吳 振，梅忠振，陳畑成，苗青云

（鄭州東方整形美容醫(yī)院，河南 鄭州，450003）

鼻唇溝是頰部與鼻唇部的分界線，其中解剖因素與面部老化起著關(guān)鍵的影響，而面部老化是鼻唇溝加深、法令紋加重的重要影響因素，面部皮膚的松弛、面部脂肪墊萎縮塌陷使面頰皮膚組織下垂，使鼻唇溝視覺上加深加重，因此鼻唇溝加深、法令紋加重也是面部老化較為直觀的表現(xiàn)形式[1]。鼻唇溝皮下脂肪疏松、面部皮膚筋膜支撐組織松弛、面頰附著于鼻唇溝的表情肌緊張過度牽拉等解剖因素也會造成鼻唇溝凹陷[3]。具體問題表現(xiàn)：鼻唇溝凹陷是上頜骨發(fā)育欠佳的一種表現(xiàn)形式，給人上頜發(fā)育不全的感覺，對鼻尖和口唇突出度、鼻‐面關(guān)系、鼻翼對稱度、小柱偏斜程度、小柱上唇角和上唇翹度等形態(tài)存在重要影響，鼻唇溝凹陷導(dǎo)致面中部的凹陷感，會使五官表現(xiàn)不立體，也會影響隆鼻術(shù)后效果。并且由鼻唇溝凹陷延展的法令紋使人憔悴顯老、面部松弛下垂感加重[2]。因此，投選一種在臨床應(yīng)用中，具有良好的組織相容性以及支持作用，且有著手術(shù)操作簡單、損傷微小、易成活等特點，面對于患者普遍認(rèn)同效果滿意的材料及手術(shù)方式。本次針對鼻唇溝的凹陷矯形材料脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermalmatrix，ADM)[15]，自2021年9月～2022年4月臨床應(yīng)用于28例鼻唇溝凹陷患者手術(shù)效果，做出以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡30歲‐49歲，平均年齡37歲，女性27例，男性1例，其中嘗試針劑填充鼻唇溝凹陷術(shù)后半年不滿意患者5例、膨體/硅膠等假體填充鼻唇溝成功恢復(fù)后不滿意患者3例。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)記充填鼻唇溝凹陷的范圍，仰臥位面部消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，沿鼻翼緣內(nèi)側(cè)切開粘膜，切口方向沿鼻翼延展朝向，長度0.3‐0.5cm，用血管鉗鈍性分離至皮下層,并向上鈍性分離至鼻翼溝,向下分離至鼻唇溝止點，剝離通道寬約1‐1.3cm，常規(guī)一側(cè)采用2.0cmx1cm×0.1cm帶孔組織補(bǔ)片，并用尖刀片做魚骨狀切割，組織鉗鉗取材料一端，于切口處沿鼻唇溝方向平展完全置入，如即刻不理想，可立即取出并調(diào)整方向再次置入，直至形態(tài)滿意。無需內(nèi)固定，用6‐0可吸收線牽拉穿過皮膚外固定，并加壓包扎。對側(cè)同法。如果較深可再在1cmx0.5cm×0.1cm組織補(bǔ)片依據(jù)上述方法充填,縫合鼻翼緣內(nèi)側(cè)粘膜。

術(shù)后壓迫及外固定48～72小時，無需拆線。

1.3 觀察與隨訪

手術(shù)前及術(shù)后查三大常規(guī)、肝腎功能及免疫學(xué)指標(biāo)(ⅠgG ⅠgM ⅠgA)術(shù)后觀察體溫，傷口愈合情況及充填物表面皮膚有無紅腫、疼痛、腫脹、感染、移位、穿孔、硬結(jié)及外觀輪廓感，凹陷鼻唇溝是否復(fù)發(fā)[5‐6]。術(shù)后3～5天多見局部腫脹并以單側(cè)明顯，一般5天逐漸緩解，無特殊不適。出院后隨訪半年（即術(shù)后1月、3月、6月）來院隨訪及電話隨訪。

圖1 備用ADM 組織補(bǔ)片

圖2 術(shù)中隱藏式切口

圖3 縫合術(shù)畢

2 結(jié)果

本組患者28例，其中1例術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)有一側(cè)口腔黏膜破裂，從原切口處分離腔隙，將脫細(xì)胞基質(zhì)取出，用抗生素清洗腔隙，縫合后加壓包扎。待口腔黏膜愈合后重新將脫細(xì)胞基質(zhì)置入。后期恢復(fù)后雙側(cè)鼻唇溝對稱且明顯改善，觸之鼻唇溝區(qū)域柔軟，皮膚平整。典型案例見圖4、圖5、圖6.

圖4 典型案例 女 32 歲ADM 補(bǔ)片置入術(shù)前術(shù)后對比

圖5 典型案例 女 31 歲ADM 補(bǔ)片置入術(shù)前術(shù)后對比

圖6 典型案例 女 34 歲ADM 補(bǔ)片置入術(shù)前術(shù)后對比

另1例患者術(shù)前雙側(cè)鼻唇溝極度凹陷且雙側(cè)不對稱，即刻改善效果良好，術(shù)后7天病患自覺填充區(qū)不自然，常對鏡觀察，做動態(tài)表情時不適感明顯，自主意愿強(qiáng)烈要求取出。

6例術(shù)后第2天有一側(cè)皮膚出現(xiàn)腫脹、疼痛，無發(fā)熱、皮膚顏色正常，其中1例遵從患者意愿取出，另外5例口服潑尼松片，一天兩次，一次15mg，術(shù)后第7天復(fù)查時，皮膚顏色正常、平整，無疼痛、腫脹，觸之鼻唇溝區(qū)域柔軟，鼻唇溝凹陷明顯改善。

3 討論

3.1 鼻唇溝形成機(jī)制

鼻唇溝是隨著胎兒的形成和不斷發(fā)育而形成的?？梢哉f，嬰兒從出生的那一刻起就有了，鼻唇溝凹陷是上頜骨發(fā)育欠佳的一種表現(xiàn)形式[10]，一般情況下會伴隨一生。

鼻唇溝是由上唇方肌和顴骨的上頜突構(gòu)成，其位置在鼻翼兩側(cè)至嘴角兩側(cè)。鼻唇溝是將面頰部及頜分開的體表標(biāo)志，也是面部危險三角的兩個邊緣[5]。鼻唇溝是由面頰部有動力的組織和無動力的組織相互作用形成的區(qū)域性皮膚褶皺。人們的許多表情動作，如微笑、哭泣等，都是通過鼻唇溝形態(tài)的改變，而開始啟動的[6]。

鼻唇溝是頰部與鼻唇部的分界線，其中解剖因素與面部老化起著關(guān)鍵的影響，而面部老化是鼻唇溝加深、法令紋加重的重要影響因素，面部皮膚的松弛、面部脂肪墊萎縮塌陷使面頰皮膚組織下垂，使鼻唇溝視覺上加深加重。鼻唇溝皮下脂肪疏松、面頰表情肌肉牽拉等解剖因素也是凹陷原因之一。

鼻唇溝凹陷對鼻尖突出度、鼻‐面關(guān)系、鼻翼對稱度、小柱偏斜程度、小柱‐上唇角和上唇翹度等形態(tài)存在重要影響、。例如突嘴，給人上頜發(fā)育不全感覺，視覺上嘴凸；法令紋，憔悴顯老、面部松弛下垂感；面中部凹陷感強(qiáng)烈,五官不立體,隆鼻術(shù)后效果不佳[3‐4]。

3.2 ADM 對比不同材料的優(yōu)勢

ADM材料依附于術(shù)式“脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片填充雙側(cè)鼻唇溝”，最直觀的優(yōu)勢不僅僅在于外觀效果以及自然無感的術(shù)后感觀，術(shù)中對于術(shù)者易取材、利于調(diào)整、簡便的操作，和對于受術(shù)者傷口小、出血少、痛感底、時間短的體驗感[7]，等有利點更加客觀的說明了ADM材料填充鼻唇溝凹陷對于醫(yī)患雙方的契合度。

相較于多種不同內(nèi)容的針劑填充材料，針劑的優(yōu)點在于填充能夠時刻把握住填充的程度，患者可隨時觀察鼻唇溝的狀態(tài)，即刻效果基本就是恢復(fù)后的效果，更能讓患者達(dá)到自己的滿意[4]。這一點在ADM材料填充同樣能達(dá)到要求的基礎(chǔ)上，同時避免了因鼻唇溝的位置解剖區(qū)域血管走行復(fù)雜而有可能導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險。并且在規(guī)避風(fēng)險的同時，針劑填充不具備的長期維持性，更是錦上添花[8‐9]。

ADM材料對于患者的友好度體現(xiàn)在取材的安全便捷、手術(shù)創(chuàng)傷小、不易感染、極少排異易成活、觸感真實等。ADM材料多來源于豬源，通過胰酶消化等方法去除表皮細(xì)胞成分后的脫細(xì)胞組織補(bǔ)片。同源性較高的同時，免疫反應(yīng)大大降低。補(bǔ)片表面打有均一的圓孔，與宿主組織的接觸面更大，減少吸收和死腔的風(fēng)險，有利于血管化和組織長入的速度和質(zhì)量[7]。對比假體材料填充，無論是硅膠還是膨體亦或是其他假體材料，無法再生，異物性感染、排異的可能都值得考量，且固定形態(tài)的假體類材料壓迫神經(jīng)造成口周麻木，鼻唇溝參與的動態(tài)表情隨面部肌肉皮膚的活動的僵硬感、體表輪廓感以及包膜形成前移位的風(fēng)險，都是無可避免的[12]。

自體肋軟骨填充鼻唇溝與假體植入步驟相同，且不會考慮排異問題，吸收率低，于人體更加契合，但是在與假體填充擁有相同問題的基礎(chǔ)上，取材難度高和額外的創(chuàng)傷是患者和醫(yī)生都不愿意接受的。脫細(xì)胞組織補(bǔ)片采用脫細(xì)胞修飾工藝（交聯(lián)技術(shù)）制備，是中度交聯(lián)的豬ADM，降解時間為6～12個月，可以有足夠的時間新生毛細(xì)血管實現(xiàn)血管化，促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白多糖，形成膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維以及基質(zhì)成分，從而真正實現(xiàn)組織的再生[13]。應(yīng)用的鼻翼緣內(nèi)側(cè)小切口術(shù)式，可以很好地迎合取肋手術(shù)時間長、增加額外創(chuàng)傷的問題，而且避免了口腔黏膜切口易誘發(fā)感染的風(fēng)險[16‐17]。

3.3 術(shù)式操作規(guī)范

ADM材料填充雙側(cè)鼻翼基底的術(shù)式安全便捷，但仍需注意避免術(shù)后并發(fā)癥的規(guī)范性操作，以保證術(shù)后患者滿意度。部分多癥狀患者聯(lián)合其他治療方案，亦可優(yōu)化鼻唇溝填充效果。

鼻唇溝凹陷患者填充設(shè)計范圍是手術(shù)標(biāo)尺；依據(jù)雙側(cè)鼻唇溝凹陷不對稱者，需按照醫(yī)生經(jīng)驗進(jìn)行雙側(cè)材料取量；脫細(xì)胞組織補(bǔ)片上的均一圓孔可增加與宿主組織的接觸面，減少吸收和死腔的風(fēng)險，但魚骨狀切割仍是必不可少；為避免出血及危險三角區(qū)血管組織損傷過多，甚至引發(fā)感染，微創(chuàng)開口，鈍性剝離極為重要；因個體不同，會有個例出現(xiàn)鼻唇溝填充占位區(qū)口腔內(nèi)顯形或隨時間穿破口腔黏膜，排除術(shù)者操作不規(guī)范，受術(shù)者鼻唇溝凹陷過深貼合頜骨，導(dǎo)致鼻唇溝皮下組織較薄，也在考慮范圍內(nèi)，填充量需適量減少，如有聯(lián)合面部皮膚松弛、顴脂肪墊下垂、鼻唇溝連接口角溝延長等，可合并中面部，下面部皮膚松垂的提升治療，對鼻唇溝凹陷可有明顯改善[3]；術(shù)后即刻，術(shù)區(qū)受麻藥吸收及組織水腫影響導(dǎo)致的局部腫脹無可避免，5‐7天可能出現(xiàn)的突發(fā)性腫脹，遵醫(yī)囑口服潑尼松片，可有效緩解；脫細(xì)胞填充鼻翼基底手術(shù)，與鼻部手術(shù)可同時進(jìn)行，術(shù)區(qū)范圍及注意事項均不沖突。

3.4 ADM 填充鼻唇溝臨床應(yīng)用

鼻唇溝凹陷程度臨床上有明確的分型，由于其本身不屬于器官缺陷，可歸類為上頜骨發(fā)育不全，美學(xué)比例不佳，外觀缺陷。

依據(jù)鼻唇溝的嚴(yán)重程度和解剖類型大致可以分為：輕度早期改變，主要是指隨肌肉運動而形成的動態(tài)皺褶；中度由靜息狀態(tài)時頰部脂肪墊的下陷引起的，需要容積填充來改善。重度組織萎縮并下垂，單純充填不能獲得滿意的效果，需要配合頜面部的上提。

此法適應(yīng)證涵蓋大多數(shù)鼻唇溝凹陷患者。鼻基底凹陷，法令紋較深以及面中部凹陷者；面中部凹陷，上頜骨發(fā)育不足者；上頜骨牙槽突出發(fā)育過度，而引起的側(cè)后方鼻翼下方凹陷者；鼻小柱上唇角為銳角者；以及唇腭裂畸形多伴有上頜骨發(fā)育不全的患者。具體手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后表現(xiàn)需要經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師直觀面診判斷。

4.5 ADM 材料及手術(shù)應(yīng)用研究方向

本次對ADM材料和手術(shù)應(yīng)用的研究，結(jié)合臨床多例臨床患者近一年來的表現(xiàn)表明，術(shù)式適應(yīng)范疇明確，且效果良好。ADM作為組織工程與再生醫(yī)學(xué)的重要支架材料已經(jīng)在骨修復(fù)、皮膚修復(fù)、心臟血管替代、糖尿病、神經(jīng)組織工程等領(lǐng)域大量應(yīng)用[18]。不足之處在于，本術(shù)式臨床應(yīng)用對比案例數(shù)量略有欠缺，術(shù)后3‐5天后的減緩腫脹的用藥仍需考究，此材料在填充雙側(cè)鼻唇溝后，填充量和組織再生比例關(guān)系及雙側(cè)對稱度的預(yù)測還需要長遠(yuǎn)的研究記錄。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)醫(yī)用組織補(bǔ)片在醫(yī)療應(yīng)用已有扎實的基礎(chǔ)，在整形外科仍有廣泛的前景，無論是已經(jīng)成熟的鼻唇溝凹陷的填充，還是日趨量化的鼻綜合整形中的應(yīng)用，亦有耳畸形損傷、眉弓塌陷、臥蠶再造等面部缺損的修復(fù)研究[12]。在醫(yī)療整形方面總的研究方向仍舊是最為注重的人體面部外觀的修補(bǔ)[14]。

5 結(jié)論

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix ADM)填充材料僅客觀地從缺點出發(fā)做對比，將異體或異種真皮通過胰酶消化等方法去除表皮細(xì)胞成分后的真皮基質(zhì)，其包含正常皮膚膠原纖維束和完整基底膜結(jié)構(gòu)，生物親和性強(qiáng)，免疫原性較低，并且保留有正常膠原的三維結(jié)構(gòu)和真皮中含膠原支架的細(xì)胞外基質(zhì)能為組織細(xì)胞的再生提供一個良好的支架結(jié)構(gòu)。三維結(jié)構(gòu)為組織細(xì)胞提供了一個生長代謝的立體框架和模板，能吸引和聚集人體細(xì)胞、使細(xì)胞以其為基地進(jìn)行組織再生；它是天然的組織再生模板和修復(fù)支架，其降解時間與組織再生的過程同步，從而完成了組織的生理性修復(fù)。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)醫(yī)用組織補(bǔ)片填充雙側(cè)鼻翼基底凹陷矯正手術(shù)效果明顯，在臨床應(yīng)用中，具有良好的組織相容性，鼻翼緣切口保證了手術(shù)操作的便捷、損傷減小，利于傷口愈合，降低了感染率。植入物特性的優(yōu)點在于避免了固定形態(tài)的假體類材料壓迫神經(jīng)造成口周麻木問題，降低了在鼻唇溝參與的動態(tài)表情隨面部肌肉皮膚的活動的僵硬感、體表輪廓感以及包膜形成前移位的風(fēng)險，是一種相對理想的鼻唇溝填充生物材料，對于鼻唇溝缺陷患者，是醫(yī)患之間良好的耦合劑。