劉玉寧

腎臟纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚和成纖維細(xì)胞的增殖為病理特點(diǎn)，從而在腎臟出現(xiàn)有形可征、堅(jiān)硬不移的病理性塊狀物。這一病理改變有似《難經(jīng)·五十五難》所說(shuō)的病發(fā)于五臟“上下有所終始，左右有所窮處”的積證，但需要借助病理才能診斷，故稱微型癥積。

近年來(lái)，我們深入探討了腎臟纖維化的中醫(yī)機(jī)制，提出“虛、瘀、痰、毒”四大病機(jī)學(xué)說(shuō)。這四大病機(jī)實(shí)質(zhì)上也是導(dǎo)致腎臟纖維化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。其中“虛”是腎臟纖維化的始動(dòng)因素，痰、瘀是構(gòu)成腎臟纖維化的病理基礎(chǔ)，而毒是加重腎臟纖維化不可忽視的方面。

虛與腎臟纖維化

“虛”作為腎臟纖維化四大病機(jī)之首，對(duì)腎臟纖維化之癥積的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用。如《景岳全書·積聚》所說(shuō)：“壯人無(wú)積，虛人則有之?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》強(qiáng)調(diào)：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！笨梢娬撌前Y積形成的關(guān)鍵，且以氣虛為主要內(nèi)容。臨床發(fā)現(xiàn)，腎臟纖維化是由腎臟疾病久延不愈所致。病久則傷正，出現(xiàn)“久病必虛”之病理轉(zhuǎn)化。伴隨著正氣虧虛的加重，腎中癥積也日益為甚。其癥積一經(jīng)形成，又可作為新的致病因素作用于人體，如阻滯腎絡(luò)，影響腎臟氣化主水的功能而出現(xiàn)多尿或水腫;阻塞腎關(guān)，使腎關(guān)開闔啟閉失常以至于溺濁不泄，精微失攝，則成為氮質(zhì)血癥、蛋白尿和低蛋白血癥發(fā)生的重要原因。積阻腎絡(luò)，血不能歸經(jīng)則可引起血尿;積耗腎精，精不化血，又成為腎性貧血的原因之一。從而出現(xiàn)因虛生積，因積致虛，虛積互因之病理上的惡性循環(huán)。

瘀與腎臟纖維化

“瘀”作為腎臟纖維化四大病機(jī)之一，是構(gòu)成腎臟纖維化的病理基礎(chǔ)。唐容川《血證論·瘀血》中強(qiáng)調(diào)：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癩瘕?！睆堉韭敗夺t(yī)學(xué)要訣》中明確指出：“血之所積名積”。然而，瘀血只是癩積形成的基礎(chǔ)，必須經(jīng)歷“結(jié)為癥瘕”之日積月累過(guò)程，方可釀成斯疾。所以《醫(yī)宗必讀》說(shuō)：“蓋積之為義，日積月累，匪伊朝夕?！惫署鲅獌?nèi)著，久不消散，息以成積，是癥積發(fā)生的關(guān)鍵。

瘀血的形成以虛為始發(fā)病因，在慢性腎臟病的病程中，不論是氣虛、血虛，還是陰虛、陽(yáng)虛，均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。如氣虛則血緩而滯，血虛則血少而澀，陰虛則血濃而黏，陽(yáng)虛則血寒而凝，從而導(dǎo)致脈中之血凝而留止，出現(xiàn)病理上的瘀血征。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)瘀血的內(nèi)涵有較多的認(rèn)同，如瘀血的形成和消散，與微循環(huán)功能、血液流變學(xué)改變，以及凝血、抗凝、纖溶等相關(guān)，都是腎臟病進(jìn)行性發(fā)展導(dǎo)致腎臟纖維化的重要因素。

痰（濁）與腎臟纖維化

痰濁與瘀血一樣是構(gòu)成腎臟纖維化的病理要素。方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》認(rèn)為：“積者，痰之積也。”王肯堂《醫(yī)學(xué)津梁·痞塊》闡釋痰能致積的機(jī)制：“痰能流注于脂膜……痰積不流，則脂膜為其所據(jù)……有形之塊見也?！碧禎岬男纬墒怯捎谂K腑虧虛，功能失常，氣血津液不歸正化，凝滯而成。如脾胃虛弱，津液失于輸布，從而化生痰濁;或腎元虧虛，氣不化津，以致水泛成痰。因此，陳修園《醫(yī)學(xué)金針·痰飲》說(shuō)：“夫痰即水也，其本在腎?！逼⒛I虧虛是痰濁化生的病理基礎(chǔ)。

痰濁既成，滯而不化，又阻抑脈絡(luò)而產(chǎn)生瘀血。痰濁與瘀血最易相互攀援，以致痰瘀互結(jié)，滯于腎絡(luò)之內(nèi)或結(jié)于腎絡(luò)之外，引起絡(luò)道狹窄或閉塞，日久成積。可見積之成因是由“痰挾血液凝結(jié)而成”（李中梓《證治匯補(bǔ)·腹脅門積聚》），痰瘀互結(jié)是癥積形成的病理基礎(chǔ)。

痰濁相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂質(zhì)代謝紊亂、脂質(zhì)過(guò)氧化損害等病變。近年來(lái)有關(guān)痰濁證微觀辨證指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究，已直指血清脂類代謝異常是痰濁證的生化基礎(chǔ);痰濁凝聚，注入血脈是高脂血癥的關(guān)鍵病機(jī)。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》說(shuō)：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿。”可見血中過(guò)量之脂濁，實(shí)則是痰濁。

毒與腎臟纖維化

“毒”是導(dǎo)致和加重腎臟纖維化的重要因素之一。毒有內(nèi)外之分，外毒是氣候異常變化作用于自然界某些物質(zhì)所產(chǎn)生的。臨床上常見風(fēng)熱毒邪客于咽喉，濕熱毒邪浸淫大腸或竄入溺竅，移毒于腎。內(nèi)毒是由臟腑功能失常所產(chǎn)生的病理物質(zhì)，如瘀毒、痰毒、溺毒等。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營(yíng)血為瘀，煎熬津液成痰，從而使痰瘀加重而癩積益甚。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，“毒”的概念包含了炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生，補(bǔ)體活化以及代謝物質(zhì)的尿潴留，等，均可導(dǎo)致和加重腎臟纖維化。此外，尚有誤治藥毒傷腎，也是引起和加重腎臟纖維化不可忽視的因素。

筆者在腎臟纖維化之微型癩積的治療上，既重視中醫(yī)辨病論治，抓住微型癥積的基本病理變化，采用消癥破積的治療方法。同時(shí)又恪守“辨證求因，審因論治”的治療原則，以補(bǔ)虛、活血、化痰、解毒法以治積之成因。從而形成了攻治積之本體和消除積之成因的體因并治方案。

在治積之本體上，常用三棱、莪術(shù)、鱉甲等藥。取三棱、莪術(shù)辛以散結(jié)，鱉甲咸以軟堅(jiān)，諸藥常相須而用?！堕_寶本草》稱三棱“主老癖癥瘕結(jié)塊”?！侗静萁?jīng)疏》說(shuō)：“蓬莪術(shù)入足厥陰肝經(jīng)氣分，能破氣中之血，入氣藥發(fā)諸香。主積聚諸氣，為最要之藥?！薄侗静菪戮帯焚潱骸镑M甲善能攻堅(jiān)，又不損氣。”諸藥共奏軟堅(jiān)散結(jié)之效。在積之成因治療上，由于虛是主因，且以氣虛為要，故筆者最喜用生黃芪，其用量常為30～150克，以益元?dú)猓瑢?shí)衛(wèi)氣，使“氣旺方能磨積”。痰瘀是微型癥積形成的重要因素，臨床上要用大劑活血、破血藥物，如桃仁、紅花、川芎、雞血藤、水蛭等，尤其是要用蟲、藤類藥，取其善走絡(luò)道，驅(qū)逐絡(luò)道經(jīng)隧間之瘀血，對(duì)于邪入腎絡(luò)，絡(luò)血不暢，以致腎絡(luò)瘀痹，日久成積尤為適宜。還要重用浙貝母、僵蠶、地龍等清熱化痰散結(jié)藥，以通絡(luò)除痹化積。

毒是微癥積形成和加重的重要因素，故要重視清熱解毒藥的運(yùn)用，并根據(jù)毒邪的性質(zhì)和部位精選藥物。如熱毒在肺，則選魚腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒;熱毒客咽，則用射干、重樓、木蝴蝶、馬勃利咽解毒;熱毒蘊(yùn)結(jié)膀胱，則用黃檗、蒲公英、土茯苓清熱利濕解毒;熱毒入血，則用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒;濕毒浸淫，常用土茯苓、黃檗、苦參、半邊蓮除濕解毒;痰毒留滯，常用制南星、白附子、浙貝、白毛夏枯草化痰解毒;瘀毒盤結(jié)，常用赤芍、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。

綜上所述，腎臟纖維化的中醫(yī)基本病理為微型癥積，其形成機(jī)制與“虛、瘀、痰、毒”四者密切相關(guān)。治療上重在消積化癥以治其本體，補(bǔ)虛、活血、化痰、解毒以消其成因，從而形成了體因并治的治療學(xué)方法。該法既體現(xiàn)出中醫(yī)以腎臟纖維化之微觀病理變化為要素的局部辨證治療，又有以宏觀辨證為依據(jù)的整體調(diào)節(jié)，達(dá)到了局部與整體、辨病與辨證治療的結(jié)合。