姜群茜 甘勝蓮 向志鋼

416000 吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院1，湖南吉首

415000 常德市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2，湖南常德

近年來糖尿病的患病率呈不斷上升趨勢，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。糖尿病血管病變的進(jìn)展與血糖控制密切相關(guān)[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的臨床前階段。因此，明確CIMT 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有利于AS的早期預(yù)防。雖然動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)可以提供更可靠的血糖信息，但自我血糖監(jiān)測(SMBG)仍然常用于糖尿病管理和研究，尤其是在發(fā)展中國家。然而關(guān)于由SMBG 估計(jì)的血糖指數(shù)和CIMT 之間的研究甚少。因此，本研究旨在探討在2 型糖尿病(T2DM)患者中使用SMBG 估計(jì)的血糖波動(dòng)指數(shù)與CIMT 的關(guān)系，并進(jìn)—步探討血糖波動(dòng)對AS風(fēng)險(xiǎn)的影響。

資料與方法

選取2019年1-12月入住常德市第一人民醫(yī)院的425 例T2DM 患者，其中男278 例，女147 例。將CIMT＜0.9 mm 的262 例患者作為正常組，CIMT≥0.9 mm的163例患者作為增厚組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第1次入住常德市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；③連續(xù)3 d監(jiān)測血糖，測量血糖8次/d；④病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病的急慢性病并發(fā)癥者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；④懷孕者；⑤1型糖尿病者。

方法：收集患者入院時(shí)的一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。生化指標(biāo)包括尿酸(UA)、肌酐(SCr)、尿微量白蛋白(MAU)、空腹C 肽(C0)、餐后1 hC 肽(C1)、餐后2 hC 肽(C2)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)及糖化血紅蛋白(HBA1c)等，并通過SMBG收集入院前3 d晨起8:00血糖值(空腹、中餐及晚餐前、早餐、中餐及晚餐后2 h、23:00及凌晨3:00)，計(jì)算血糖指數(shù)平均血糖值(MBG)、平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)和最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)。采用使用西門子SEQUOIA512彩色超聲診斷儀測定CIMT。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以Pearson 相關(guān)性分析法對變量間的相關(guān)性進(jìn)行分析，采用易侕軟件平滑曲線擬合分析SDBG、PPGE、LAGE、MBG 與CIMT 的曲線關(guān)系；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般指標(biāo)比較：增厚組的年齡、SBP、病程、MAU、CIMT明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的性別、DBP、BMI、HBA1c、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDC)、總膽固醇(CHO)、UA、SCr、C0、C1、C2 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較(±s)

性別正常組(n=262)增厚組(n=163)P男172(65.64)106(65.03)0.896女90(34.35)57(34.96)年齡(歲)49.82±10.9857.90±8.930.000 SBP(mmHg)131.48±17.83139.17±22.290.001 DBP(mmHg)82.64±11.5984.48±12.510.148病程(年)3.43±2.964.70±4.500.006 BMI(kg/m2)25.22±3.4624.75±2.930.348 HBA1c(%)10.33±2.0810.66±2.160.085 CIMT(mm)0.71±0.101.00±0.140.000 TG(mmol/L)3.29±3.042.75±2.640.826 LDC(mmol/L)2.79±1.472.86±0.850.482 CHO(mmol/L)4.74±1.024.97±1.240.379 UA(μmol/L)316.47±90.63321.62±86.560.631 SCr(μmol/L)66.21±19.0671.98±38.210.203 MAU(mmol/L)122.34±43.77125.21±64.520.008 C0(nmol/L)0.36±0.220.35±0.230.735 C1(nmol/L)0.55±0.400.52±0.380.398 C2(nmol/L)0.68±0.540.64±0.580.101

兩組血糖波動(dòng)的比較：患者的FBG、SDBG、PPGE、LAGE、MBG 明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者中2 hPG 的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

項(xiàng)目正常組(n=262)增厚組(n=163)P FBG9.49±3.3010.95±3.820.005 2 hPG12.75±5.6213.55±6.870.469 SDBG4.15±0.964.86±1.430.000 PPGE2.76±0.843.16±1.100.000 LAGE(mmol/L)7.45±1.788.70±2.490.000 MBG(mmol/L)8.91±1.439.95±1.900.000

平滑曲線擬合：在調(diào)整混雜因素(性別、年齡、SBP、病程、MAU、FPG)后，觀察到發(fā)現(xiàn)SDBG 與CIMT 呈非線性關(guān)系，存在一個(gè)拐點(diǎn)，在拐點(diǎn)前隨著SDBG 增加CIMT 呈下降趨勢，在拐點(diǎn)后隨著SDBG 增加CIMT 呈上升趨勢。PPGE、LAGE、MBG 與CIMT呈線性關(guān)系，隨著PPGE、LAGE、MBG 升高，CIMT的發(fā)生增厚的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。見表3、圖1。

圖1 SDBG、PPGE、LAGE、MBG與CIMT增厚風(fēng)險(xiǎn)的曲線關(guān)系

表3 血糖波動(dòng)與CIMT的Pearson相關(guān)性分析(mmol/L)

討 論

糖尿病的發(fā)病率正在逐年增加，已成為我國乃至全球沉重的疾病負(fù)擔(dān)，糖尿病患者常死于其急慢性病并發(fā)癥，其中心腦血管疾病(CVD)是T2DM 患者最常見大血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的主要原因。AS 是大多數(shù)CVD 的根本原因。CIMT 是評價(jià)T2DM 患者早期AS 的一種強(qiáng)有力的無創(chuàng)性方法，也是檢測早期動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的重要方法。CGM 在反映血糖波動(dòng)的情況上更全面、可靠，但是因其操作復(fù)雜、成本較高，導(dǎo)致在糖尿病人群中不易普及。SMBG 操作相對簡單且經(jīng)濟(jì)，因此可行性高。通過每日7～8 次SMBG值能夠較為準(zhǔn)確地估計(jì)T2DM 患者的日內(nèi)及日間血糖波動(dòng)[2]。

本文使用SMBG 來評估血糖波動(dòng)對AS 進(jìn)展的影響。數(shù)據(jù)顯示，CIMT 增厚組的SDBG、PPGE、LAGE、MBG 均較CIMT 正常組明顯增大，表明日內(nèi)血糖波動(dòng)隨著AS 的進(jìn)展而顯著增加。Pearson 相關(guān)性分析顯示SDBG、PPGE、LAGE 及MBG 與CIMT 呈正相關(guān)，且在平滑曲線擬合中發(fā)現(xiàn)隨著血糖波動(dòng)幅度升高，CIMT 的發(fā)生增厚的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，這表明血糖波動(dòng)越大，患者出現(xiàn)糖尿病大血管病變的可能性越大，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3]。也有研究表明減小血糖高峰值可能減輕2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥[4]。而本研究表明，CIMT 與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，SDBG 和LAGE 是血糖波動(dòng)的主要標(biāo)志，而與HbA1c無關(guān)。有研究表明炎癥細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激隨著血糖波動(dòng)幅度的增加而增加，從而使糖尿病血管病變進(jìn)一步惡化[5]。影響血糖波動(dòng)和AS之間聯(lián)系的機(jī)制眾多。先前的研究表明，高血糖是通過兩種主要機(jī)制引起血管損傷：過量的蛋白質(zhì)糖基化終產(chǎn)物和氧化應(yīng)激的激活[6]。此外，在試驗(yàn)研究中證明短期血糖波動(dòng)比持續(xù)性高血糖更會(huì)誘發(fā)血管損傷，主要由氧化應(yīng)激介導(dǎo)。雖然在兩組中都觀察到活性氧生成增加，但在短期血糖波動(dòng)中，這些影響更明顯。同樣，對血糖波動(dòng)幅度不同的糖尿病大鼠的研究中表明，血糖波動(dòng)幅度大的大鼠表現(xiàn)出更顯著的活性氧的產(chǎn)生和血管內(nèi)皮損傷，活性氧能引起炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而炎癥反應(yīng)參與AS的發(fā)生及發(fā)展的全過程[7]。因此血糖波動(dòng)可能加速患者AS的形成。

本文存在一定局限性：血糖波動(dòng)對CIMT增厚和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率的影響需要更大的樣本量才能確定，在以后的工作中，需要擴(kuò)大樣本數(shù)量，并探索更準(zhǔn)確的關(guān)系。其次，選取樣本為單中心住院患者，存在一定偏倚，需聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)庫建立更大的樣本數(shù)據(jù)庫。

總之，血糖波動(dòng)可能加速T2DM 患者AS 的形成。血糖波動(dòng)幅度大的T2DM 患者應(yīng)更加注意CIMT 的改變和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。CIMT 是CVD 的預(yù)測因子，CVD 是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此CVD 的早期診斷和治療有利于減輕其疼痛并改善生活質(zhì)量。臨床上對T2DM 患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇降糖藥物，減少血糖波動(dòng)，避免或延緩患者AS 發(fā)生及發(fā)展，從而達(dá)到有效改善患者預(yù)后的效果。