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        分層次多點懸吊技術(shù)在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用研究

        2022-07-16 01:45:46余小芳劉瑋曹增才周婷婷王東明張強業(yè)王健李愛武
        臨床小兒外科雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:鉗夾腎積水前壁

        余小芳 劉瑋 曹增才 周婷婷 王東明 張強業(yè) 王健 李愛武

        山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科,濟(jì)南 250012

        離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)和機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty,RALP)的應(yīng)用越來越多[3]。 LP 可獲得與開放手術(shù)類似的成功率,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點,被廣泛推廣[3-5]。 RALP 具有與LP 相同的優(yōu)勢,且有更好的操縱性及手術(shù)視野,符合人體工程學(xué)設(shè)計,利于精細(xì)操作,但由于設(shè)備費用高昂及器械體積較大,其應(yīng)用受到限制[6-7]。 兒童腔鏡手術(shù)體內(nèi)操作空間有限,鏡下縫合困難,初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線較長。 因此進(jìn)一步探討LP 手術(shù)技巧,以降低腔鏡下縫合難度,縮短手術(shù)時間很有必要[8-9]。 分層次多點懸吊技術(shù)可改善LP 的術(shù)中操作,使視野更清晰,利于縫合,減少手術(shù)時間(尤其是術(shù)中吻合時間)。 現(xiàn)報道如下。

        材料與方法

        一、一般資料

        選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2017 年3 月至2020 年12 月首次接受LP 治療的UPJO 患兒138 例作為研究對象,其中男114 例,女24 例;左側(cè)98 例,右側(cè)40例;平均年齡2.9 歲(1 個月至14 歲)。 病例納入標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)前超聲、MRI 泌尿系水成像及利尿性腎動態(tài)顯像檢查提示單側(cè)腎積水; ②腎盂前后徑>3.0 cm 且腎皮質(zhì)變薄; ③病歷資料完整,且獲得有效隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①雙側(cè)腎積水; ②二次手術(shù)和具有解剖學(xué)腎臟異常(如馬蹄腎)。 本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書

        二、手術(shù)操作

        患兒麻醉后,患側(cè)腰部墊高,取斜坡臥位。 消毒鋪巾,自臍部置入一個5 mm Trocar,建立氣腹,自鎖骨中線肋緣下及臍與髂前上棘中點各置入兩個5 mm Trocar,選擇合適入路,游離顯露患側(cè)腎盂及輸尿管。 將第1 根2-0 或3-0 Prolene 線穿透腹壁,在擬作為吻合口的腎盂上緣懸吊牽拉固定腎盂;第2根懸吊線懸吊于待裁剪的腎盂上緣或狹窄段輸尿管近端。 自腎盂最低點從兩根懸吊線中間切開腎盂,注意不要完全切斷,修剪部分?jǐn)U張腎盂,保留舌形瓣備用。 于狹窄段下方,將輸尿管外側(cè)緣縱行剖開1 ~2 cm 用于吻合,保留腎盂輸尿管連續(xù)性以利于懸吊顯露。 此時可依據(jù)輸尿管側(cè)張力程度,選擇性于剖開輸尿管的近端處放置第3 根懸吊線。 采用5-0 PDS 縫合線(預(yù)先剪至7 ~8 cm 以利于腹腔內(nèi)操作)自修剪后的腎盂最低點與裁剪的輸尿管尖端間斷吻合3 至4 針,注意線結(jié)打在吻合口外邊。 用另一根5-0 PDS 縫合線連續(xù)縫合后壁,縫至狹窄段遠(yuǎn)端后撤除第3 根懸吊線,放置于腎盂前壁中點處,作為第4 根懸吊線,牽拉前壁充分顯露腎盂腔,選擇合適位置,利用氣腹針穿透腹壁放置雙J 管(防止自Trocar 放置時氣腹消失,操作困難)。 連續(xù)縫合吻合口前壁及部分腎盂至吻合口前壁中點,撤去第4 根懸吊線,全部縫合完畢后剪去其他懸吊線及狹窄段(圖1)。

        圖1 分層次多點懸吊技術(shù)應(yīng)用于右側(cè)LP 示意圖 注 A:各懸吊線位置示意圖; B:剖開輸尿管近端及腎盂上緣懸吊線; C:吻合后壁至狹窄輸尿管遠(yuǎn)端的懸吊線處; D:腎盂前壁中點處懸吊線Fig.1 Schematic diagram of hierarchical and multi-point suspension technique during LP (right side)

        結(jié) 果

        138 例患兒均順利完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。 手術(shù)時間(108.5 ±27.7)min,術(shù)中吻合時間(40.1 ±6.2)min,出血5 ~25 mL,術(shù)后平均住院時間5.9 d。 術(shù)后3 ~4 d 拔除腹腔引流管,4 ~8 周后于膀胱鏡下拔除雙J 管。 分別于術(shù)后1、3、6、12 個月門診隨訪,行尿常規(guī)、超聲及腎功能等檢查。 4 例術(shù)后發(fā)生泌尿系感染,根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果予抗炎治療后好轉(zhuǎn);1 例發(fā)生淋巴漏,經(jīng)延遲拔除腹腔引流管并予對癥支持治療后好轉(zhuǎn);2 例出現(xiàn)血尿,拔除雙J 管后癥狀消失。 其余病例B 超隨訪顯示腎實質(zhì)有不同程度增厚,腎盂分離不同程度減輕,未見腎積水加重病例。

        討 論

        UPJO 是小兒泌尿外科常見畸形之一,也是兒童腎積水的主要原因[10]。 LP 是許多醫(yī)院微創(chuàng)治療UPJO 的首選手術(shù)方法[11-12]。 LP 應(yīng)用于兒童安全有效,創(chuàng)傷小,失血量少,術(shù)后恢復(fù)快,美容效果更好。 但兒童腹腔空間小,不便于操作,尤其是復(fù)雜精細(xì)縫合需要花費大量時間,使得LP 成為一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[13-14]。 我們將分層次多點懸吊技術(shù)應(yīng)用于LP,更利于鏡下縫合操作,明顯減少了手術(shù)時間,尤其是術(shù)中吻合時間。

        臨床經(jīng)驗提示,良好的吻合口血供不僅可促進(jìn)吻合口愈合,也可以減少術(shù)后滲出,降低因結(jié)締組織嵌入、炎性瘢痕增生導(dǎo)致吻合口愈合延遲及狹窄的風(fēng)險[15-16]。 我們所采用的分層次多點懸吊技術(shù),可使術(shù)中顯露清晰、縫合整齊均勻,同時可避免術(shù)中吻合及放置雙J 管時過多鉗夾腎盂及輸尿管,更好保護(hù)了吻合口血供,有利于吻合口愈合及術(shù)后恢復(fù),出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相應(yīng)降低。

        實施分層次多點懸吊技術(shù)時各懸吊線的位置分別是:待吻合的腎盂上緣、待裁剪的腎盂上緣或狹窄段輸尿管近端、狹窄輸尿管的遠(yuǎn)端、腎盂前壁中點。 第1 根懸吊線主要是幫助腎盂裁剪,若操作熟練可不放置;第3 根懸吊線可根據(jù)腎盂輸尿管連接部張力大小來決定是否放置。 如果是重度腎積水,由于腎盂巨大、腎皮質(zhì)菲薄,可以分更多節(jié)段多點放置懸吊線,在待縫合的腎盂切緣放置懸吊線,拉緊縫合段的懸吊線,在有張力的情況下利于進(jìn)針,也可減少鉗夾損傷。 腎盂前壁中點的懸吊線不僅利于前壁的縫合,在放置雙J 管時拉緊此懸吊線,也能避免單獨使用一個器械鉗夾打開腎盂,可以縮短放置雙J 管的時間。 術(shù)中各懸吊線的使用與去除是根據(jù)手術(shù)過程分層次進(jìn)行的,且懸吊線的松緊可以在手術(shù)中隨時調(diào)節(jié),于暴露術(shù)野時拉緊,打結(jié)時放松,進(jìn)一步降低了縫合難度。

        事實上,LP 對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生而言,僅使用1 ~2 根懸吊線即可輕松完成,但對于初學(xué)者或者基層醫(yī)院醫(yī)生而言,由于缺乏腹腔鏡下操作的經(jīng)驗,術(shù)中吻合可能要花費大量時間。 利用分層次多點懸吊技術(shù)能夠使術(shù)野更清晰,同時,懸吊線拉緊時的張力可使吻合更輕松,能夠有效縮短吻合時間。

        綜上所述,分層次多點懸吊技術(shù)在LP 中的靈活運用可提供更好的視野暴露,明顯降低縫合難度,減少手術(shù)吻合時間及放置雙J 管的時間;同時也可減少由于吻合組織反復(fù)鉗夾而引起的術(shù)后水腫,并降低因此而造成的切口愈合延遲、尿液外滲及復(fù)發(fā)風(fēng)險,保證了手術(shù)效果,值得初學(xué)者及基層醫(yī)院醫(yī)生借鑒應(yīng)用。

        利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

        作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為余小芳、劉瑋,論文調(diào)查設(shè)計為曹增才、周婷婷,數(shù)據(jù)收集與分析為余小芳、張強業(yè),論文結(jié)果撰寫為余小芳、王東明,論文討論分析為王健、李愛武

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