朱曉云

444100 當(dāng)陽市人民醫(yī)院急診科，湖北當(dāng)陽

急性胸痛為在短時間內(nèi)突然出現(xiàn)的一種前胸位疼痛的表現(xiàn)，通常和心血管疾病存在密切的關(guān)聯(lián)[1]。常見的心血管疾病包括了急性肺栓塞、主動脈夾層與急性冠脈綜合征等，通常病情比較緊急且兇險，發(fā)展迅速，因此需要快速篩查來診斷胸痛危險分層以確保預(yù)后[2]。急診科室因為胸痛誤診的心肌梗死患者的病死率約在25%，其中低危的胸痛患者無須增加額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以在臨床上有必要提高急診科室對于急性胸痛患者的診斷效果[3]。基于此，本研究在急性胸痛的診斷上采用了超敏肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、同工酶(CKMB)，分析臨床的效果以及價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇2019年6月-2020年6月當(dāng)陽市人民醫(yī)院收治的急性胸痛患者60 例作為觀察組，將健康受檢者55例作為對照組。對照組男33例，女22例；年齡51～72 歲，平均(58.31±5.37)歲；體重58～73 kg，平均(68.31±8.21)kg。觀察組男35 例，女25 例；年齡52～74 歲，平均(58.35±5.34)歲；體重56～74 kg，平均(68.35±8.18)kg；病程0.5～5年，平均(2.17±0.16)年。根據(jù)心電圖動態(tài)結(jié)果，臨床表現(xiàn)以及風(fēng)險評估和缺血危險程度等評定出高危21例，中危28例，低危11例。分層標(biāo)準(zhǔn)依照《2005 國際復(fù)蘇指南》標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有研究知情權(quán)且自愿簽訂知情協(xié)議書。②臨床資料完整。③研究已經(jīng)過我院倫理委員會審批通過。④危險分層依照《2005 國際復(fù)蘇指南》中對胸痛患者風(fēng)險度分層相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性低和中途退出者。②明確外傷史。③肺部疾病患者。④認(rèn)知障礙者。

方法：所有受檢者均使用cTnI、Myo 及CK-MB檢測。步驟過程：急性胸痛患者進(jìn)行12 h的床邊實時動態(tài)檢測，內(nèi)容包括0 h、4 h、8 h及12 h實時連續(xù)性心率檢測和心電圖(ECG)檢查，同時使用triage Meter熒光免疫干式快速定量診斷儀和試劑來檢測cTnI、Myo及CK-MB。研究對象均需要抽取2 mL的靜脈血液裝置真空管中，并向標(biāo)本血液加入肝素鋰抗凝劑，將其進(jìn)行混勻并且使用全血檢測。檢測步驟嚴(yán)格依照說明書的操作流程和相關(guān)檢測進(jìn)行，檢測需要在15～30 min完成。對于胸痛患者的血中含量變化適時動態(tài)地分析。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：cTnI＜0.4 ng/mL 為陰性；0.4～0.99 ng/mL 為可疑；＞1.0 ng/mL 為陽性。Myo 判定0～107 ng/mL 為陰性，＞107 ng/mL 為陽性。CK-MB 判定0～4.3 ng/mL為陰性，＞4.3 ng/mL為陽性。

觀察指標(biāo)：記錄受檢者的cTnI、Myo 及CK-MB的檢測指數(shù)和中、高、低危的胸痛患者cTnI、Myo 與K-MB 指數(shù)。觀察組患者在不同時間段的cTnI、Myo與CK-MB 檢測結(jié)果比較。①高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀不穩(wěn)定、心肌影像學(xué)陽性、一種或者多種胸痛、缺血造成的進(jìn)行性胸痛。②中危胸痛標(biāo)準(zhǔn)：ECG 缺血表現(xiàn)但和疼痛無關(guān)、靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)、漸進(jìn)性疼痛。③低危胸痛標(biāo)準(zhǔn)：心肌標(biāo)志物陰性、心電圖正常、穩(wěn)定性疼痛＞2 周或者經(jīng)過勞力性疼痛閾值輕微改變。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)分析系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組受檢者的cTnI、Myo 及CK-MB 診斷結(jié)果比較：觀察組的cTnI、Myo 及CK-MB 指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組受檢者的cTnI、Myo及CK-MB診斷結(jié)果比較(±s，ng/mL)

表1 兩組受檢者的cTnI、Myo及CK-MB診斷結(jié)果比較(±s，ng/mL)

ncTnIMyoCK-MB觀察組608.49±2.83 242.32±29.32 14.83±2.62對照組550.18±0.1537.41±7.242.51±0.72 t 21.740 950.422 933.714 6 P 0.000 00.000 00.000 0

中低?；颊吆透呶；颊叩腸TnI、Myo 及CK-MB的檢測情況比較：中低?；颊叩腸TnI、Myo 及CKMB指數(shù)低于高危患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 中低?；颊吲c高危患者cTnI、Myo及CK-MB檢測情況比較(±s，ng/mL)

表2 中低?；颊吲c高?；颊遚TnI、Myo及CK-MB檢測情況比較(±s，ng/mL)

ncTnIMyoCK-MB中低危390.83±0.4193.72±67.425.01±0.92高危2112.73±1.92 263.13±56.21 18.93±2.73 t 37.408 39.813 829.094 8 P 0.000 00.000 00.000 0

觀察組中急性胸痛患者不同時間段的cTnI、Myo及CK-MB 檢測結(jié)果比較：在24 h 的cTnI 及CK-MB的指數(shù)呈現(xiàn)高峰，3 d 的指數(shù)趨于降低，半衰期比較長，Myo 在12 h 水平顯著提升，24 h 開始呈下降趨勢，cTnI、Myo、CK-MB 三項指標(biāo)在不同時間段的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 觀察組不同時間段的cTnI、Myo及CK-MB檢測結(jié)果比較(±s)

表3 觀察組不同時間段的cTnI、Myo及CK-MB檢測結(jié)果比較(±s)

n 6 h12 h24 h2 d3 d cTnI603.02±0.1222.83±5.1623.42±4.7312.83±7.936.17±1.07 Myo60519.21±69.86642.12±217.3161.23±17.3145.31±17.6333.41±14.63 CK-MB6048.17±17.83165.31±52.33173.21±56.3535.26±19.3217.72±12.63 t 723.683 8421.808 8252.379 843.381 2228.901 6 P 0.000 00.000 00.000 00.000 00.000 0

討 論

所謂急性胸痛，即一種突發(fā)性胸痛，嚴(yán)重突發(fā)性胸痛可能有致命的危險。引起胸痛的因素比較多，臨床上常見的誘因有帶狀皰疹、心肌炎、氣胸、肺部腫瘤、心絞痛、肋骨骨折、主動脈夾層及肺炎等，同時少數(shù)的腹部疾病如肝膿腫和肝癌也可以引發(fā)胸痛的現(xiàn)象[4]。近年來，隨著人們生活壓力的增大，飲食習(xí)慣的變化，急性胸痛發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，也成了臨床常見疾病之一[5]。由于該病的臨床癥狀缺乏典型特異性，因此在臨床上極容易被誤診成急性心肌梗死，同時增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤了正確救治時間[6]。為了改善急性胸痛患者的預(yù)后，避免延誤治療時間，對于該病采取有效快速的診斷十分重要[7]。通常對于胸痛患者需要提高警惕，注意是否存在冠心病心絞痛，對于典型的ECG和急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者在臨床上比較好區(qū)分，其危險分層也容易察覺，但是對于不典型的胸痛患者或具有相似病理的非ACS患者，如何提升診斷率，是一種值得探索的熱點性問題。

cTnI為人體心肌損傷的血清標(biāo)志物，但通常在心肌損傷后的4～6 h才有診斷決價值，通常情況下應(yīng)用單獨的cTnI檢測診斷效果不佳。而Myo主要存在于人體的骨骼肌、心肌細(xì)胞質(zhì)中，且該項指標(biāo)相對比CKMB 的指數(shù)升高相對較早，可以用于急性胸痛的早期診斷[8]。但通常人在劇烈的運動后，骨骼肌肉出現(xiàn)損傷等異常情況的情況下，可以引起Myo的升高，所以不能當(dāng)作單一的診斷項目，為胸痛患者的性質(zhì)進(jìn)行定義[9]。CK-MB 為診斷心肌損傷早期的有效標(biāo)志，一旦出現(xiàn)大面積骨骼損傷，CK-MB 便會出現(xiàn)升高的趨勢，升高迅速，清除也較快，可以在患者血清濃度發(fā)病后的2 h 內(nèi)迅速升高，且在48 h 降低恢復(fù)到正常的水平，在胸痛診斷中單一使用存在局限性。

CK-MB 在機(jī)體的分布范圍比較廣，如肝臟、小腸、心肌及骨骼肌等，缺乏一定的特異性，并且窗口期比較短，因此對于診斷效果不敏感，存在不足之處[10]。Myo 為氧結(jié)合的蛋白，分子結(jié)構(gòu)是一種血紅素輔基和一條朱丹多肽鏈，主要存在于心肌以及骨骼肌中，當(dāng)前臨床上Myo可以作為急性AMI最早的可測性標(biāo)志物，雖然具有較高的敏感性，但有特異性偏差。一般在心肌損傷后的12 h內(nèi)可以達(dá)到高峰，在24～48 h可以恢復(fù)到正常水平。分子量在17 800，相對于CKMB 和cTnI 來說，分子量比較小，因為該指標(biāo)在機(jī)體出現(xiàn)肌肉損傷、皮肌炎等疾病時血中的Myo含量均可以升高，因此對于胸痛發(fā)生后的4 h之內(nèi)升高M(jìn)yo的患者不能夠做單一的檢測結(jié)果來判定。cTnI作為一種新型心肌標(biāo)志物，具有高特異性、持續(xù)時間長以及高靈敏度的特點，它具有高度組織特異性。分子量比較小，為橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物，分子結(jié)構(gòu)屬于鈣結(jié)合亞單位，抑制性亞單位和原肌球蛋白亞蛋白，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重性缺血或者胸痛的時候，蛋白出現(xiàn)釋放入血。它可以檢測到Myo和CK-MB無法檢測到的心肌損傷，能在不受肌肉損傷干擾的前提下反應(yīng)心肌損傷血清標(biāo)志物，對于心血管疾病的正確診斷具有較高的指導(dǎo)價值。將心肌三項應(yīng)用到急性胸痛中，cTnI、Myo及CK-MB的指標(biāo)水平均高于正常的受檢者，cTnI具有較為廣泛診斷時間窗，將三者聯(lián)合讓不同時間段的數(shù)據(jù)變化實施展現(xiàn)，彌補(bǔ)單一使用的不足之處，可以在早期診斷出陽性患者，幫助胸痛患者的危險度分層，不同病理機(jī)制的標(biāo)志物聯(lián)合檢測，提高診斷的效果。

綜上所述，將cTnI、Myo 及CK-MB 診斷技術(shù)應(yīng)用到急性胸痛中，具有較高的診斷價值。同時有助于急性胸痛的早期危險分層處理，聯(lián)合診斷對于急性胸痛具有十分重要的作用，為一種實用性高的診斷方式，在臨床中值得推廣和應(yīng)用。