余小芳 劉瑋 曹增才 周婷婷 王東明 張強業(yè) 王健 李愛武

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，濟(jì)南 250012

離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂成形術(shù)（laparoscopic pyeloplasty，LP）和機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP）的應(yīng)用越來越多［3］。 LP 可獲得與開放手術(shù)類似的成功率，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，被廣泛推廣［3-5］。 RALP 具有與LP 相同的優(yōu)勢，且有更好的操縱性及手術(shù)視野，符合人體工程學(xué)設(shè)計，利于精細(xì)操作，但由于設(shè)備費用高昂及器械體積較大，其應(yīng)用受到限制［6-7］。 兒童腔鏡手術(shù)體內(nèi)操作空間有限，鏡下縫合困難，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線較長。 因此進(jìn)一步探討LP 手術(shù)技巧，以降低腔鏡下縫合難度，縮短手術(shù)時間很有必要［8-9］。 分層次多點懸吊技術(shù)可改善LP 的術(shù)中操作，使視野更清晰，利于縫合，減少手術(shù)時間（尤其是術(shù)中吻合時間）。 現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2017 年3 月至2020 年12 月首次接受LP 治療的UPJO 患兒138 例作為研究對象，其中男114 例，女24 例；左側(cè)98 例，右側(cè)40例；平均年齡2.9 歲（1 個月至14 歲）。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前超聲、MRI 泌尿系水成像及利尿性腎動態(tài)顯像檢查提示單側(cè)腎積水； ②腎盂前后徑＞3.0 cm 且腎皮質(zhì)變薄； ③病歷資料完整，且獲得有效隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①雙側(cè)腎積水； ②二次手術(shù)和具有解剖學(xué)腎臟異常（如馬蹄腎）。 本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書

二、手術(shù)操作

患兒麻醉后，患側(cè)腰部墊高，取斜坡臥位。 消毒鋪巾，自臍部置入一個5 mm Trocar，建立氣腹，自鎖骨中線肋緣下及臍與髂前上棘中點各置入兩個5 mm Trocar，選擇合適入路，游離顯露患側(cè)腎盂及輸尿管。 將第1 根2-0 或3-0 Prolene 線穿透腹壁，在擬作為吻合口的腎盂上緣懸吊牽拉固定腎盂；第2根懸吊線懸吊于待裁剪的腎盂上緣或狹窄段輸尿管近端。 自腎盂最低點從兩根懸吊線中間切開腎盂，注意不要完全切斷，修剪部分?jǐn)U張腎盂，保留舌形瓣備用。 于狹窄段下方，將輸尿管外側(cè)緣縱行剖開1 ～2 cm 用于吻合，保留腎盂輸尿管連續(xù)性以利于懸吊顯露。 此時可依據(jù)輸尿管側(cè)張力程度，選擇性于剖開輸尿管的近端處放置第3 根懸吊線。 采用5-0 PDS 縫合線（預(yù)先剪至7 ～8 cm 以利于腹腔內(nèi)操作）自修剪后的腎盂最低點與裁剪的輸尿管尖端間斷吻合3 至4 針，注意線結(jié)打在吻合口外邊。 用另一根5-0 PDS 縫合線連續(xù)縫合后壁，縫至狹窄段遠(yuǎn)端后撤除第3 根懸吊線，放置于腎盂前壁中點處，作為第4 根懸吊線，牽拉前壁充分顯露腎盂腔，選擇合適位置，利用氣腹針穿透腹壁放置雙J 管（防止自Trocar 放置時氣腹消失，操作困難）。 連續(xù)縫合吻合口前壁及部分腎盂至吻合口前壁中點，撤去第4 根懸吊線，全部縫合完畢后剪去其他懸吊線及狹窄段（圖1）。

圖1 分層次多點懸吊技術(shù)應(yīng)用于右側(cè)LP 示意圖 注 A：各懸吊線位置示意圖； B：剖開輸尿管近端及腎盂上緣懸吊線； C：吻合后壁至狹窄輸尿管遠(yuǎn)端的懸吊線處； D：腎盂前壁中點處懸吊線Fig.1 Schematic diagram of hierarchical and multi-point suspension technique during LP （right side）

結(jié) 果

138 例患兒均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。 手術(shù)時間（108.5 ±27.7）min，術(shù)中吻合時間（40.1 ±6.2）min，出血5 ～25 mL，術(shù)后平均住院時間5.9 d。 術(shù)后3 ～4 d 拔除腹腔引流管，4 ～8 周后于膀胱鏡下拔除雙J 管。 分別于術(shù)后1、3、6、12 個月門診隨訪，行尿常規(guī)、超聲及腎功能等檢查。 4 例術(shù)后發(fā)生泌尿系感染，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果予抗炎治療后好轉(zhuǎn)；1 例發(fā)生淋巴漏，經(jīng)延遲拔除腹腔引流管并予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)；2 例出現(xiàn)血尿，拔除雙J 管后癥狀消失。 其余病例B 超隨訪顯示腎實質(zhì)有不同程度增厚，腎盂分離不同程度減輕，未見腎積水加重病例。

討 論

UPJO 是小兒泌尿外科常見畸形之一，也是兒童腎積水的主要原因［10］。 LP 是許多醫(yī)院微創(chuàng)治療UPJO 的首選手術(shù)方法［11-12］。 LP 應(yīng)用于兒童安全有效，創(chuàng)傷小，失血量少，術(shù)后恢復(fù)快，美容效果更好。 但兒童腹腔空間小，不便于操作，尤其是復(fù)雜精細(xì)縫合需要花費大量時間，使得LP 成為一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)［13-14］。 我們將分層次多點懸吊技術(shù)應(yīng)用于LP，更利于鏡下縫合操作，明顯減少了手術(shù)時間，尤其是術(shù)中吻合時間。

臨床經(jīng)驗提示，良好的吻合口血供不僅可促進(jìn)吻合口愈合，也可以減少術(shù)后滲出，降低因結(jié)締組織嵌入、炎性瘢痕增生導(dǎo)致吻合口愈合延遲及狹窄的風(fēng)險［15-16］。 我們所采用的分層次多點懸吊技術(shù)，可使術(shù)中顯露清晰、縫合整齊均勻，同時可避免術(shù)中吻合及放置雙J 管時過多鉗夾腎盂及輸尿管，更好保護(hù)了吻合口血供，有利于吻合口愈合及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相應(yīng)降低。

實施分層次多點懸吊技術(shù)時各懸吊線的位置分別是：待吻合的腎盂上緣、待裁剪的腎盂上緣或狹窄段輸尿管近端、狹窄輸尿管的遠(yuǎn)端、腎盂前壁中點。 第1 根懸吊線主要是幫助腎盂裁剪，若操作熟練可不放置；第3 根懸吊線可根據(jù)腎盂輸尿管連接部張力大小來決定是否放置。 如果是重度腎積水，由于腎盂巨大、腎皮質(zhì)菲薄，可以分更多節(jié)段多點放置懸吊線，在待縫合的腎盂切緣放置懸吊線，拉緊縫合段的懸吊線，在有張力的情況下利于進(jìn)針，也可減少鉗夾損傷。 腎盂前壁中點的懸吊線不僅利于前壁的縫合，在放置雙J 管時拉緊此懸吊線，也能避免單獨使用一個器械鉗夾打開腎盂，可以縮短放置雙J 管的時間。 術(shù)中各懸吊線的使用與去除是根據(jù)手術(shù)過程分層次進(jìn)行的，且懸吊線的松緊可以在手術(shù)中隨時調(diào)節(jié)，于暴露術(shù)野時拉緊，打結(jié)時放松，進(jìn)一步降低了縫合難度。

事實上，LP 對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生而言，僅使用1 ～2 根懸吊線即可輕松完成，但對于初學(xué)者或者基層醫(yī)院醫(yī)生而言，由于缺乏腹腔鏡下操作的經(jīng)驗，術(shù)中吻合可能要花費大量時間。 利用分層次多點懸吊技術(shù)能夠使術(shù)野更清晰，同時，懸吊線拉緊時的張力可使吻合更輕松，能夠有效縮短吻合時間。

綜上所述，分層次多點懸吊技術(shù)在LP 中的靈活運用可提供更好的視野暴露，明顯降低縫合難度，減少手術(shù)吻合時間及放置雙J 管的時間；同時也可減少由于吻合組織反復(fù)鉗夾而引起的術(shù)后水腫，并降低因此而造成的切口愈合延遲、尿液外滲及復(fù)發(fā)風(fēng)險，保證了手術(shù)效果，值得初學(xué)者及基層醫(yī)院醫(yī)生借鑒應(yīng)用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為余小芳、劉瑋，論文調(diào)查設(shè)計為曹增才、周婷婷，數(shù)據(jù)收集與分析為余小芳、張強業(yè)，論文結(jié)果撰寫為余小芳、王東明，論文討論分析為王健、李愛武