劉思邈，楊宇萍，2#，郁琦，孫愛(ài)軍，田秦杰，陳蓉，鄧姍*

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730；2.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院婦科，凱里 556000)

子宮腺肌癥(adenomyosis，AM)以活性子宮內(nèi)膜異位于子宮肌層為病理基礎(chǔ)，進(jìn)而出現(xiàn)子宮肌壁增厚，臨床以痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多為主要癥狀，而且是導(dǎo)致不孕不育的難治性病因。近年來(lái)，影像學(xué)的進(jìn)展打破了AM相關(guān)研究持續(xù)多年的沉寂，使其無(wú)論在分型、發(fā)病機(jī)制方面還是治療方面均有突破性進(jìn)展。在2012年，日本學(xué)者Kishi等[1]開(kāi)啟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亞型設(shè)想后，不斷有更新、細(xì)化的MRI分型法報(bào)道，其中以Bazot等[2]的A-K分型系統(tǒng)最受關(guān)注，該系統(tǒng)在內(nèi)生型、外生型和腺肌瘤三大類(lèi)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步根據(jù)病灶的范圍、性質(zhì)和位置進(jìn)行了細(xì)化區(qū)分。然而影像學(xué)分型與臨床癥狀的相關(guān)性并不明確，是臨床研究的熱點(diǎn)之一。前期我們?cè)?jīng)對(duì)我院5年間以不孕為手術(shù)指征而行宮腹腔鏡評(píng)估和治療的188例AM患者進(jìn)行回顧性分析，借鑒Bazot MRI影像分型理念，結(jié)合超聲和術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行模擬分型，并與生育結(jié)局進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明局灶外生型患者的生育結(jié)局良好，而彌漫內(nèi)生型則預(yù)后不良[3]，提示AM亞型與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。此次我們以不孕患者通過(guò)MRI檢查診斷為AM做為起點(diǎn)，觀察其隨后的妊娠結(jié)局，按照不同妊娠結(jié)局分組，進(jìn)行病例對(duì)照研究，旨在探究哪些AM的MRI影像特征與妊娠結(jié)局相關(guān)，進(jìn)而有成為預(yù)測(cè)因素的可能。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集并整理2012年1月至2021年7月在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心就診的AM合并不孕癥患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AM及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；曾在本院進(jìn)行盆腔MRI影像學(xué)檢查；嘗試自然妊娠或接受IVF治療并接受電話隨診者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病惡變而行手術(shù)治療者；切除子宮者；無(wú)生育計(jì)劃者；失訪者。

隨訪至2021年7月31日，全部70例患者中有6例失訪，最終總計(jì)64例患者納入分析。

本研究納入的研究對(duì)象不涉及經(jīng)腹手術(shù)切除大范圍病灶的患者。按照不孕癥的診治常規(guī)，曾行宮腹腔鏡檢查和治療者39例，接受IVF-ET助孕的41例。在整體治療不孕的過(guò)程中，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的使用非常普遍，而且用藥時(shí)間差異很大。GnRH-a在理論上和臨床經(jīng)驗(yàn)上能改善子宮的體積和受孕結(jié)局，但并不是所有患者在治療后都能成功妊娠，癥結(jié)可能在于子宮的基礎(chǔ)條件差異，這就又回到MRI影像特征的起點(diǎn)，故我們選擇忽略常規(guī)治療的個(gè)體差異，重點(diǎn)關(guān)注影像學(xué)特征起點(diǎn)與妊娠結(jié)局終點(diǎn)的關(guān)聯(lián)。

二、研究方法

1.MRI影像檢查：盆腔MRI使用GE Signa Excite Twin Speed HD 1.5TMR 掃描儀，使用8通道體部線控相圈。檢查前患者適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，掃描序列包括橫軸位自旋回波 T1WI(SE T1WI)：TR 400～600 ms，TE 10～20 ms；橫軸位、矢狀位或冠狀位快速自旋回波 T2WI(FSE T2WI)：TR 2 500～5 000 ms，TE 50～100 ms；層厚 3～7 mm，視野220 mm×220 mm～360 mm×360 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 25～30 cm。對(duì)掃描圖像進(jìn)行分析，在MRI檢查成像操作軟件上進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，單位為mm，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)值。

子宮體積(ml)=子宮長(zhǎng)徑(cm)×前后徑(cm)×橫徑(cm)×0.523 6；子宮腔面積(cm2)=宮腔底部寬度(cm)×宮腔高(cm)×0.5；宮腔形態(tài)分組：1=宮腔形態(tài)正常組；2=宮腔形態(tài)異常組，其中包括宮腔呈背弓狀、僵硬，宮腔擴(kuò)張，宮腔明顯僵硬狹小，以及宮腔變形者。

2.AM亞型分型方法：(1)Kishi四分型[1]：Ⅰ型為內(nèi)生型，AM病灶與子宮內(nèi)膜結(jié)合帶直接相連，病灶外部的子宮肌層正常；Ⅱ型為外生型，AM病灶偏于子宮外層，結(jié)合帶與病灶之間的肌層結(jié)構(gòu)正常；Ⅲ型為肌壁間型，病灶孤立存在于子宮肌層中，與結(jié)合帶及子宮漿膜層均不相連；其他不符合Ⅰ～Ⅲ型分型標(biāo)準(zhǔn)則為Ⅳ型。(2)Bazot A～K分型[2]：其中A～E屬于內(nèi)生型，F(xiàn)、G為肌壁間病灶，H型為腺肌瘤樣息肉，I～K為外生型。(3)Munro臨床/組織學(xué)分型[4]：Ⅰ型為彌漫型AM，其中Ⅰa為結(jié)合帶增厚，Ⅰb為整個(gè)肌層增厚；Ⅱ型為局灶型，其中Ⅱa為實(shí)性病灶，Ⅱb為囊性病灶；Ⅲ和Ⅳ型分別為息肉樣子宮腺肌癥和特殊類(lèi)型AM(如宮頸或陰道直腸隔)。

3.妊娠結(jié)局分組：將全部患者中獲得妊娠并持續(xù)達(dá)到12周以上的人群定義為妊娠組，不孕及早孕期自然流產(chǎn)的患者則為妊娠失敗組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及范圍[M(range)]表示，并通過(guò)秩檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并通過(guò)單因素分析及卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)一步進(jìn)行COX多因素分析來(lái)進(jìn)一步確定是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基礎(chǔ)資料

納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的全部64例AM合并不孕患者中，獲得妊娠者共17例，總體妊娠率為26.6%，其中自然妊娠10例，占全部妊娠例數(shù)的58.8%；共有41例嘗試體外受精-胚胎移植(IVF-ET)，最終妊娠7例，成功率17.1%(7/41)。妊娠失敗47例，失敗率為73.5%。妊娠組與妊娠失敗組之間相比，年齡、不孕年限、痛經(jīng)年限/程度、CA125水平以及貧血比例均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同妊娠結(jié)局AM患者基本情況比較[M(range)，%]

二、MRI相關(guān)參數(shù)

1.以妊娠結(jié)局分組比較MRI參數(shù)：妊娠組與妊娠失敗組的MRI相關(guān)參數(shù)比較如表2所示。數(shù)據(jù)顯示妊娠組子宮前后徑顯著小于妊娠失敗組(P<0.05)，其他子宮徑線在妊娠組中的數(shù)值似乎均低于妊娠失敗組，但兩組間均無(wú)顯著差異(P>0.05)。妊娠組中76.5%的患者宮腔形態(tài)正常，而妊娠失敗組僅36.2%宮腔形態(tài)正常。

2.以MRI結(jié)果分組比較妊娠結(jié)局：子宮肌層厚度對(duì)稱(chēng)的患者中妊娠率為56.3%(9/16)；在肌層厚度不對(duì)稱(chēng)的患者中，后壁增厚者共34例，前壁增厚者為14例，肌層厚度不對(duì)稱(chēng)患者妊娠率為16.7%(8/48)，與肌層厚度對(duì)稱(chēng)的患者相比，妊娠率有顯著差異[P=0.007，OR(95%CI)=0.16(0.045，0.541)]。子宮體積正常(≤60 ml)的患者中妊娠率為53.8%(7/13)，子宮體積明顯增大(>60 ml)者妊娠率為19.6%(10/51)，兩者比較有顯著差異[P=0.03，OR(95%CI)=0.21(0.057，0.760)]。子宮前后徑≤4 cm者妊娠率為63.6%(7/11)，而>4 cm者妊娠率為18.9%(10/53)，兩者比較有顯著差異[P=0.005，OR(95%CI)=7.525(1.841，30.762)]。合并后壁深部子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)患者妊娠率為25.0%(2/8)，未合并DIE者妊娠率為26.8%(15/56)，兩者比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。宮腔形態(tài)正常的患者中妊娠率為43.3%(13/30)，而宮腔形態(tài)異常者妊娠率僅為11.8%(4/34)，兩者比較有顯著差異[P=0.004，OR(95%CI)=0.17(0.049，0.620)]。分別以最大結(jié)合帶厚度7 mm、12 mm、15 mm為界值分組比較妊娠率均無(wú)顯著差異(均P>0.05)。

三、AM不同亞型的比較

1.Bazot A～K分型：患者Bazot A～K分型的分布情況及其在妊娠組與妊娠失敗組中的分布如表3所示。C、D、E、J四型之間的妊娠結(jié)局比較有顯著差異(χ2=11.396，P=0.008)。其中C型妊娠率為48.0%(12/25)，而D型和E型妊娠率合計(jì)為7.4%(2/27)，顯著低于C型(P=0.001，OR(95%CI) =0.087(0.017，0.447)；D型與E型相比，妊娠結(jié)局無(wú)顯著差異(P>0.05)；C、D、E型合計(jì)妊娠率為26.9%(14/52)，J型則為25.0%(2/8)，兩者相比無(wú)顯著差異(P>0.05)；C型與J型相比，妊娠結(jié)果無(wú)顯著差異(P>0.05)。F、K、I三型例數(shù)較少，因而未納入統(tǒng)計(jì)分析。

表3 不同妊娠結(jié)局AM合并不孕患者的Bazot A～K分型分布[n(%)]

2.Kishi四分型法：根據(jù)Kishi 四分型法進(jìn)行分型，妊娠組中Ⅰ型占14例(82.4%)、Ⅱ型3例(17.6%)，妊娠失敗組中Ⅰ型占31例(66.0%)、Ⅱ型16例(34.0%)；兩組間分型無(wú)顯著差異(P=0.353)。

3.Munro臨床/組織學(xué)分型：根據(jù)臨床/組織學(xué)分型，Ⅰa型25例(39.1%)，妊娠率48.0%(12/25)；Ⅰb型36例(56.3%)，妊娠率11.1%(4/36)；Ⅱa型3例(4.7%)，妊娠率33.3%(1/3)；Ib型的妊娠率顯著低于Ia型(P<0.05)。

四、COX多因素分析

因變量為二分類(lèi)簡(jiǎn)化結(jié)局，即妊娠或妊娠失敗，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量包括子宮前后徑、宮腔形態(tài)、肌層對(duì)稱(chēng)性、子宮大小、Bazot A～K分型及Munro臨床/組織學(xué)分型納入COX多因素分析模型，得出與妊娠成功與否相關(guān)的因素包括子宮前后徑、子宮形態(tài)及Bazot A～K分型(P<0.05)(表4)。

表4 妊娠結(jié)局相關(guān)因素的多因素分析

討 論

AM對(duì)妊娠的不利影響具有廣泛共識(shí)，約50%的AM患者會(huì)發(fā)生不孕。根據(jù)近期一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果，合并AM的女性即便進(jìn)行IVF/ICSI-ET，其妊娠結(jié)局仍比具有其他不孕因素的女性更差，表現(xiàn)為臨床妊娠率降低而流產(chǎn)率升高[5]。Sharma等[6]報(bào)道的973例進(jìn)行IVF-ET的病例中，AM患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為23.4%和12.5%，而輸卵管因素不孕患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為34.5%和25.5%。在我們的數(shù)據(jù)中，AM病例的妊娠率是26.6%，顯著低于此前我們回顧性分析的188例AM合并不孕病例的結(jié)果[3]，考慮其原因可能為本次分析納入的病例AM病變程度更重，這與我們?cè)谂R床上選擇檢查方法的策略也是相符的，即通常只有病情更重的患者，醫(yī)生才會(huì)選擇進(jìn)行MRI檢查。在嘗試妊娠的64病例中，10例自然妊娠，而在嘗試IVF-ET的41例病例中，最終只有7例(17.1%)得以妊娠，也提示病情較重，而妊娠率較低。由于病例數(shù)有限，且總體妊娠率較低，故未再進(jìn)一步細(xì)化分組比較。

根據(jù)MRI影像特點(diǎn)來(lái)看，內(nèi)生型如果只是累及內(nèi)膜，則病變相對(duì)隱匿(Bazot A～C型，或Munro Ia)，更多是通過(guò)分子生物學(xué)層面上的異常，如前列腺素過(guò)度分泌、芳香化酶細(xì)胞色素P450表達(dá)異常，使局部雌孕激素的作用失衡，進(jìn)而子宮內(nèi)膜及肌層的血管異常生長(zhǎng)，此外，整合素和層粘連蛋白亞單位γ-1的表達(dá)水平降低，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β-1和白血病抑制因子的表達(dá)異常，以及在種植窗期間損害HOXA-10基因的表達(dá)等機(jī)制[7-9]會(huì)干擾妊娠結(jié)局。而AM發(fā)展為肌層對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)性增厚(Bazot D/E型，或Munro Ib)以后，子宮的體積也隨之增大，宮腔的局部微環(huán)境將發(fā)生更多的變化，生育結(jié)局更差。AM患者子宮增大會(huì)影響生育的結(jié)論在我們前期的回顧性病例分析[3]以及國(guó)外文獻(xiàn)[10]中均有報(bào)道，通過(guò)GnRH-a預(yù)處理使子宮縮小是提高IVF-ET妊娠率的主要策略。而外生型(Bazot J/K型)通常伴有直腸和膀胱的深部子宮內(nèi)膜異位癥，且以前者更常見(jiàn)，這種類(lèi)型往往宮體增大不甚明顯，但伴有子宮后壁下段結(jié)節(jié)性增厚，局部與直腸前壁、雙側(cè)骶韌帶、甚至雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫均有致密的粘連；同時(shí)宮體外形似乎表現(xiàn)為前壁球形膨大，但實(shí)際為后壁增厚向前頂壓，使宮腔呈背弓的形態(tài)，而結(jié)合帶尚清晰。Chapron等[11]的研究提示，這種局灶的AM(相當(dāng)于外生型)比彌漫性的AM(相當(dāng)于內(nèi)生型)更容易合并不孕，另外，根據(jù)兩種AM病變的發(fā)病年齡高峰不同而推測(cè)它們可能是異質(zhì)性的病變。

在我們之前回顧性研究[3]的107例AM合并不孕的患者中，D+E型占50.5%、J型占7.5%、Ⅰ型占較高比例(41.1%)。通常Ⅰ型超聲顯示病灶較小，臨床上不會(huì)行MRI評(píng)估，所以在本組病例中非常少，僅占3.1%。本次以MRI評(píng)估為起點(diǎn)的病例隊(duì)列中，D+E型占42.2%、J型12.5%，以單純結(jié)合帶增厚為表現(xiàn)的C型占39.1%，F(xiàn)、K、Ⅰ型以個(gè)案呈現(xiàn)可忽略不計(jì)。內(nèi)生型中C型比D+E型預(yù)后更好，但內(nèi)生型(C、D、E)組與外生型(J)組相比妊娠結(jié)局并未顯示出顯著差異，可能與病例數(shù)過(guò)少有關(guān)；就Bazot A～K分型的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析而言，除了子宮明顯增大(D和E)與其他亞型相比有差異外，其他亞型均無(wú)顯著差異，而且D型與E型相比也無(wú)顯著差異，可能都與病例數(shù)少有關(guān)系。有研究顯示，在IVF-ET周期中子宮肌層厚度與妊娠結(jié)局之間關(guān)系密切，超聲監(jiān)測(cè)下肌層厚度在2 cm以上，尤其是2.5 cm以上的女性，在胚胎移植后妊娠率會(huì)顯著下降[12]。在本組64例病例中，前壁肌層的平均厚度為(19.4±8.6)mm，小于2 cm者占68.8%，妊娠組與妊娠失敗組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而后壁肌層的平均厚度為(28.1±15.1)mm，大于2 cm的占62.5%，妊娠失敗組的后壁肌層比妊娠組增厚，但也沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性標(biāo)準(zhǔn)。單以肌層是否對(duì)稱(chēng)，分為對(duì)稱(chēng)組16例和非對(duì)稱(chēng)組48例，非對(duì)稱(chēng)性肌壁增厚的子宮妊娠結(jié)局更差，統(tǒng)計(jì)學(xué)上是有差異的(P=0.007)。上述從不同角度數(shù)據(jù)分析的結(jié)果雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有的有顯著性差異，有的則沒(méi)有，但與臨床印象的趨勢(shì)是相符的。無(wú)論如何，子宮增大是妊娠預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與文獻(xiàn)所報(bào)道的以100 ml分界不同，我們的數(shù)據(jù)表明，子宮增大超過(guò)60 ml，妊娠結(jié)局就已經(jīng)存在顯著差異，子宮接近正常大小(≤60 ml)的妊娠率為53.8%(7/13例)，而子宮大于60 ml組，妊娠率只有19.6%(10/51例)。圍繞子宮體積的指標(biāo)中，子宮前后徑≤4 cm的妊娠率為63.6%(7/11例)，而>4 cm組，妊娠率只有18.9%(10/53例)，相應(yīng)的長(zhǎng)徑和橫徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也符合AM的肌壁增厚以前后壁最多見(jiàn)，且深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥影響生殖預(yù)后的臨床現(xiàn)象。

除了子宮體積、肌壁厚度等形態(tài)特點(diǎn)外，本研究也關(guān)注了宮腔形態(tài)的特點(diǎn)。AM子宮雖然肌壁增厚、宮體外輪廓增大，但宮腔面積不見(jiàn)得成比例增大，而且根據(jù)MRI影像特點(diǎn)，可大致區(qū)分為5種類(lèi)型(1=正常；2=宮腔背弓狀，僵硬；3=宮腔擴(kuò)張；4=僵硬狹??；5=變形)。結(jié)果提示，妊娠失敗組的宮腔面積略大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而宮腔形態(tài)正常與否與妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，妊娠組中76.5%的患者宮腔形態(tài)正常，而妊娠失敗組僅36.2%宮腔形態(tài)正常。在宮腔形態(tài)正常的患者中，43.3%(13/30例)妊娠，而在宮腔形態(tài)不正常的患者中，妊娠率僅11.8%(4/34例)。宮腔形態(tài)對(duì)于妊娠的重要性是很容易理解的，這在子宮肌瘤對(duì)生育結(jié)局影響的臨床研究中也是有類(lèi)似結(jié)果的[13]。

針對(duì)AM，MRI中的結(jié)合帶厚度也是一個(gè)文獻(xiàn)中經(jīng)常提到的指標(biāo)。結(jié)合帶組織起源于苗勒氏管，是連接子宮內(nèi)膜與深部肌層之間的區(qū)域，對(duì)于胚胎種植的深度有著極為重要的影響，結(jié)合帶厚度的改變可能造成不孕及早期流產(chǎn)[14-15]。在IVF/ICSI周期中，如結(jié)合帶厚度>7 mm并且最大厚度>10 mm，則妊娠失敗率高達(dá)90%以上[16]。MRI診斷AM的一個(gè)最重要標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合帶最大厚度≥12 mm，這一方法的敏感性和特異性分別為93%和91%[17]。AM患者結(jié)合帶區(qū)域運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致子宮和輸卵管精子運(yùn)輸障礙[18]。此外，AM患者子宮內(nèi)膜功能異常對(duì)于妊娠亦會(huì)發(fā)生不良影響。我們的數(shù)據(jù)顯示，本組病例的最大結(jié)合帶厚度平均為(17.8±15.3)mm，最小結(jié)合帶厚度平均為(8.1±8.0)mm，最大與最小結(jié)合帶差值平均為(9.7±11.1)mm；妊娠失敗組最大/最小結(jié)合帶均大于妊娠組，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；進(jìn)而就最大結(jié)合帶厚度分別以7 mm、12 mm和15 mm做為界值分組，組間的妊娠率也均無(wú)顯著差異。提示結(jié)合帶厚度可能在輕度的AM中區(qū)分意義更大，而在本研究中AM病變較重，意義就不明顯了。結(jié)合Bazot MRI分型和Munro臨床病理學(xué)分型可知，僅結(jié)合帶增厚的類(lèi)型均屬于輕型，屬于AM中妊娠預(yù)后相對(duì)好的類(lèi)型。本組病例中，Munro Ⅰa型25例(39.1%)，妊娠率48.0%；Ⅰb型36例(56.3%)，妊娠率僅11.1%。

本組病例中針對(duì)臨床數(shù)據(jù)如痛經(jīng)的時(shí)間和程度、經(jīng)量是否增多、CA125的水平與妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)比較，也沒(méi)有呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能這些指標(biāo)并不能準(zhǔn)確地反映子宮容受性，但這些結(jié)果也有可能是受到樣本量的影響。

本組MRI影像與生育結(jié)局的關(guān)聯(lián)研究，限于病例數(shù)較少，很多臨床假設(shè)沒(méi)能得到驗(yàn)證，甚至與預(yù)期相反。比如，外生型AM以合并DIE外壓為主，對(duì)宮腔及結(jié)合帶影響相對(duì)小，估計(jì)其妊娠結(jié)局可能優(yōu)于內(nèi)生型AM。但本組病例中內(nèi)生型占絕大多數(shù)(70%)，預(yù)后總體似乎優(yōu)于外生型，不知是病例數(shù)少的偏倚還是DIE本身對(duì)生育的不利影響更復(fù)雜。另外，本組病例AM程度較重，子宮明顯增大的患者占多數(shù)，子宮正常大小者在分組后病例數(shù)過(guò)少，可能影響分析結(jié)果。在宮體增大的情況下，內(nèi)生型和外生型的區(qū)別似乎不大，在這一方面，MRI分型似乎并沒(méi)能增益基于臨床的預(yù)后判斷。另外，分型單純的病例很少，各種分型方法在歸類(lèi)時(shí)常有偏差，不同醫(yī)生會(huì)有不同的理解和判斷，也影響了其臨床廣泛應(yīng)用。

目前對(duì)AM合并不孕的處理策略，以IVF-ET為主要手段，但仍面臨胚胎種植率低、活產(chǎn)率低的困境。哪類(lèi)患者“注定”試孕失敗？有無(wú)可能提前預(yù)測(cè)不良的妊娠結(jié)局而提前考慮手術(shù)干預(yù)？這些均是我們想要探究的問(wèn)題。初步看來(lái)，子宮體積顯著增大和/或伴有肌層增厚的彌漫性AM總體妊娠預(yù)后差，即便采用IVF-ET，妊娠率可能也不超過(guò)20%。從這個(gè)角度出發(fā)，支持AM早診斷早治療的理念，藥物管理內(nèi)異癥，控制子宮大小可能是重中之重。

綜上所述，MRI對(duì)于AM的診斷和分型具有重要的臨床價(jià)值，但MRI分型對(duì)于妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)似乎局限于輕型和重型之間，子宮體積增大、肌壁顯著增厚、宮腔形態(tài)變化等均是重度AM的表現(xiàn)，此類(lèi)患者即便借助輔助生殖技術(shù)也不易獲得良好的妊娠結(jié)局。僅結(jié)合帶受累的AM屬于輕型AM，綜合治療后妊娠結(jié)局尚可。而如何改善重型AM患者的生育結(jié)局是臨床的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，仍需進(jìn)一步探索，以期針對(duì)性的進(jìn)行AM治療及生育的咨詢(xún)。