劉玉寧

腎臟纖維化是以細胞外基質過度積聚和成纖維細胞的增殖為病理特點，從而在腎臟出現有形可征、堅硬不移的病理性塊狀物。這一病理改變有似《難經·五十五難》所說的病發(fā)于五臟“上下有所終始，左右有所窮處”的積證，但需要借助病理才能診斷，故稱微型癥積。

近年來，我們深入探討了腎臟纖維化的中醫(yī)機制，提出“虛、瘀、痰、毒”四大病機學說。這四大病機實質上也是導致腎臟纖維化發(fā)生、發(fā)展的關鍵。其中“虛”是腎臟纖維化的始動因素，痰、瘀是構成腎臟纖維化的病理基礎，而毒是加重腎臟纖維化不可忽視的方面。

虛與腎臟纖維化

“虛”作為腎臟纖維化四大病機之首，對腎臟纖維化之癥積的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用。如《景岳全書·積聚》所說：“壯人無積，虛人則有之?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》強調：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！笨梢娬撌前Y積形成的關鍵，且以氣虛為主要內容。臨床發(fā)現，腎臟纖維化是由腎臟疾病久延不愈所致。病久則傷正，出現“久病必虛”之病理轉化。伴隨著正氣虧虛的加重，腎中癥積也日益為甚。其癥積一經形成，又可作為新的致病因素作用于人體，如阻滯腎絡，影響腎臟氣化主水的功能而出現多尿或水腫;阻塞腎關，使腎關開闔啟閉失常以至于溺濁不泄，精微失攝，則成為氮質血癥、蛋白尿和低蛋白血癥發(fā)生的重要原因。積阻腎絡，血不能歸經則可引起血尿;積耗腎精，精不化血，又成為腎性貧血的原因之一。從而出現因虛生積，因積致虛，虛積互因之病理上的惡性循環(huán)。

瘀與腎臟纖維化

“瘀”作為腎臟纖維化四大病機之一，是構成腎臟纖維化的病理基礎。唐容川《血證論·瘀血》中強調：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癩瘕?！睆堉韭敗夺t(yī)學要訣》中明確指出：“血之所積名積”。然而，瘀血只是癩積形成的基礎，必須經歷“結為癥瘕”之日積月累過程，方可釀成斯疾。所以《醫(yī)宗必讀》說：“蓋積之為義，日積月累，匪伊朝夕。”故瘀血內著，久不消散，息以成積，是癥積發(fā)生的關鍵。

瘀血的形成以虛為始發(fā)病因，在慢性腎臟病的病程中，不論是氣虛、血虛，還是陰虛、陽虛，均可導致瘀血的產生。如氣虛則血緩而滯，血虛則血少而澀，陰虛則血濃而黏，陽虛則血寒而凝，從而導致脈中之血凝而留止，出現病理上的瘀血征。

現代醫(yī)學對瘀血的內涵有較多的認同，如瘀血的形成和消散，與微循環(huán)功能、血液流變學改變，以及凝血、抗凝、纖溶等相關，都是腎臟病進行性發(fā)展導致腎臟纖維化的重要因素。

痰（濁）與腎臟纖維化

痰濁與瘀血一樣是構成腎臟纖維化的病理要素。方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》認為：“積者，痰之積也?！蓖蹩咸谩夺t(yī)學津梁·痞塊》闡釋痰能致積的機制：“痰能流注于脂膜……痰積不流，則脂膜為其所據……有形之塊見也。”痰濁的形成是由于臟腑虧虛，功能失常，氣血津液不歸正化，凝滯而成。如脾胃虛弱，津液失于輸布，從而化生痰濁;或腎元虧虛，氣不化津，以致水泛成痰。因此，陳修園《醫(yī)學金針·痰飲》說：“夫痰即水也，其本在腎。”脾腎虧虛是痰濁化生的病理基礎。

痰濁既成，滯而不化，又阻抑脈絡而產生瘀血。痰濁與瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互結，滯于腎絡之內或結于腎絡之外，引起絡道狹窄或閉塞，日久成積?？梢姺e之成因是由“痰挾血液凝結而成”（李中梓《證治匯補·腹脅門積聚》），痰瘀互結是癥積形成的病理基礎。

痰濁相當于現代醫(yī)學的脂質代謝紊亂、脂質過氧化損害等病變。近年來有關痰濁證微觀辨證指標的實驗研究，已直指血清脂類代謝異常是痰濁證的生化基礎;痰濁凝聚，注入血脈是高脂血癥的關鍵病機。清代張志聰《黃帝內經靈樞集注》說：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿?！笨梢娧羞^量之脂濁，實則是痰濁。

毒與腎臟纖維化

“毒”是導致和加重腎臟纖維化的重要因素之一。毒有內外之分，外毒是氣候異常變化作用于自然界某些物質所產生的。臨床上常見風熱毒邪客于咽喉，濕熱毒邪浸淫大腸或竄入溺竅，移毒于腎。內毒是由臟腑功能失常所產生的病理物質，如瘀毒、痰毒、溺毒等。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營血為瘀，煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而癩積益甚。

從現代醫(yī)學的角度來看，“毒”的概念包含了炎癥細胞浸潤，炎癥介質、細胞因子的產生，補體活化以及代謝物質的尿潴留，等，均可導致和加重腎臟纖維化。此外，尚有誤治藥毒傷腎，也是引起和加重腎臟纖維化不可忽視的因素。

筆者在腎臟纖維化之微型癩積的治療上，既重視中醫(yī)辨病論治，抓住微型癥積的基本病理變化，采用消癥破積的治療方法。同時又恪守“辨證求因，審因論治”的治療原則，以補虛、活血、化痰、解毒法以治積之成因。從而形成了攻治積之本體和消除積之成因的體因并治方案。

在治積之本體上，常用三棱、莪術、鱉甲等藥。取三棱、莪術辛以散結，鱉甲咸以軟堅，諸藥常相須而用?！堕_寶本草》稱三棱“主老癖癥瘕結塊”?！侗静萁浭琛氛f：“蓬莪術入足厥陰肝經氣分，能破氣中之血，入氣藥發(fā)諸香。主積聚諸氣，為最要之藥?！薄侗静菪戮帯焚潱骸镑M甲善能攻堅，又不損氣。”諸藥共奏軟堅散結之效。在積之成因治療上，由于虛是主因，且以氣虛為要，故筆者最喜用生黃芪，其用量常為30～150克，以益元氣，實衛(wèi)氣，使“氣旺方能磨積”。痰瘀是微型癥積形成的重要因素，臨床上要用大劑活血、破血藥物，如桃仁、紅花、川芎、雞血藤、水蛭等，尤其是要用蟲、藤類藥，取其善走絡道，驅逐絡道經隧間之瘀血，對于邪入腎絡，絡血不暢，以致腎絡瘀痹，日久成積尤為適宜。還要重用浙貝母、僵蠶、地龍等清熱化痰散結藥，以通絡除痹化積。

毒是微癥積形成和加重的重要因素，故要重視清熱解毒藥的運用，并根據毒邪的性質和部位精選藥物。如熱毒在肺，則選魚腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒;熱毒客咽，則用射干、重樓、木蝴蝶、馬勃利咽解毒;熱毒蘊結膀胱，則用黃檗、蒲公英、土茯苓清熱利濕解毒;熱毒入血，則用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒;濕毒浸淫，常用土茯苓、黃檗、苦參、半邊蓮除濕解毒;痰毒留滯，常用制南星、白附子、浙貝、白毛夏枯草化痰解毒;瘀毒盤結，常用赤芍、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。

綜上所述，腎臟纖維化的中醫(yī)基本病理為微型癥積，其形成機制與“虛、瘀、痰、毒”四者密切相關。治療上重在消積化癥以治其本體，補虛、活血、化痰、解毒以消其成因，從而形成了體因并治的治療學方法。該法既體現出中醫(yī)以腎臟纖維化之微觀病理變化為要素的局部辨證治療，又有以宏觀辨證為依據的整體調節(jié)，達到了局部與整體、辨病與辨證治療的結合。