使用目前尚無統(tǒng)一意見，對于能否提高卵母細胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量方面的證據(jù)不足。若臨床中出現(xiàn)血清T水平過低的女性，DHEA治療或能在一定程度上起到改善卵巢反應(yīng)性，提高IVF成功率的作用。