李曉燕

276400 臨沂市中心醫(yī)院普外一科(胃腸外科)，山東臨沂

當(dāng)前臨床治療慢性病阻塞性肺疾病導(dǎo)致的慢性病呼吸衰竭急性加重期大多選擇采用無創(chuàng)正壓通氣治療，這種治療方案能夠盡快糾正患者呼吸衰竭狀態(tài)，降低病死率及氣管插管率[1]。由于造成急性呼吸衰竭的病因較多，本次研究選擇了心源性肺水腫、慢性病阻塞性肺疾病、重癥肺炎3種病因?qū)е碌募毙院粑ソ呋颊?，觀察了在無創(chuàng)正壓通氣治療下患者血?dú)馑礁纳菩Ч约爸委熛嚓P(guān)并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2020年12月臨沂市中心醫(yī)院收治的急性呼吸衰竭住院患者共90 例，按照致病原因(心源性肺水腫、慢性病阻塞性肺疾病及重癥肺炎)均分三組。心源性肺水腫組30 例，男16 例，女14 例；年齡49～73歲；體重53～83 kg，平均(58.47±2.31)kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～7 h，平均(2.68±0.29)h。慢性病阻塞性肺疾病組30例，男18例，女12例；年齡44～70 歲；體重51～85 kg，平均(58.62±2.41)kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～7 h，平均(2.71±0.27)h。重癥肺炎組30例，男17例，女13例；年齡39～72歲；體重50～86 kg，平均(58.71±2.37)kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～5 h，平均(2.44±0.31)h。三組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②呼吸功能在短時(shí)間內(nèi)失去代償導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙或肺通氣障礙；③出現(xiàn)呼吸困難、胸腹矛盾呼吸；④動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaO2＜60 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肝腎功能衰竭；②誤吸致呼吸衰竭；③明顯吞咽反射異常；④因畸形、燒燙傷致氣道梗阻、出血；⑤拒絕無創(chuàng)正壓通氣治療者。

方法：依照患者呼吸衰竭病因結(jié)合其基礎(chǔ)疾病給予對癥用藥，在此基礎(chǔ)上實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣治療。機(jī)械設(shè)備選用美國GE 呼吸機(jī)(多功能)、飛利浦偉康呼吸機(jī)(V60)、美國偉康無創(chuàng)呼吸機(jī)與配套口鼻面罩。取半臥位，設(shè)定初始呼氣壓力5 cmH2O、吸氣壓力12 cmH2O，備用呼吸支持頻率12 次/min。觀察患者耐受程度、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)情況，逐漸上調(diào)呼氣及吸氣壓力，上調(diào)速度控制在2～3 cmH2O/次，上調(diào)間隔在5～10 min，令患者脈氧飽和度在吸入氧濃度的調(diào)解下逐漸＞90%。需注意，呼氣壓力＜10 cmH2O，吸氣壓力＜25 cmH2O 內(nèi)。最初使用無創(chuàng)正壓通氣時(shí)，除必要的口腔護(hù)理、說話及咳嗽外，應(yīng)保障持續(xù)使用。待呼吸衰竭癥狀逐漸好轉(zhuǎn)后可下調(diào)呼氣壓力及吸氣壓力，直至脫機(jī)成功。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)為患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞55 mmHg、pH 值＞7.35、呼吸頻率(RR)＜25 次/min、持續(xù)完全自主呼吸≥24 h，則認(rèn)定為無創(chuàng)正壓通氣成功。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)為若患者出現(xiàn)氣道分泌物增多需引流、咳嗽無力及意識(shí)惡化，增加吸氧濃度FiO2下PaO2仍＜45 mmHg、pH 值＜7.30、呼吸(RR)＞35 次/min，則考慮做好插管上機(jī)準(zhǔn)備。治療過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)、喪失意識(shí)、心搏驟停、呼吸暫停、心源性休克及動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg、血液循環(huán)不穩(wěn)定、升壓治療或液體復(fù)蘇無效者，需立即實(shí)施氣管插管救治。

觀察指標(biāo)：對比三組患者血?dú)馑?，統(tǒng)計(jì)在無創(chuàng)正壓通氣前后患者心率(HR)、RR、PaO2及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平，以此了解患者呼吸衰竭好轉(zhuǎn)情況。對比三組患者治療效果，統(tǒng)計(jì)三組平均通氣時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間，以此作為呼吸衰竭治療效果對比項(xiàng)；記錄組內(nèi)需氣管插管人數(shù)并計(jì)算發(fā)生率。對比三組患者并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)無創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥發(fā)生率，包含面部損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及胃腸脹氣。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者血?dú)馑奖容^：無創(chuàng)正壓通氣治療后三組患者HR、RR、PaO2及PaCO2水平均改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者血?dú)馑奖容^(±s)

表1 三組患者血?dú)馑奖容^(±s)

組別n時(shí)間HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)心源性肺水腫組30治療前116.43±8.2633.64±2.5850.16±7.5332.42±8.02治療后93.43±6.5133.13±4.0870.13±8.3632.95±7.24 t 16.37422.17420.39418.216 P 0.0040.0100.0000.000慢性病阻塞性肺疾病組 30治療前94.34±5.1827.49±5.0154.16±9.3380.04±8.65治療后84.16±4.1221.16±2.3471.16±7.5360.31±7.44 t 21.19716.27126.15415.443 P 0.0000.0170.0090.006重癥肺炎組30治療前110.16±7.1332.60±4.5148.43±7.2332.02±7.16治療后102.46±9.5526.15±3.8763.46±9.9233.40±6.45 t 18.64812.19720.59716.857 P 0.0000.0000.0070.002

三組患者治療情況比較：心源性肺水腫組通氣時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間及氣管插管率均低于慢性病阻塞性肺疾病組和重癥肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者治療情況比較

三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

當(dāng)前臨床治療慢性病阻塞性肺疾病所致的急性呼吸衰竭采用無創(chuàng)正壓通氣病例較多，但在其他不同病因所致急性呼吸衰竭治療方面仍存在深度研究空間，例如特發(fā)性肺部纖維化、哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征及免疫抑制相關(guān)性肺病等[2-3]。不同病因?qū)е碌募毙院粑ソ吣芊裨跓o創(chuàng)正壓通氣操作下有效恢復(fù)肺容量、降低呼吸消耗及改善氧合，仍需臨床長期觀察。

本次研究選擇了心源性肺水腫、慢性病阻塞性肺疾病及重癥肺炎所致急性呼吸衰竭患者各30 例。血?dú)夥治龇矫?，三組患者在接受無創(chuàng)正壓通氣后，HR、RR、PaO2及PaCO2水平均得到了顯著改善，患者呼吸衰竭狀態(tài)均有所好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)正壓通氣建立在患者呼吸觸發(fā)基礎(chǔ)之上，每次吸氣都能夠通過事先設(shè)定的正壓支持值來幫助患者努力吸氣，減少呼吸功和氧的消耗。讓單位壓力下容積改變增多，調(diào)節(jié)壓力-容積曲線特征，也就是增加肺順應(yīng)性[4]。在無創(chuàng)正壓通氣治療下，患者潮氣量可得到明顯提升，讓淺速呼吸指數(shù)逐漸恢復(fù)，從而有效增加通氣量，進(jìn)一步改善血?dú)饨粨Q[5]。肺重新開放，減少氧氣消耗，改善通氣與血流比例。因此，本次研究中選擇的3種病因所致急性呼吸衰竭均可在無創(chuàng)正壓通氣治療下得到顯著改善。治療效果方面，因心源性肺水腫所致呼吸衰竭的心源性肺水腫組患者在無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)間、癥狀改善時(shí)間、總住院時(shí)間方面均明顯短于另兩組。且心源性肺水腫組患者氣管插管率僅為3.33%。說明相對而言無創(chuàng)正壓通氣對心源性肺水腫所致呼吸衰竭的效果更為明顯。研究中重癥肺炎組患者為重癥肺炎所致急性呼吸衰竭病患，該組癥狀改善耗時(shí)最長。這是由于重癥肺炎患者存在炎性滲出肺組織水腫情況，肺實(shí)質(zhì)存在改變，肺泡部分存在陷閉情況，無法在短時(shí)間內(nèi)消除造成肺泡陷閉的感染因素，影響治療效果，因此在通氣治療操作下其癥狀緩解速度相對偏慢，但仍可達(dá)到改善通氣的效果[6]。對于心源性肺水腫患者而言，患者處于急性心衰狀態(tài)下時(shí)呼吸困難嚴(yán)重，無創(chuàng)正壓通氣源于患者自主呼吸，可克服機(jī)械通氣與自主呼吸相對抗的缺點(diǎn)，降低患者氧耗量和自發(fā)呼吸做功，其通氣模式更符合生理狀態(tài)，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者低氧血癥。并發(fā)癥方面，三組因無創(chuàng)正壓通氣所致并發(fā)癥總發(fā)生率并無明顯差異?？傮w來說，胃腸脹氣是最為常見的并發(fā)癥，在后續(xù)臨床操作中需注意預(yù)防，減少對患者造成不良刺激，影響患者的治療效果。

總之，采用無創(chuàng)正壓通氣治療不同病因所致急性呼吸衰竭能夠有效改善患者血?dú)馑剑_(dá)到良好的通氣效果且并不會(huì)造成較大概率并發(fā)癥，治療有效性及安全性有所保障，具有臨床急救操作價(jià)值。